中医内科学(七版)-第37章

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　　　2．阳黄与阴黄　　　　
　　　临证应根据黄疽的色泽，并结合症状，病史予以鉴别。阳黄黄色鲜明，发病急，病程短，常伴身热，口干苦，舌苔黄腻，脉象弦数。急黄为阳黄之重症，病情急骤，疽色如金，兼见神昏、发斑、出血等危象。阴黄黄色晦暗，病程长，病势缓，常伴纳少，乏力、舌淡、脉沉迟或细缓。
相关检查
　　　　血清总胆红素能准确地反映黄疸的程度，结合胆红素，非结合胆红素定量对鉴别黄疸类型有重要意义。总胆红素、非结合胆红素增高见于溶血性黄疸，总胆红素，结合胆红素增高见于阻塞性黄疸，而三者均增高见于肝细胞性黄疽。尿胆红素及尿胆原检查亦有助鉴别。此外，肝功能、肝炎病毒指标，B超，CT，M刚、胃肠钡餐检查、消化道纤维内镜、逆行胰胆管造影、肝穿刺活检均有利于确定黄疸的原因。
＇辨证论治＇
一、辨证要点
　　　　黄疸的辨证，应以阴阳为纲，阳黄以湿热疫毒为主，其中有热重于湿，湿重于热，胆腑郁热与疫毒炽盛的不同；阴黄以脾虚寒湿为主，注意有无血瘀。临证应根据黄疸的色泽，结合病史、症状，区别阳黄与阴黄。
　　　二、治疗要点
　　　　黄疸的治疗大法，主要为化湿邪，利小便。化湿可以退黄，如属湿热，当清热化湿，必要时还应通利腑气，以使湿热下泄；如属寒湿，应予健脾温化。利小便，主要是通过淡渗利湿，达到退黄的目的。正如《金匮要略》所说：“诸病黄家，但利其小便。，，至于急黄热毒炽盛，邪人心营者，又当以清热解毒，凉营开窍为主；阴黄脾虚湿滞者，治以健脾养血，利湿退黄。
三、分证治疗
阳黄
　　1．热重于湿证
　身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，或见心中懊侬，腹部胀闷，口子而苦，恶心呕吐便短少黄赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉象弦数。
　　　证机概要：湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛溢。
　　　治法：清热通腑，利湿退黄。
　　　　代表方：茵陈蒿汤加减。本方有清热通腑，利湿退黄的作用，是治疗湿热黄疸的主方。
　　　常用药：茵陈蒿为清热利湿退黄之要药；栀子、大黄、黄柏，连翘、垂盆草、蒲公英。清热泻下；茯苓、滑石，车前草利湿清热，使邪从小便而去。
　　　如胁痛较甚，可加柴胡，郁金，川栋子、延胡索等疏肝理气止痛；如热毒内盛，心烦懊侬，可加黄连、龙胆草，以增强清热解毒作用；如恶心呕吐，可加橘皮、竹茹、半夏等和胃
身目俱黄，黄色不及前者鲜明，头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大



。
便溏垢，舌苔厚腻微黄，脉象濡数或濡缓。
　　　证机概要：湿遏热伏，困阻中焦，胆汁不循常道。
　　　治法：利湿化浊运脾，佐以清热。
　　　代表方：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。二方比较，前者作用在于利湿退黄，使湿从小便中去；后者作用在于利湿化浊，清热解毒，是湿热并冶的方剂。
　　　　常用药：藿香，白蔻仁、陈皮芳香化浊，行气悦脾；茵陈蒿、车前子、茯苓、苡仁、黄芩、连翘利湿清热退黄。
　　　如湿阻气机，胸腹痞胀，呕恶纳差等症较著，可加入苍术、厚朴、半夏，以健脾燥湿，行气和胃。
　　　本证湿重于热，湿为阴邪，黏腻难解，治法当以利湿化浊运脾为主，佐以清热，不可过用苦寒，以免脾阳受损。如治疗失当，迁延日久，则易转为阴黄。如邪郁肌表，寒热头痛，宜先用麻黄连翘赤小豆汤疏表清热，利湿退黄，常用药如麻黄、藿香疏表化湿，连翘，赤小
豆，生梓白皮清热利湿解毒，甘草和中。
　3．胆腑郁热证
　身目发黄，黄色鲜明，上腹，右胁胀闷疼痛，牵引肩背咽千，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘，苔黄舌红，脉弦滑数。
　　　证机概要：湿热砂石郁滞，脾胃不和，肝胆失疏。
　　　治法：疏肝泄热，利胆退黄。
身热不退，或寒热往来，口苦
代表方：大柴胡汤加减。本方有疏肝利胆，通腑泄热的作用，适用于肝胆失和，胃腑结
常用药：柴胡、黄芩、半夏和解少阳，和胃降逆；大黄、枳实通腑泄热；郁金、佛手、
茵陈、山栀疏肝利胆退黄；白芍，甘草缓急止痛。
　　　若砂石阻滞，可加金钱草，海金沙、玄明粉利胆化石陈皮和胃降逆。
　　　4．疫毒炽盛证（急黄）
恶心呕逆明显，加厚朴、竹茹，
　　　　发病急骤，黄疽迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。
　　　证机概要：湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷心肝。
神昏谵语
　　　　治法：清热解毒，凉血开窍。
　　　代表方：《千金》犀角散加味。本方功能清热退黄，凉营解毒，适用于湿热疫毒所致的急黄。
　　　常用药：犀角（用水牛角代）、黄连，栀子、大黄、板蓝根、生地、玄参，丹皮清热凉
血解毒；茵陈、土茯苓利湿清热退黄。
　　　如神昏谵语，加服安宫牛黄丸以凉开透窍；如动风抽搐者，加用钩藤、石决明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以熄风止痉；如衄血，便血、肌昧瘀斑重者，可加黑地榆、侧柏叶、紫草、茜根炭等凉血止血；如腹大有水，小便短少不利，可加马鞭草、木通、白茅根、车前革，并另吞琥珀，蟋蟀，沉香粉，以通利小便。
。
（二）阴黄
1．寒湿阻遏证身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏，舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。证机概要：中阳不振，寒湿滞留，治法：温中化湿，健脾和胃。
脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不
肝胆失于疏泄。
代表方：茵陈术附汤加减。本方温化寒湿，用于寒湿阻滞之阴黄。常用药：附子、白术、干姜，温中健脾化湿；茵陈、茯苓、泽泻、猪苓，利湿退黄。若脘腹胀满，胸闷、呕恶显著，可加苍术、厚朴、半夏、陈皮，以健脾燥湿，行气和
胃；若胁腹疼痛作胀，肝脾同病者，当酌加柴胡、香附以疏肝理气；若湿浊不清，气滞血结，胁下症结疼痛，腹部胀满，肤色苍黄或黧黑，可加服硝石矾石散，以化浊祛瘀软坚。
　　2．脾虚湿滞证
　面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽，肢软乏力，细。
　　　证机概要：黄疸日久，脾虚血亏，湿滞残留。
　　　治法：健脾养血，利湿退黄。
L、悸气短，大便溏薄，舌质淡苔薄，脉濡
代表方：黄芪建中汤加减。本方可温中补虚，调养气血，适用于气血亏虚，脾胃虚寒之
常用药：黄芪、桂枝、生姜、白术益气温中；当归，白芍、甘草、大枣补养气血；茵
陈，茯苓利湿退黄。
　　　如气虚乏力明显者，应重用黄芪，并加党参，以增强补气作用；畏寒，肢冷，宜加附子温阳祛寒；心悸不宁，脉细而弱者，加熟地、首乌、酸枣仁等补血养心。
舌淡者
　　　　（三）黄疽消退后的调治　　　　．
　　　黄疸消退，有时并不代表病已痊愈。如湿邪不清，肝脾气血未复，可导致病情迁延不愈，或黄疸反复发生，甚至转成症积、鼓胀。因此，黄疸消退后，仍须根据病情继续调治。
1．湿热留恋证脘痞腹胀，胁肋隐痛证机概要：湿热留恋治法：清热利湿。
饮食减少，口中干苫，小便黄赤，苔腻，脉濡数。余邪未清。
代表方：茵陈四苓散加减。常用药：茵陈，黄芩、黄柏清热化湿；茯苓，泽泻，车前草淡渗分利；苍术，苏梗，
皮化湿行气宽中。
　2．肝脾不调证
　脘腹痞闷，肢倦乏力，
　证机概要：肝脾不调，
胁肋隐痛不适，饮食欠香，大便不调，舌苔薄白，脉来细弦。疏运失职。
　　治法：调和肝脾，理气助运。
　代表方：柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。前方偏重于疏肝理气，用于肝脾气滞者；后方偏重于调养肝脾，用于肝血不足，脾气亏虚者。
　　　常用药：当归、白芍、柴胡、枳壳、香附、郁金养血疏肝；党参，白术、茯苓、山药益气健脾；陈皮、山楂、麦芽理气助运。
　3．气滞血瘀证
　胁下结块，隐痛、刺痛不适，胸胁胀闷，面颈部见有赤丝红纹，舌有紫斑或紫点，脉
证机概要：气滞血瘀，积块留着。治法：疏肝理气，活血化瘀。代表方：逍遥散合鳖甲煎丸。常用药：柴胡、枳壳，香附疏肝理气；
鳖甲煎丸，以软坚消积。
＇预防调护＇
当归、赤芍、丹参、桃仁，莪术活血化瘀。并服
　　　　黄疸与多种疾病有关，本病要针对不同病因予以预防。在饮食方面，要讲究卫生，避免不洁食物，注意饮食节制，勿过嗜辛热甘肥食物，应戒酒类饮料。对有传染性的病人，从发病之日起至少隔离30—45天，并注意餐具消毒，防止传染他人。注射用具及手术器械宜严格消毒，避免血液制品的污染，防止血液途径传染。注意起居有常，不妄作劳，顺应四时变化，以免正气损伤，体质虚弱，邪气乘袭。有传染性的黄疽病流行期间，可进行预防服药，可用茵陈蒿30克，生甘草6克，或决明子15克，贯众15克，生甘草10克，或茵陈蒿30克，风尾草15克，水煎，连服3—7日。
　　　关于本病的调护，在发病初期，应卧床休息，急黄患者须绝对卧床，恢复期和转为慢性久病患者，可适当参加体育活动，如散步、太极拳、静养功之类。保持心情愉快舒畅，肝气条达，有助于病情康复。进食富于营养而易消化的饮食，以补脾益肝；禁食辛热、油腻，酒辣之品，防止助湿生热，碍脾运化。密切观察脉证变化，若出现黄疽加深，或出现斑疹吐衄，神昏痉厥，应考虑热毒耗阴动血，邪犯心肝，属病情恶化之兆；如出现脉象微弱欲绝，或散乱无根，神志恍惚，烦躁不安，为正气欲脱之征象，均须及时救治。
　　＇结　　语＇
　黄疽是以目黄，身黄、小便黄为主要症状的病证，目睛黄染为本病重要特征，病因有外感湿热疫毒和内伤饮食劳倦或它病续发。病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞，瘀血六种，以但以湿邪为主。湿邪困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄不利，胆汁泛溢，是黄疸形成的主要病机。
　　　黄疽的辨证应以阴阳为纲，治疗大法为化湿邪、利／j、便。阳黄当清化，热重于湿证子清热通腑，利湿退黄；湿重于热证予利湿化浊运脾，佐以清热；胆腑郁热证予疏肝泄热，利胆退黄；疫毒炽盛证即急黄，是阳黄中的危急重症，治疗当以清热解毒，凉营开窍为主，阴黄应温化寒湿，如脾虚湿滞，宜健脾利湿。黄疸消退后仍应调治，以免湿邪不清，肝脾未复导致黄疽复发，甚或转成症积、鼓胀。
＇临证备要＇
　　　　1．黄疽可出现于多种疾病之中，临旺时，除根据黄疸的色泽、病史，症状，辨别其属阴属阳外，尚应进行有关理化检查，区分肝细胞性．阻塞性或溶血性黄疸等不同性质，明确病毒性肝炎，胆囊炎、胆结石，消化道肿瘤或蚕豆黄等疾病诊断，以便采取相应的治疗措施。
　　　2．必须注意病程的阶段性与病证的动态变化。在黄疸的治疗过程中，应区别病证偏表与偏里、湿重与热重，阳证与阴证。阳黄有短，明，热的特征，即病程短，黄色鲜明，有烦热、口干、舌红、苔黄等热象；阴黄有长、暗，寒、虚的特征，即病程较长，黄色晦暗，常有纳少，乏力、便溏，心悸、气短等虚象和肢冷、畏寒，苔白，舌淡等寒象。应及时掌握阴黄与阳黄之间的转化，以作相应的处理。切不可不顾病情变化，墨守成法，贻误病情。
　　　3．关于大黄的应用：治疗阳黄证时，常选用茵陈蒿汤，栀子大黄汤及大黄硝石汤等方剂，此类方中均有大黄，吴又可谓“退黄以大黄为专功”。实践证明，茵陈与大黄协同使用，退黄效果更好。如大便干结者，加玄明粉．枳实；若大便溏，可用制大黄，一般连续服用后，大便非但不稀，反而会正常。根据临床体会，大黄除有清热解毒，通下退黄作用外，且有止血、消瘀，化症之功，不仅在急性黄疸型肝炎时可用大黄，即使慢性肝炎或肝硬化出现黄疸，亦可配伍使用大黄。
　　　4．关于淤胆型肝炎的诊断治疗：淤胆型肝炎主要是以肝内胆汁淤积为特征的肝脏疾患，较常见的有病毒性、药物性、酒精中毒性、妊娠性、复发性等淤胆型肝炎，共同特征为黄疸持续时间较长，常有皮肤瘙痒，大便色白，血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，碱性磷酸酶、丁—转肽酶，胆固醇明显增高。其病机特点为痰湿瘀结，肝胆络脉阻滞。本病可出现于阳黄或阴黄之中，初期多属阳黄，系湿热与痰瘀蕴结，胆汁泛溢；后期多属阴黄，为寒湿痰瘀胶结，正气渐损。
　　　治疗方面，在参照黄疽病辨证施治的基础上，常加入活血行瘀、化痰散结、利胆通络之品。活血行瘀药物如赤芍、桃仁，莪术、丹参、虎杖、当归等；化痰散结药物如法半夏、橘红、莱菔子，胆南星、硝石矾石散、苍术等；利胆通络药物如炮山甲，广郁金，金钱草、路路通，炙鸡金，芒硝、山楂等。此外，黄疽日久不退，只要热象不显著，即可酌加桂枝（或肉桂）、干姜，附子等温通之品，有助于化痰湿，通胆络，退黄疸。正虚者宜加入补气健脾、养肝益肾药物，以扶正达邪。药后5天，体温渐降，尿量增多盆草加至30g，续观。连服上方70剂纳稍差。复查肝功能示：ALT　10U12．5／Jm01／L，Pt正常。
半月后体温完全正常，黄疸显减，腹水消退。原方垂体温未再复升，黄疸消退，肝脾回缩，腹胀消除，食A5T　21U，　　ALP　170U，　　GCT　60U，　　A／G为　　1．76，　　TbU
（周仲瑛．冈仲瑛临床经验辑要？重型肝炎热毒瘀结证的研究．中国医药科技出版社
＇文献摘要＇
《素问？六元正纪大论》：“溽暑湿热相搏，……民病黄瘅。，，
《伤寒论？辨阳明病脉证并治》：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗
出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。，，
《金匮要略？黄疸病脉证并治》：　　“黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肝热，热在当下之。”《诸病源候沦？急黄候》：　　“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气命在顷刻，故云急黄也。”《景岳全书？黄疸》：“阳黄证多以脾湿不流，郁热所致，。
附　　萎黄
萎黄一证，与黄疸有所不同，其主要症状为：两目不黄，周身肌肤呈淡黄色，干萎无光小便通畅而色清，倦怠乏力，眩晕耳鸣，心悸少寐，大便溏薄，舌淡苔薄，脉象濡细。本病是由于虫积食滞导致脾土虚弱，水谷不能化精微而生气血，气血衰少，肌肤失养，
以致肌肤萎黄，无光泽。此外，失血过多，或大病之后，血亏气耗，肌肤失养而发本病，临床亦属常见。
　　　在治疗上主要是调理脾胃，益气补血，方可选用黄芪建中汤或人参养营汤之类。常用药加炙黄芪，党参，白术、炙甘草补气健脾；当归、白芍，熟地，阿胶滋养阴血；桂枝，砂仁
温中和胃。虱、贯众；
　　　。

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第三节　　积聚
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　　　　积聚是腹内结块，或痛或胀的病证。分别言之，积属有形，结块固定不移，痛有定严，病在血分，是为脏病；聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。因积与聚姜系密切．故两者往往一并论述。”’《内经》首先提出积聚的病名，并对其形成