中医内科学(七版)-第4章
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2．久咳痰嗽方 莱菔子、炒苦杏仁各等分，蒸饼丸如麻子大，每服三、五丸，时时咽津。适用于痰壅气逆之咳嗽。
3．百部煎 百部、生地黄、生姜、百合、麦冬各10…15g。适用于阴虚久咳之证。
4．珍珠层粉60g，青黛少许，麻油调服，分8次服，1日2次，用于咳嗽气急。
5．金沸草散 前胡、荆芥、姜半夏、赤芍、细辛、炙甘草、旋覆花、各6g，加姜枣水煎服。用治外感风寒之咳嗽痰多气急。
6．黄芩、栝楼壳、鱼腥草各10g。水煎服，一日三次。适用于痰热咳嗽。
7．枇杷叶煎 枇杷叶（包）、紫苏各9g，苦杏仁12g，大蒜头3g。先将苦杏仁、大蒜头共捣烂；再将枇杷叶、紫苏煎汁150ml左右，过滤后冲于苦杏仁、大蒜泥中浸液。每日1剂，分2次服。适用于外感咳嗽。
二、针灸
主穴：肺俞、合谷。配穴：痰多配丰隆；咽痒而咳刺天突；胸膺憋闷刺内关、檀中；久咳体弱者，温灸肺俞、肾俞、脾俞。外感咳嗽宜浅刺，用泻法；内伤咳嗽用平补平泻，并可配合针灸。
三、贴敷
附片、肉桂、干姜各20g；山奈10g；共研末，装瓶，先用拇指在双侧肺俞穴用力按摩半分钟左右，使局部潮红，再将药粉一小撮放在穴位上，再用3cm *3cm医用胶布固定，隔日换药1次。若为久咳者，先用生姜及葱白捣汁擦拭肺俞穴及脊柱两侧。对急慢性咳嗽均有效，尤适用于小儿咳嗽。
预后转归
外感咳嗽——暴病—实—其病在肺—易于表散清肃—治疗较易，预后较好。但若发热不退，形衰神疲者—多预后不好
内伤咳嗽——病久多虚—常迁延不愈—一般肺病轻而肾病重，脾居其中。若能及早治疗—多能痊愈；若失治误治，病久及肾，发为肺胀—治疗困难，预后差
预防调摄
1．提高肌体卫外功能，增强皮毛腠理适应气候变化的能力；积极预防上呼吸道感染，防止病原体的进一步蔓延。体虚易感冒者—常服玉屏风散。
2．改善环境卫生，消除烟尘和有害气体的危害，加强劳动保护。吸烟者戒烟。锻炼身体，增强体质，提高抗病能力。
3．注意起居有节，劳逸结合，保持室内空气清新。
4．忌食辛辣、香燥、肥甘厚味及寒凉之品。保持心情舒畅，避免性情急噪、郁怒化火伤肺。发病后注意休息，清淡饮食。多饮水，以利排痰。
5．内伤咳嗽，缓解期作长疗程的持续治疗，重点补益脾肾，取“缓则治其本”之义，补虚固本，以图根治。
名老中医经验
一、慢性支气管炎
胡建华：程门雪认为：“慢性支气管炎在临床上纯寒宜温的有，温而兼清的亦有，纯热宜清的就很少”。故①病初发，咳喘并见者—小青龙汤，并与射干麻黄汤相配，以射干利咽喉，消痰涎，紫菀、冬花温肺化痰，加鹅管石温肾纳气。他将干姜、五味子同捣，，温肺化饮，可起帮助排痰作用。且对五味子、细辛、干姜的用量很小，每味1—1。5g，认为“上焦如羽，非轻不举，如用重剂，反而偾事”。②老人体虚，喘甚而咳轻，汗多—生脉散煎汤，化服《局方》牛黄丸1粒。③阳虚咳喘痰鸣—借阳和汤方义，用熟地、麻黄、鹿角霜、白芥子，加紫菀、冬花、苏子、杏仁。④咳喘痰多，舌苔光而痰有咸味—金水六君煎。
岳美中：顽固性慢性支气管炎，经年不愈——固本丸：黄芪、党参、白术、防风、茯苓、甘草、陈皮、半夏、补故脂、紫河车等，方取六君子汤、玉屏风散加补肾药组成。
朱良春 余历年来对慢性久咳，除先针对病情，或燥湿化痰，或补益肺脾，或清润肺金之剂后，概予久咳丸治之，多收佳效。由五味子50g，婴粟壳600g，枯矾30g，杏仁72g组成，研极细末，炼蜜为丸，如绿豆大，每服10—15粒，1日2次，白糖开水送服。如有外感发热者，暂勿服。
陈泽林 在急性发作时，先父陈耀堂有一通用方：霜桑叶、前胡、牛蒡子各9g，生甘草、桔梗、玉蝴蝶各6g，凤凰衣5g，鱼腥草、野荞麦根各30g，佛耳草15g。发热—加黄芩、天竺黄；咯痰不爽—加枳实、淡竹茹；痰液清稀—加冬瓜子、白芥子；兼气喘—加炙麻黄、地龙；痰黄—加栝楼皮、大贝母。缓解期治本可用香砂六君子丸合金柜肾气丸常服，也采用冬病夏治法：生熟地各15g，山药12g，山萸肉5g，巴戟天6g，仙灵脾、白术、党参、灵芝各9g。以上各药10倍量共研细末，再用鱼腥草30g，佛耳草15g，野荞麦根30g，煎汤代水泛丸。每服6g，日2—3次，服用3个月，于每年七八月间服用。
第三节 哮病
定义
宿痰伏肺→诱因、感邪→引触→痰阻气道，肺失肃降，痰气搏击，气道挛急→发作性痰鸣气喘疾病。以喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能平卧为临床特征
流行与发病
哮病是中医内科常见病之一，在我国北方更为多见，发病率约占人口的2％左右。中医对本病积累了丰富的经验，方法多样，疗效显著，不仅可以缓解发作时的症状，且通过扶正治疗，达到祛除宿根，控制复发的目的。
释义
哮——呼吸时喉间发出的喘鸣音。因哮必兼喘，故又称哮喘
以特征 呷嗽——咳嗽气急，呀呷有声（《证治准绳》）
为 名 哮吼——“夫哮吼以声音名，喉中如水鸡声是也”（《寿世保元喘门》）
齁鼻合——均指气喘时鼻息气粗声高而言，为古病名，指哮喘发作时痰
鸣，喉间如拽锯声
以病因 寒哮、冷哮、热哮、风痰哮、食哮、鱼腥哮
为 名 酒哮、水哮、盐哮、糖哮、年久哮
以病理性质命名——实哮、久哮 朱丹溪创“哮喘”病名
历史沿革
1．《内经》虽无哮病，但有“喘鸣”、“齁鼻合”之类的记载。
2．《金贵要略》称之为“上气”：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”
并从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”证。仲景所创许多方剂为后世治疗哮病所常用：桂枝 加后朴杏子汤、麻杏石甘汤、射干麻黄汤、葶苈大枣泻肺汤
3．元？朱丹溪创“哮喘”病名，阐明病机：哮专主于痰”。
4．《医学正传》将哮与喘作了明确区分：“喘以气息言，哮以声响言”。后世医家鉴于“哮必肩喘”，故一般统称为“哮喘”，而简名“哮证”、“哮病”。
5张景岳认为哮有“夙根”，遇寒即发，或遇劳即发，并增补了哮病的治疗措施
6．清？何梦瑶《医碥？喘哮》指出哮病与外感、饮食有关：“哮者，得之食味酸咸太过，渗透气管，痰入结聚，一遇风寒，气郁痰壅即发。”陈念祖《时方妙用》进一步指出外感、饮食、情志、劳倦均可导致哮病的发作。
7．李用粹？《证治汇补？哮病》强调病机以痰为主：“哮即痰壅即发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声发为哮病”。
范围
中医——是指发作性的痰鸣气喘疾病，属于痰饮证的“伏饮”证。
西医——支气管哮喘、喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺原性心脏病、嗜酸粒细胞增多症、心源性哮喘； 其他肺部过敏性疾病
病因病机
病因
1．外邪侵袭
①风寒、风热→壅阻肺气→气不布津→聚液生痰→“夙根 ”
②吸入花粉、烟尘、异味气体、动物毛屑→肺失宣发→津液凝聚→痰浊内蕴
2．饮食不当
①过食生冷→津液凝聚，寒饮内停
②嗜食酸咸、甘肥、甜腻→积痰生热 ｛→痰浊内生→上干于肺→夙根
③进食海羶鱼虾蟹等发物→脾失健运
古有“食哮”、“鱼腥哮”、“卤哮”、“醋哮”、“糖哮”。
3．体虚病后
素质不强——先天不足、肾气虚弱→易受外邪侵袭→“幼稚天哮”
病后体弱——幼年患麻疹、顿咳或反复感冒、咳嗽日久→肺气亏虚→气不布津→痰饮内生；或阴虚火旺→蒸液为痰→痰热胶结
神经因素：支气管粘膜下迷走神经感受器的易感性增高，常由呼吸道感染和寒冷空气或精神因素等的刺激所致，故多属内源性哮喘。
病机
①发病——上述各种病因，既是引起哮病的病因，又是每次发病的诱因：气候变化、饮食不当、情志失调、劳累过度等。
②基本病机——“伏痰”（宿痰）内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，致痰随气升，气因痰阻，痰气搏结，壅塞气道，肺管狭窄，气道挛急，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣气喘。
③病理因素——以痰为主，为痰阻气闭，以邪实为主。痰的产生，由于肺失宣发，或肺不主气，气不布津；脾虚不能运输水精；肾虚不能蒸化水液（阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津为痰）→凝聚为痰，伏藏于肺→宿根（诱因）→哮病
宿根——过去即有旧的病根。以哮病而言，伏痰为其主因。故一般认为痰
为本病之宿根。
病理因素除痰外，还有气、火、风、瘀等
④病位在肺，关系到脾肾
发作期——主病在肺——邪实为主
缓解期——肺肾脾，与五脏六腑皆有关联——正虚为主
⑤病机转化——由于病因不同，可有寒痰、热痰、寒包热哮之分
因寒邪诱发——素体阳虚——痰从寒化——寒痰——冷哮
因热邪诱发——素体阳盛——痰从热化——热痰——热哮
痰热内郁，风寒外束——寒包热哮
反复发作→正气耗伤；素体肺肾不足——虚哮
寒热相互转化——寒痰内郁化热，或热证久延转从寒化
从实转虚——病久反复发作｛寒痰伤及三阴三阳｝由实转虚…肺脾肾虚候
热痰耗灼肺肾之阴
虚实互为因果
由于肺脾肾脏气虚弱——因虚生痰，因痰生病愈发愈重
肺虚不能主气→肃降无权气不化津→痰浊内蕴肺虚卫外不固→易受外邪侵袭而诱发
脾虚失于健运→积湿生痰→上贮于肺→肺气升降失常
肾虚摄纳失常→阳虚水泛为痰或阴虚火炎灼津为痰→上干于肺→肺气出纳失常
⑥病情严重时——肺肾同病，病及于心，甚则喘脱
大发作时——肺不能朝脉→血脉运行不畅→命火不能上济于心，或痰饮凌心痰
浊蒙蔽心窍→心气心阳受累→喘脱
诊查要点
一、诊断依据
1．多与先天禀赋有关，有过敏史或家族史。
2．发作突然，发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，或口唇指甲紫绀。约数小时至数分钟后缓解。
3．呈反复发作性，常因气候变化、饮食不当、情志失调、劳累等因素而诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。
4．两肺可闻及哮鸣音，或伴有湿罗音。
二、相关检查
1．血常规：嗜酸性粒细胞可增高，如并发感染可有白细胞总数增高，中性粒细胞比例增高。外源性者血清IgE值增加显著，痰液涂片可见嗜酸细胞。
2．胸部X线或CT检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿体征、呈过度充气状态并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。
3．肺功能检查：发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降，重证哮喘气道阻塞严重，可使PaCO2上升，表现为呼吸性酸中毒。
三、病证鉴别
1．哮病与喘证
哮——指声响言，为喉中哮鸣有声，是一种反复发作的疾病
喘——指气息言，为呼吸气粗困难，是多种急慢性肺系疾病的一个症状
关系——都有呼吸急促、困难；哮必兼喘，而喘未必兼哮
2．哮病与支饮
支饮——虽也有痰鸣气喘症状，但多逐渐进行性加重，病势时轻时重，发作与
间歇的界限不清，咳与喘重于哮吼
哮病——反复间歇发作，突然发病，迅速缓解哮吼声重而咳轻或不咳
辨证论治
一、辨证要点
1．辩虚实
发作时——邪实：当分寒、热、寒包热、风寒、虚哮；
未发时——正虚为主：辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾之所属
日久不愈，虚实错杂——辨主次
实 证 虚 证
声 息 喘哮气粗声高 喘哮气怯声低
呼 吸 呼吸深长，呼出为快 呼吸短促难续，吸气不利
脉 象 有力 沉细或细数
2．分寒热
邪实者——分清寒痰、热痰、是否兼表
二、治则治法
宗丹溪“未发以扶正气为先，既发以攻邪气为急”之意，以“发作时治标，平时治本”为原则，区分寒热虚实，分别论治。
《京岳全书？喘促》：“扶正气者，须辩阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳；攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其火，然发久者，气无不虚……攻之太过，未有不致日甚危者。”
寒痰——温化宣肺
发时（邪实）——攻邪（治标）——祛痰利气｛ 热痰——清化肃肺
喘脱—扶正固脱 风痰——祛风涤痰
正虚邪实—扶正＋祛邪 寒包火——温清并用
兼表证——解表
肝气侮肺，肺气上逆—— 疏利肝气 兼俯实——泻肺通俯
平时（正虚）——扶正（治本）｛ 辩阴阳——阳虚…温补；阴虚…滋养
别脏腑——补肺、健脾、益肾
临证所见，发作时，虽以邪实为主，亦有以正虚为主者；缓解期常以正虚为主，但其痰饮留伏的病理因素仍然存在 。故对哮证的治疗，发作时未必全从标治，平时也未必全持扶正，当标本兼顾。尤其是大发作有喘脱倾向时，更应重视回阳救脱，急固其本，若拘泥于“发时治标”之说，则坐失救治良机。
平时当重视治本，区别肺、脾、肾的主次，在抓住重点的基础上，适当兼顾，其中尤以补肾为要着因肾为先天之本，肾精充足则根本得固。但在扶正的同时，还当注意参入降气化痰之品，以祛除内伏之顽痰，方能减少复发。
三、证治分类
（一）发作期
1．冷哮证
症状分析——①呼吸急促，喉中哮鸣如水鸡声…寒痰伏肺，遇寒触发，痰升气阻，
壅塞气道，肺失升降；②胸膈满闷如塞，咳不甚，咯痰量少—
肺气闭郁，不得宣畅；③痰色白、稀薄而有泡沫，或呈粘沫状—
痰从寒化为饮；④面色晦滞带青，形寒怕冷——阴盛于内，阳气
不得宣达⑤口不渴，或渴喜热饮——病因于寒，内无郁热；⑥天
冷或受寒易发——外寒引动伏饮；⑦苔白滑，脉弦紧或浮紧
证机概要——寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣降
治法——温肺散寒，化痰平喘
方药——射干麻黄汤 长于降逆平哮，治痰饮咳喘，“咳而上气，
喉中有水鸡声，表证不著者
或小青龙汤 解表散寒作用强，用于表寒里饮，寒象较重者
方解——射干、麻黄…宣肺平喘，豁痰利咽 苏子、沉香…直折逆气
干姜、细辛、半夏…�
