中医内科学(七版)-第40章
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热势较重，常加连翘、龙胆草、半边莲清热解毒；小便赤涩不利者，加陈葫芦、蟋蟀粉（另吞服）行水利窍；如腹部胀急殊甚i大便干结，可用舟车丸行气逐水，但其作用峻烈，不可过用。
4．瘀结水留证
脘腹坚满，青筋显露，胁下症结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫黯或有紫斑，脉细涩。
证机概要：肝脾瘀结，络脉滞涩，水气停留。
治法：活血化瘀，行气利水。
代表方：调营饮加减。本方活血化瘀，行气利水，适用于瘀血阻滞，水湿内停之肿胀。
常用药：当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲化瘀散结；大腹皮行气消胀；马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤茯苓化瘀利水。
胁下症积肿大明显，可选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎，或配合鳖甲煎丸内服，以化瘀消症；如病久体虚，气血不足，或攻逐之后，正气受损，宜用八珍汤或人参养营丸等补养气血；如大便色黑，可加参三七、茜草、侧柏叶等化瘀止血；如病势恶化，大量吐血、下血，
或出现神志昏迷等危象，当辨阴阳之衰脱而急救之。
下篇 各论 第四章 肝胆病证？ 299
5．阳虚水盛证腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈咣白小便短少不利，舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。证机概要：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。治法：温补脾肾，化气利水。
脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮
代表方：附子理苓汤或济生肾气丸加减。前方由附子理中汤合五苓散组成，有温阳健
脾，化气利水作用，适用于脾阳虚弱，水湿内停者；济生肾气丸即金匮肾气丸加牛膝、车前子，有温补肾气，利水消肿作用，适用于肾阳虚衰，水气不化者。
常用药：附子、干姜、人参、白术、鹿角片、胡芦巴温补脾肾；茯苓、泽泻、陈葫芦、
车前子利水消胀。 ．
偏于脾阳虚弱，神疲乏力，少气懒言，纳少，便溏者，可加黄芪、山药、苡仁，扁豆益气健脾；偏于肾阳虚衰，面色苍白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、仙灵脾
等，以温补肾阳。
6．阴虚水停证
腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥血，小便短少，舌质红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。
证机概要：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。
治法：滋肾柔肝，养阴利水。
L，烦失眠，时或鼻衄，牙龈出
代表方：六味地黄丸合一贯煎加减。前方重在滋养肾阴，用于肾阴亏虚，腰酸，口干等症；后方养阴柔肝，用于阴虚肝郁，胁肋隐痛，内热烦躁，舌红苔少之症。
常用药：沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮实子滋养肾阴；猪苓、茯苓，玉米须淡渗利湿。
低热，
泽泻、
津伤口千明显，可酌加石斛、玄参、芦根等养阴生津；如青筋显露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹参、益母草、泽兰、马鞭草等化瘀利水；如腹胀甚，加枳壳、大腹皮以行气消胀；兼有潮热，烦躁，酌加地骨皮、白薇、栀子以清虚热；齿鼻衄血，加鲜茅根、藕节，仙鹤草之类以凉血止血；如阴虚阳浮，症见耳鸣，面赤，颧红，宜加龟板、鳖甲、牡蛎等滋阴
潜阳；湿热留恋不清，溲赤涩少，酌加知母、黄柏、六一散、金钱草等清热利湿。
附：变证
鼓胀病后期，肝、脾、肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，危机四伏。若药食不当，或复感外邪，病情可迅速恶化，导致大量出血、昏迷、虚脱多种危重证候。
亚．大出血
骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑。多属瘀热互结，热迫血溢，治宜清热凉血，活血止血，方用犀角地黄汤加参三七，仙鹤草、地榆炭、血余炭、大黄炭等。若大出血之后，气随血脱，阳气衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱，脉细微欲绝，治宜扶正固脱，益气摄血，方用大剂独参汤加山萸肉，并可与“血证”节互参。
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子粉，每次吞服1．5—3克，每天1—2次。或舟车丸、控涎丹、十枣汤等选用一种。舟车丸每服3—6克，每日1次，清晨空腹温开水送下。控涎丹3—5克，清晨空腹顿服。十枣汤可改为药末，芫花，甘遂，大戟等份，装胶囊，每服1．5—3克，用大枣煎汤调服，每日1次，清晨空腹服。以上攻逐药物，一般以2—3天为一疗程，必要时停3—5天后再用。临床使用注意事项：①中病即止：在使用过程中，药物剂量不可过大，攻逐时间不可过久，遵循“衰其大半而止”的原则，以免损伤脾胃，引起昏迷、出血之变。②严密观察：服药时必须严密观察病情，注意药后反应，加强调护。一旦发现有严重呕吐、腹痛、腹泻者，即应停药，并做相应处理。③明确禁忌症：鼓胀日久，正虚体弱，或发热，黄疸日渐加深，或有消化道溃疡，曾并发消化道出血，或见出血倾向者，均不宜使用。
2．注意祛邪与扶正药物的配合：本病患者腹胀腹大，气、血、水壅塞，治疗每用祛邪消胀诸法。若邪实而正虚，在使用行气、活血，利水、攻逐等法时，又常需配合扶正药物。临证还可根据病情采用先攻后补，或先补后攻，或攻补兼施等方法，扶助正气，调理脾胃，减少副作用，增强疗效。
3．鼓胀“阳虚易治，阴虚难凋”：水为阴邪，得阳则化，故阳虚患者使用温阳利水药物，腹水较易消退。若是阴虚型鼓胀，温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。临证可选用甘寒淡渗之晶，如沙参、麦冬、楮实子、干地黄，芦根、茅根、猪苓、茯苓、泽泻、车前草等，以达到滋阴生津而不黏腻助湿的效果。此外，在滋阴药中少佐温化之品（如小量桂枝
或附子），既有助于通阳化气，又可防止滋腻太过。
4．腹水消退后仍须调治：经过治疗，腹水可能消退，但肝脾肾正气未复，畅，腹水仍然可能再起，此时必须抓紧时机，疏肝健脾，活血利水，培补正气，理，以巩固疗效。
气滞血络不进行善后调
5．鼓胀危重症宜中西医结合及时处理：肝硬化后期腹水明显，伴有上消化道大出血、重度黄疸或伴有感染，甚则肝昏迷者，病势重笃，应审察病情，配合有关西医抢救方法及时处理。
＇医案选读＇
某。停饮吐水，水湿由脾而至胃，胃不降则便溲不行，水由内腑泛滥肌肤，腹膨足肿，脐突青筋。决水之后，消而复肿，又加喘急，谷少神疲，小便不利，症势极重。姑拟肃肺分
东洋参 半夏 黑丑 琥珀 茯苓 炒千姜 赤小豆 陈皮 泽泻 椒目 镑沉香 冬
二诊：胸腹内胀较松，已能纳谷，小溲稍利，喘疾亦平，似有转机。宗前法进治，不再反复乃佳。
东洋参 半夏 泽泻 陈皮 川革藓 西琥珀 沉香 牛膝 赤小豆 椒目 冬瓜皮子生姜皮 黑丑
三诊：胸腹腰胁胀势稍松，少腹依然膨硬，胁痛足酸，二便不畅，幸内腑胀松，饮食渐
中医内科学
增。还宜分消主治。
归须 冬葵子江枳壳 陈瓢子
（单书健等编著
病案二
黑丑 郁李仁 防己 赤小豆 青皮 牛膝 延胡索 大腹皮 桃仁
古今名医临证金鉴？黄疸胁痛鼓胀卷．中国中医药出版社．1999）
汪某，男，44岁。发热历半月始退，而腹部亦随之逐渐胀大。近来自汗多，纳谷不香，尿少，腹胀，头昏，大便秘结，每周仅2…3次，睡眠差，脉细弦，苔光剥，舌紫红，舌上和口腔满布糜点。诊为阴虚湿稽，浮火上炎。遂予生地12g，玄参15卧北沙参10g，麦冬6g，木通3g，玉米须15g，路路通10g，车前子15g（包煎），淡竹叶15g，白茅根30扣5剂后，小便量增多，腹胀减轻，但仍有肝区疼痛，纳谷欠香，头昏，乏力，睡眠不熟，大便转为日行一次，自汗尚多，手足心热，脉弦细而数，口舌糜点已脱，舌质紫红，有瘀斑。诊为阴伤未复，水湿稽留。从原方去玄参，加五味子3g，黑料豆30g，楮实子12g，泽兰10eo 10
剂后一直以上方稍作加减进治，患者服药并无间断，3月后症状已近消失。
（朱世楷等整理．邹良材肝病诊疗经验？医案医话选．江苏科学技术出版社．1983）
病案三
丁某，男，43岁。胁痛3年，腹鼓胀而满3月，屡用利水诸法不效。就诊时见：腹大如鼓，短气撑急，肠鸣辘辘，肢冷便溏，小便短少，舌质淡，苔薄白，脉沉细。诊为阳虚气滞，血瘀水停。
处方：桂枝10g 生麻黄6g 生姜10g 甘草6g 大枣6枚 细辛6g 熟附子10g 丹参30g 白术10g 三棱6g
服药30剂，腹水消退，诸症随之而减，后以疏肝健脾之法，做丸善后。
（陈明等编著．刘渡舟临证验案精选？鼓胀．学苑出版社。1996）
＇文献摘要＇
《金匮要略？水气病脉证并治》：“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通。”
《诸病源候论？水蛊候》：“此由水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声，常欲饮水，皮肤黧黑，如似肿状，名水蛊也。”
《丹溪心法？鼓胀》：“鼓胀又名单臌……如因有故蓄血而腹胀着，宜抵当丸下死血。……
七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，脾土之阴受伤，转运之官失职……清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满，经曰膨胀是也，以其外虽坚满，中空无物，有似于鼓。其病胶固，难以治疗。又名曰蛊，若虫侵蚀之义。珪宜补脾，又须养肺金以制木，使脾无贼邪之患；滋肾水以制火，使肺得清化。……医又不察虚实，急于作效，病者苦于胀急，喜行利药，以求通快，不知宽得一日半日，其肿愈甚，病邪甚矣，真气伤
《景岳全书？肿胀》：“少年纵酒无节，多成水臌。盖酒为水谷之液，血亦水谷之液，酒人中焦，必求同类，故直走血分，……扰乱一番，而血气能无耗损者，未之有也。”
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《张氏医通？腹满》：“嗜酒之人，病腹胀如斗，此得之湿热伤脾。胃虽受谷，脾不输运，故成痞胀。……蓄血成臌，腹上青筋见，或手足有红缕赤痕。”
第五节 头 痛
头痛是临床常见的自觉症状，可单独出现，亦见于多种疾病的过程中。奉节所讨沦的头痛，是指因外感六淫、内伤杂病而引起的，以头痛为主要表现的一类病证。若头痛属某一疾病过程中所出现的兼症，不属本节讨论范围。
头痛一证首载于《内经》，在《素问？风论》中称之为“首风”、“脑风”，描述了“首风”与“脑风”的临床特点，并指出外感与内伤是导致头痛发生的主要病因。如《素问？风论》谓：“新沐中风，则为首风”，“风气循风府而上，则为脑风”，《素问？五脏生成》言：“头痛
巅疾，下实上虚，过在足少阴、巨阳，甚则人肾”。《内经》认为，六经病变皆可导致头痛。汉代张仲景在《伤寒论》中论及太阳，阳明、少阳，厥阴病头痛的见症，并列举了头痛的不同治疗方药，如厥阴头痛，“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”李东垣《东垣十书》将头痛分为外感头痛和内伤头痛，根据症状和病机的不同而有伤寒头痛，湿热头痛、偏头痛，真头痛、气虚头痛、血虚头痛．气血俱虚头痛、厥逆头痛等，并补充了太阴头痛和少阴头痛。《丹溪心法？头痛》还有痰厥头痛和气滞头痛的记载，并提出头痛“如不愈各加引经药，太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴细辛，厥阴吴茱萸”，至今对临床仍有指导意义。部分医著中还记载有“头风”一名，王肯堂《证治准绳？头痛》说：“医书多分头痛头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛，其痛猝然而至，易于解散速安也。深而远者为头风，其痛作止无常，愈后遇触复发也。”但瘀血一说少有提及，清代医家王清任大倡瘀血之说，《医林改错？头痛》论述血府逐瘀汤证时说：“查患头痛者无表证，无里证，无气虚，痰饮等证，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。”至此，对头痛的认识也日趋
丰富。
头痛可见于西医学内、外、神经，精神，五官等各科疾病中。本节所讨论主要为内科常见的头痛，如血管性头痛，紧张性头痛、三叉神经痛、外伤后头痛、部分颅内疾病，神经官能症及某些感染性疾病，五官科疾病的头痛等，均可参照本节内容辨证施治。
＇病因病机＇
头为“诸阳之会”，“清阳之府”，又为髓海之所在，居于人体之最高位，五脏精华之血，六腑清阳之气皆上注于头，手足三阳经亦上会于头。若六淫之邪上犯清空，阻遏清阳，或痰浊、瘀血痹阻经络，壅遏经气，或肝阴不足，肝阳偏亢，或气虚清阳不升，或血虚头窍失养，或肾精不足，髓海空虚，均可导致头痛的发生。
一、病因
头痛之病因不外外感与内伤两类。外感多因六淫邪气侵袭，内伤多与情志不遂、饮食劳中医内科学
倦、跌仆损伤，体虚久病、禀赋不足、房劳过度等因素有关，分述如下。
1．感受外邪
起居不慎，感受风，寒，湿、热之邪，邪气上犯巅顶，清阳之气受阻，为头痛。因风为百病之长，故六淫之中，以风邪为主要病因，多夹寒、湿，
2．情志失调
忧郁恼怒，情志不遂，肝失条达，气郁阳亢，或肝郁化火，阳亢火生，为头痛。若肝火郁久，耗伤阴血，肝肾亏虚，精血不承，亦可引发头痛。
3．先天不足或房事不节
气血凝滞，而发热邪而发病。 ．
上扰清窍，可发
禀赋不足，或房劳过度，使肾精久亏。肾主骨生髓，髓上通于脑，脑髓有赖于肾精的不断化生。若肾精久亏，脑髓空虚，则会发生头痛。若阴损及阳，肾阳虚弱，清阳不展，亦可发为头痛，此类头痛临床较为少见。
4．饮食劳倦及体虚久病
脾胃为后天之本，气血生化之源。若脾胃虚弱，气血化源不足，或病后正气受损，营血亏虚，不能上荣于脑髓脉络，可致头痛的发生。若因饮食不节，嗜酒太过，或过食辛辣肥甘，脾失健运，痰湿内生，阻遏清阳，上蒙清窍而为痰浊头痛。
5．头部外伤或久病入络
跌仆闪挫，头部外伤，或久病人络，气血滞涩，瘀血阻于脑络，不通则痛，发为头痛。
二、病机
头痛可分为外感和内伤两大类。外感头痛多为外邪上扰清空，壅滞经络，络脉不通。头为诸阳之会，手足三阳经皆上循头面，所谓“伤于风者，上先受之”， “高巅之上，唯风可到”，外感头痛以风邪为主，且多兼夹它邪，如寒、湿、热等。若风邪夹寒邪，凝滞血脉，络道不通，不通则痛。若风邪夹热，风热炎上，清空被扰，而发头痛。若风夹湿邪，阻遏阳气，蒙蔽清窍，可致头痛。
脑为髓海，依赖于肝肾精血和脾胃精微物质的充养，故内伤头痛之病机多与肝，脾、肾三脏的功能失调有关。肝主疏泄，性喜条达。头痛因于肝者，或因肝失疏泄，气郁化火，阳亢火升，上扰头窍而致；或因肝肾阴虚，肝阳偏亢而致。肾主骨生髓，脑为髓海。头痛因子肾者，多因房劳过度，或禀赋不足，使肾精久亏，无以生髓，髓海空虚，发为头痛。脾为后天之本，气血生化之源，头窍有赖于精微物质的滋养。头痛因于脾者，或因脾虚化源不足，气血�
