中医内科学(七版)-第41章
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外感头痛之病性多属表属实，病因是以风邪为主的六淫邪气，一般病程较短，顶后较好。内伤头痛大起病较缓，病程较长，病性较为复杂，一般来说，气血亏虚、肾精不足之头痛属虚证，肝阳，痰浊、瘀血所致之头痛多属实证。虚实在一定条件下可以相互转化。例如痰浊中阻日久，脾胃受损，气血生化不足，营血亏虚，不荣头窍，可转为气血亏虚之头痛。肝阳，肝火日久，阳热伤阴，肾虚阴亏，可转为肾精亏虚的头痛，或阴虚阳亢，虚实夹杂之各论 第四章 肝胆病证？ 305
头痛。各种头痛迁延不愈，病久人络，又可转变为瘀血头痛。
＇诊查要点＇
一、诊断要点
1．以头部疼痛为主要临床表现。
2．头痛部位可发生在前额、两颞、巅顶、枕项或全头部。疼痛性质可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隐痛等。头痛发作形式可为突然发作，或缓慢起病，或反复发作，时痛时止。疼痛的持续时间可长可短，可数分钟、数小时或数天、数周，甚则长期疼痛不已。
3．外感头痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；内伤头痛者常有饮食，劳倦、房事不节，病后体虚等病史。
二、病证鉴别
亚．头痛与眩晕 ；
头痛与眩晕可单独出现，也可同时出现，二者对比，头痛之病因有外感与内伤两方面，眩晕则以内伤为主。临床表现，头痛以疼痛为主，实证较多；而眩晕则以昏眩为主，虚证较
多表现为突发的剧烈头痛，持续不抽搐，本病凶险，应与一般头痛区
三、相关检查
头痛的诊断应注重病史及临床症状特点。此外，还应常规作血压、血常规等项检查，必要时可作经颅多普勒，脑电图，脑脊液、颅脑CT或MRI等项检查以明确头痛的病因。如疑为眼，耳、鼻、口腔疾病所导致者，可作五官科相应检查。
＇辨证论治＇
一、辨证要点应详问病史，注意辨察头痛之久暂、疼痛的特点，部位、影响因素等，以利于准确辨
亚．辨外感头痛与内伤头痛外感头痛因外邪致病，属实证，起病较急，一般疼痛较剧，多表现为掣痛，跳痛，灼胀痛、重痛，痛无休止。内伤头痛以虚证或虚实夹杂证为多见，如起病缓慢，疼痛较表现为隐痛，空痛、昏痛，痛势悠悠，遇劳加重，寸作时止，多属虚证；如因肝阳、痰
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浊、瘀血所致者属实，表现为头昏胀痛，或昏蒙重痛，或刺痛钝痛，痛点固定，常伴有肝阳、痰浊，瘀血的相应证候。
2．辨头痛之相关经络脏腑
头为诸阳之会，手足三阳经均循头面，厥阴经亦上会于巅顶，由于受邪之脏腑经络不同，头痛之部位亦不同。大抵太阳头痛，在头后部，下连于项；阳明头痛，在前额部及眉棱骨等处；少阳头痛，在头之两侧，并连及于耳；厥阴头痛则在巅顶部位，或连目系。
二、治疗原则
外感头痛属实证，以风邪为主，故治疗主以疏风，兼以散寒、清热、祛湿。内伤头痛多属虚证或虚实夹杂证，虚者以滋阴养血，益肾填精为主；实证当平肝，化痰、行瘀；虚实夹杂者，酌情兼顾并治。
三、证治分类
（一）外感头痛
Ⅱ．风寒头痛头痛连及项背，常有拘急收紧感，或伴恶风畏寒，遇风尤剧， 口不渴，苔薄白，脉浮
证机概要：风寒外袭，上犯巅顶，凝滞经脉。治法：疏散风寒止痛。代表方：川芎茶调散加减。本方有疏风散寒止痛作用，主要用于风寒上犯清空所导致的
常用药：川芎善行头目，活血通窍，祛风止痛，为治头痛之要药；白芷，藁本、羌活
细辛、荆芥，防风疏风解表，散寒止痛。
若头痛，恶寒明显者，酌加麻黄、桂枝、制川乌等温经散寒。若寒邪侵于厥阴经脉见巅顶头痛，干呕，吐涎沫，四肢厥冷，苔白，脉弦者，方用吴茱萸汤去人参，加藁本芎、细辛、法半夏，以温散寒邪，降逆止痛。若寒邪客于少阴经脉，症见头痛，足寒
逆，背冷，脉沉细，方用麻黄附子细辛汤加白芷、川芎，温经敞寒止痛。
2．风热头痛头痛而胀，甚则头胀如裂，发热或恶风，面红目赤舌尖红，苔薄黄，脉浮数。证机概要：风热外袭，上扰清空，窍络失和。治法：疏风清热和络。
口渴喜饮，大便不畅，或便秘
代表方：芎芷石膏汤加减。本方功能清热散风止痛，可用于风热上扰头窍而致的头痛。
常用药：菊花、桑叶、薄荷、蔓荆子辛凉微寒，轻清上浮，疏散风热，通窍止痛；川芎活血通窍，祛风止痛；白芷，羌活散风通窍而止头痛；生石膏清热和络。
烦热口渴，舌红少津者，可重用石膏，配知母、天花粉清热生津，黄芩、山栀清热泻
大便秘结，腑气不通，3．风湿头痛头痛如裹，肢体困重，证机概要：风湿之邪，治法：祛风胜湿通窍。
F篇 各论 第四章 肝胆病证
口舌生疮者，可用黄连上清丸泄热通腑。
胸闷纳呆，大便或溏，苔白腻，脉濡。上蒙头窍，困遏清阳。
代表方：羌活胜湿汤加减。本方功能祛风胜湿，用于风湿困遏所致之头痛。
常用药：羌活、独活、藁本，白芷、防风、细辛，蔓荆子祛风除湿散寒而止头痛；川芎辛温通窍，活血止痛。
若胸闷脘痞、腹胀便溏显著者，可加苍术、厚朴、陈皮、藿梗以燥湿宽中，理气消胀；恶心，呕吐者，可加半夏，生姜以降逆止呕；纳呆食少者，加麦芽、神曲健胃助运。
（二）内伤头痛
1．肝阳头痛
头昏胀痛，两侧为重，心烦易怒，夜寐不宁，口苦面红，或兼胁痛，舌红苔黄，脉弦数。
旺机概要：肝失条达，气郁化火，阳亢风动。
冶法：乎肝潜阳熄风。
代表方：天麻钩藤饮加减。本方功能平肝熄风潜阳，补益肝肾，可用于肝阳偏亢，风阳上扰而引起的头痛、眩晕等。
常用药：天麻；、钩藤、石决明平肝熄风潜阳；山栀、黄芩、丹皮苦寒清泄肝热；桑寄生、杜仲补益肝肾；牛膝、益母草、白芍活血调血，引血下行；夜交藤养心安神。
若因肝郁化火，肝火炎上，而症见头痛剧烈， 目赤口苦，急躁，便秘溲黄者，加夏枯草、龙g旦草、大黄。若兼肝肾亏虚，水不涵木，症见头晕目涩，视物不明，遇劳加重，腰膝酸软者，可选加枸杞、白芍、山萸肉。
2。血虚头痛
头痛隐隐，寸时昏晕，心悸失眠，面色少华，神疲乏力，遇劳加重，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证机概要：气血不足，不能上荣，窍络失养。
治法：养血滋阴，和络止痛。
代表方：加味四物汤加减。本方功用养血调血，柔肝止痛，可用于治疗因血虚头窍失养而引起的头痛。
常用药：当归，生地、白芍、首乌养血滋阴；川芎、菊花、蔓荆子清利头目，平肝止
痛；五味子、远志、枣仁养心安神。
若因血虚气弱者，兼见乏力气短，若阴血亏虚，阴不敛阳，肝阳上扰者，
3．痰浊头痛
头痛昏蒙，胸脘满闷，纳呆呕恶，
神疲懒言，汗出恶风等，可选加党参、黄芪，白术；可加入天麻、钩藤，石决明、菊花等。
舌苔白腻，脉滑或弦滑。，08 ？中医内科学
证机概要：脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍。
治法：健脾燥湿，化痰降逆。
代表方：半夏白术天麻汤加减。本方功能燥湿化痰，平肝熄风，用于治疗脾虚生痰，风痰上扰清空所导致的头痛。
常用药：半夏、陈皮和中化痰；白术、茯苓健脾化湿；天麻、白蒺藜、蔓荆子平肝熄风
4．肾虚头痛头痛且空，眩晕耳鸣，腰膝酸软，证机概要：肾精亏虚，髓海不足，治法：养阴补肾，填精生髓。
可加黄芩，竹茹，枳实、胆星。
神疲乏力，滑精带下，舌红少苔，脉细无力。脑窍失荣。
代表药：大补元煎加减。本方功能滋补肾阴，可用于肾精亏虚，肾阴不足证。
常用药：熟地、枸杞、女贞子滋肾填精；杜仲、川断补益肝肾；龟板滋阴益肾潜阳；山萸肉养肝涩精；山药、人参、当归、白芍补益气血。
若头痛而晕，头面轰热，面颊红赤，时伴汗出，证属肾阴亏虚，虚火上炎者，去人参，加知母、黄柏，以滋阴泄火，或方用知柏地黄丸。若头痛畏寒，面色咣白，四肢不温，腰膝无力，舌淡，脉细无力，证属肾阳不足者，当温补肾阳，选用右归丸或金匮肾气丸加减。
5．瘀血头痛
头痛经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或有头部外伤史，舌紫暗，或有瘀斑，瘀
苔薄白，脉细或细涩。证机概要：瘀血阻窍，络脉滞涩，不通则痛。治法：活血化瘀，通窍止痛。代表方：通窍活血汤加减。本方功用活血化瘀
＇预防调护＇
头痛患者宜注意休息，保持环境安静，光线不宜过强。外感头痛由于外邪侵袭所致，故平时当顺应四时变化，寒温适宜，起居定时，参加体育锻炼，以增强体质，抵御外邪侵袭。内伤所致者，宜情绪舒畅，避免精神刺激，注意休息。肝阳上亢者，禁食肥甘厚腻，辛辣发物，以免生热动风，而加重病情。肝火头痛者，可用冷毛巾敷头部。因痰浊所致者，饮食宜清淡，勿进肥甘之品，以免助湿生痰。精血亏虚者，应加强饮食调理，多食脊髓，牛乳、蜂乳等血肉有情之品。各类头痛患者均应禁烟戒酒。此外，尚可选择合适的头部保健按摩法，
以疏通经脉，调畅气血，防止头痛发生。
＇结 语＇
下篇 各论 第四章 肝胆病证？ 309
头痛是临床常见病，根据致病原因的不同，可以分为外感头痛与内伤头痛两大类。外感头痛多因风，寒、湿，热等邪气，循经上扰，壅滞头窍，而发为头痛。一般起病急，病程短，多伴表证，病性属实，治疗多以祛风散邪为法。内伤头痛，多因情志、饮食，劳倦、房劳，体虚等原因，导致肝阳偏亢，痰浊中阻，瘀血阻窍，气血亏虚，肾精不足等病理改变，以致头窍失养，或清窍被扰，而发头痛。一般病程长，起病缓，多伴肝、脾、肾诸脏功能失调证候，病性复杂，有虚有实，尤易虚实夹杂，治疗多采取补虚泻实，标本兼顾的治则。切忌头痛医头，并应针对头痛部位酌配引经药物。
＇临证备要＇
1．引经药的应用：临床治疗头痛，除根据辨证论治原则外，还可根据头痛的部位，照经络循行路线，选择引经药，可以提高疗效。如，太阳头痛选用羌活、蔓荆子、川芎；明头痛选用葛根，白芷、知母；少阳头痛选用柴胡，黄芩、川芎；厥阴头痛选用吴茱萸、本等。
2．虫类药的应用：部分慢性头痛，病程长，易反复，经年难愈，病人可表现为头部刺痛，部位固定，面色暗滞，舌暗脉涩等症，治疗时可在辨证论治的基础上，选配全蝎、蜈蚣，僵蚕、地龙、地鳖虫等虫类药，以祛瘀通络，解痉定痛，乎肝熄风，可获良效。虫类药可入汤剂煎服，亦可研细末冲服，因其多有小毒，故应合理掌握用量，不可过用。以全蝎为例，人汤剂多用3—5克，研末吞服用l—2克，散剂吞服较煎剂为佳，蝎尾功效又较全蝎为胜。亦可将全蝎末少许置于痛侧太阳穴，以胶布固定，可止痛。
3．偏头痛的特点与治疗：偏头痛，又称偏头风，临床颇为常见。其特点是疼痛暴作，痛势甚剧，半侧头痛，或左或右，或连及眼齿，呈胀痛、刺痛或跳痛，可反复发作，经年不愈，痛止如常人。可因情绪波动，或疲劳过度而引发。偏头痛的病因虽多，但与肝阳偏亢，肝经风火上扰关系最为密切。偏头痛的治疗多以平肝清热，熄风通络为法，选用菊花、天麻、黄芩、白芍、川芎、白芷、生石膏、珍珠母，藁本，蔓荆子、钩藤、全蝎，地龙等药。肝火偏盛者，加龙胆草、夏枯草，山栀，丹皮等；若久病人络，证见面色晦滞，唇舌紫暗瘀斑者，可合人血府逐瘀汤，并酌加全蝎、蜈蚣、广虫等，以散瘀通络，搜剔熄风。
4．真头痛：真头痛一名，首见于《难经》，在《难经？六十难》中对真头痛有如下描述：“人连脑者，名真头痛。”后世王肯堂对此亦有精辟沦述：“天门真痛，上引泥丸，旦发夕死，夕发旦死。脑为髓海，真气之所聚，卒不受邪，受邪则死不冶。”说明真头痛起病急暴，病情危重，预后凶险，若抢救不及时，可迅速死亡。真头痛常见于现代医学中因颅内压升高而导致的以头痛为主要表现的各类危重病症，如高血压危象，蛛网膜下腔出血、硬膜下出血等。临证当辨别病情，明确诊断，多法积极救治。
中医内科学，？
＇医案选读＇
病案一
张某，男，48岁，1986年月12月10日初诊。
患者头痛10年余，经常发作，发则头痛难忍，伴有恶心呕吐，用止痛药不能止痛，持续多日不能止，常由过劳、受寒或情绪郁怒诱发。西医诊为血管神经性头痛，历经中西医诊治未愈。近因用脑太过，气候严寒而发，始则视力模糊，羞明畏光，前额及眼眶胀痛，继则头顶及前额两侧剧痛难忍，如锥如刺如裂，曾用强痛定，麦角、杜冷丁不能止痛，畏寒怕风，频频恶心呕吐，甚苦。诊脉弦紧，舌质暗赤，边有紫气，舌下络脉淡紫粗长而怒张，舌苔白滑，头维、印堂及百会穴有压痛，血压及体温正常。脉证合参，证属血瘀夹寒
方：川芎30克，当归15克，细辛15克，白芷15克，藁本10克，蜈蚣3条（研末冲
水煎，昼夜服2剂，6小时1次。服药2剂，头痛基本停止，泛恶呕吐亦平。原方减量，每日1剂，5日后，诸症消失，偶有失眠，余无所苦，舌脉均转正常。随访半年未再发。
（张丰强主编．首批国家级名老中医效验秘方精选？血管神经性头痛．国家文化出版公1996）病案二刘某，男，38岁。经常头痛， 目眩，心烦，已数年，性情急躁，记忆力显著减退，小
便微黄，大便如常，食纳尚佳，脉象浮取微浮，沉取弦细有力，舌红，边缘不齐，苔黄微腻。属肝胆火旺兼外感风邪，宜清热降火为主，佐以养阴祛风。
处方：桑叶6克 菊花6克 僵蚕6克 刺蒺藜10克 川芎5克 藁本5克 丹皮5克
炒山栀6克 龙胆草5克 玄参6克 甘草3克 荷叶10克 石决明15克 木通5克服3剂。
复诊：头痛消失，但时有头晕，脉转弦细缓，已不浮，舌苔减少，余症同前。拟滋阴养
血兼凋肠胃，以丸药缓图。
处方：当归尾10克 川芎10克 白芍12克 干地黄18克 丹参10克 炒山栀10克
玄参12克 菊花15克 地骨15克 蒺藜15克 决明子15克 石斛15克 肉苁蓉15克
胡麻仁15克 黑芝麻（炒研）15克 建曲30克 制香附30克
共研细末，和匀，炼蜜为丸，每克重9克，每日早晚各服1丸，细嚼，白开水送下。连
服二料，诸症悉平。嘱其颐养性情，勿使肝胆相火再炽。
按：朱丹溪有“五志烦劳，皆属于火”之说，在临床上是屡见不鲜的。本例患者情志过急，水不足以濡，肝胆之火旺，又兼风邪，风火相煽，故头痛目眩，心烦尿黄，脉弦细有力，乃虚中有实之象（肝火旺实肾水不足）。采用清热降火，养阴祛风，虚实互治，先以汤剂折其既燃之势，继以滋水濡养，丸剂缓图其已平之火。虚实缓急，各有次第，故收到一定
疗效。
（高辉远等整理．蒲辅
