中医内科学(七版)-第43章
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证机概要：肾精不足，髓海空虚，脑失所养。
治法：滋养肝肾，益精填髓。
代表方：左归丸加减。本方滋阴补肾，填精补髓，眩晕。
主治因肾精不足，髓海失养而导致的
常用药：熟地、山萸肉、山药滋阴补肾；龟板、鹿角胶、紫河车滋肾助阳，益精填髓；杜仲、枸杞子、菟丝子补益肝肾；牛膝强肾益精。
若阴虚火旺，症见五心烦热，潮热颧红，舌红少苔，脉细数者，可加鳖甲、知母、黄柏、丹皮、地骨皮等；若肾失封藏固摄，遗精滑泄者，可酌加芡实、莲须、桑螵蛸等；若兼失眠，多梦，健忘诸症，加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等交通心肾，养心安神。
若阴损及阳，肾阳虚明显，表现为四肢不温，形寒怕冷，精神萎靡，舌淡脉沉者，或予右归丸温补肾阳，填精补髓，或酌配巴戟天、仙灵脾、肉桂。若兼见下肢浮肿，尿少等症，可加桂枝、茯苓、泽泻等温肾利水；若兼见便溏，腹胀少食，可加白术、茯苓以健脾止泻。
4．痰湿中阻证
眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心滑。
证机概要：痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不升：
治法：化痰祛湿，健脾和胃。
呕吐痰诞，食少多寐，舌苔白腻，脉濡
代表方：半夏白术天麻汤加减。本方燥湿化痰，平肝熄风，用于治疗脾虚湿盛，风痰上扰之眩晕。
常用药：半夏，陈皮健脾燥湿化痰；白术、苡仁、茯苓健脾化湿；天麻化痰熄风，止头眩。
若眩晕较甚，呕吐频作，视物旋转，可酌加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花以镇逆止呕；若脘闷纳呆，加砂仁、白蔻仁等芳香和胃；若兼见耳鸣重听，可酌加郁金、菖蒲、葱白以通阳开窍；若痰郁化火，头痛头胀，心烦口苦，渴不欲饮，舌红苔黄腻，脉弦滑者，宜用黄连
温胆汤清化痰热。
5．瘀血阻窍证
眩晕，头痛，兼见健忘脉涩或细涩。失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗，舌暗有瘀斑，
证机概要：瘀血阻络，气血不畅，脑失所养。
治法：祛瘀生新，活血通窍。
代表方：通窍活血汤加减。本方活血化瘀，通窍止痛，用于治疗跌仆外伤，瘀阻头面而导致的眩晕、头痛诸症。
常用药：川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀，通窍止痛；白芷、菖蒲、老葱通窍理气，温经止痛；当归养血活血；地龙、全蝎善人经络，镇痉祛风。
若兼见神疲乏力，少气自汗等症，加入黄苠，党参益气行血；若兼畏寒肢冷，感寒加重，可加附子，桂枝温经活血。
＇预防调护＇
眩晕的发生，多与饮食不节、劳倦过度、情志失调等因素有关，因此，预防眩晕之发生，应避免和消除能导致眩晕发生的各种内、外致病因素。要坚持适当的体育锻炼，增强体质；保持心情舒畅，情绪稳定，防止七情内伤；注意劳逸结合，避免体力和脑力的过度劳累；饮食有节，防止暴饮暴食，过食肥甘醇酒及过咸伤肾之晶，尽量戒烟戒酒。
眩晕发病后要及时治疗，注意休息，严重者当卧床休息；注意饮食清淡，保持情绪稳定，避免突然，剧烈的体位改变和头颈部运动，以防眩晕症状的加重，或发生昏仆。有眩晕史的病人，当避免剧烈体力活动，避免高空作业。
＇结 语＇
眩晕足以目眩÷头晕为主要特征的一类疾病。本病的病因有饮食不节、情志不遂、体虚年高、跌仆损伤等多种因素。本病的病变部位主要在清窍，病变脏腑与肝、脾，肾三脏有关。多属本虚证或本虚标实之证，常见病证有肝阳上亢、肾精不足，气血亏虚、痰浊内蕴、瘀血阻络五种，各证候之间又常可出现转化，或不同证候相兼出现。如肝阳上亢可兼肝肾阴虚，气血亏虚可夹痰浊中阻，血虚可兼肝阳上亢等。针对本病各证候的不同，治疗可根据标本缓急分别采取平肝、熄风、潜阳、清火，化痰、化瘀等法以治其标，补益气血、滋补肝肾
等法以治其本。
＇临证备要＇
1．眩晕从肝论治。经曰： “诸风掉眩，皆属于肝”，肝木旺，风气甚，则头目眩晕，故眩晕之病与肝关系最为密切。其病位虽主要在肝，但由于病人体质因素及病机演变的不同，
可表现肝阳上亢，内风上旋，水不涵木、虚阳上扰，阴血不足、血虚生风，肝郁化火，火性炎上等不同的证候，因此，临证之时，当根据病机的异同择用平肝，柔肝、养肝、疏肝，清肝诸法。
2．警惕“眩晕乃中风之渐”。眩晕一证在临床较为多见，其病变以虚实夹杂为主，其中因肝肾阴亏，肝阳上亢而导致的眩晕最为常见，此型眩晕若肝阳暴亢，阳亢化风，可夹痰夹火，窜走经隧，病人可以出现眩晕头胀，面赤头痛，肢麻震颤，甚则昏倒等症状，’当警惕有发生中风的可能。必须严密监测血压、神志、肢体肌力、感觉等方面的变化，以防病情突变。还应嘱咐病人忌恼怒急躁，忌肥甘醇酒，按时服药，控制血压，定期就诊，监测病情变化。
3．部分病人可配合手法治疗。部分眩晕病人西医诊断属椎—基底动脉供血不足，检查多发现有颈椎病的表现，临证除给与药物治疗外，还可以适当配合手法治疗，以缓解颈椎病的症状。还应嘱病人注意锻炼颈肩部肌肉，避免突然，剧烈地改变头部体位。避免高空作
＇医案选读＇
病案一苏某，女，36岁。初诊：1971年12月6日。素有高血压，头目晕眩，夜寐时手足麻木，且有重感，脉弦苔净。以疏肝平潜为治。桑寄生9g 钩藤12g 珍珠母15g 代赭石12g 八月札9g 柴胡4．5g 制香附9g 旋覆
花9g（包） 乌药6g 5剂。
复诊：12月12日。素有高血压（200门35mmHg），头眩，近日感脘腹部作胀，手足麻
脉微弦，苔薄。以疏理为治。
旋覆花9g（包） 代赭石12g 蔻仁3g（杵）4．5g 制香附9g 沉香曲12g 焦大曲12g 5剂。
三诊：12月20日。药后血压略平（160mmHg）而数，苔光质暗红。以平降为主。
川朴4．5g 白芍9g 大腹皮9g 柴胡
面色较红，腹脘气滞感，噫嗳，脉微弦
夏枯草24g 益母草15g 钩藤9g 焦山栀9g 珍珠母30g 白芍9g 桑寄生12g 代赭石12g 炙龟板15g 马蹄决明12g 5剂。
（田元祥等编著．内科疾病名家验案评析？心血管疾病分册？何任医案．中国中医药出版
自1952年起头晕，如坐舟车，感觉周身环境转动，呕吐，血压低，耳鸣如蝉声，于
1953—1957年均同样发作过，西医检查有内耳平衡失调，诊为梅尼埃综合征。近2月来头昏头晕，不能久看书，稍久则头痛头晕加重，胃部不适，有欲吐之感，并摇晃欲倒，食纳减退，嗳气，矢气多，大便正常，皮肤发痒，西医诊为荨麻疹，影响睡眠，恶梦多，小便稍频，有少许痰，有时脱肛，脉弦细无力，舌淡无苔。根据脉症，中医认为属中虚脾弱夹痰，兼心气不宁，治宜益中气，凋脾胃，佐以宁心理痰。用补中益气汤加味。
炙黄芪四钱，党参三钱，柴胡八分，升麻八分，白术二钱，当归一钱五分，陈皮一钱五分，炙甘草一钱，茯苓二钱，炒远志一钱，法半夏一钱，生姜三片，大枣三枚。服5剂，隔天1剂。
5月12日二诊：诸症见轻，由于看报稍久，6天前严重失眠，大便有时燥，近日二便尚脉迟滑，舌正中心苔薄黄腻，似有食滞之象，仍拟前法。原方黄芪改二钱，加枣仁二焦山楂一钱。5月31日三诊：服药后自觉见效，食欲及睡眠好转，二便调，精神佳，看书写字较前
久些，小便正常，脉虚，舌正无苔。改心脾肝并凋，予补中益气丸八两，每早服二钱，归脾
丸八两，每晚服二钱，感冒时停服。药后失眠，头晕消失。
（高辉远等整理．蒲辅周医案？眩晕．人民卫生出版社．1972）
甄某，女，34岁，本院进修医师。发现阵发性头晕7年。7年来每于劳累后，上课或学习时易于发作，每次发作则先出现头晕喜忘，甚则恶心，面色发白，头晕甚则不知所间，或答非所问，全身乏力，不能支持，偶尔发则汗出，平时失眠，多梦心烦。最近学习紧张，每口多有发作，且多于上午9，10时许或饭前2小时内发作，每次发作可达10—20分钟不等，多可自行缓解，或吃点心后消失。大便正常。月经于18岁初潮，30日一潮，每潮4天可过，但有痛经，痛甚如分娩状，血块多，经量多，婚后生二子，健康，小者已7岁。既往除支气管扩张症外，无其它病史。舌质暗紫，舌苔薄腻，六脉俱涩。查空腹血糖60吨％。此撅血眩晕，予通经逐瘀汤加减。
桃仁10g 红花12g 赤芍10g 穿山甲6g 皂刺6g 连翘6g 地龙９g 柴胡3g 霍香６g 炒枣仁24g
每日煎服1剂，服3剂后头晕大为减轻，服5剂后头晕已停止发作，服14剂后基本治
愈。
（田元祥等编著．内科疾病名家验案评析？神经系疾病分册？王占玺医案．中国中医药出版社．2000）
＇文献摘要＇
《灵枢？海沦》： “脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府。……髓海有余，则轻劲多自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”
《丹溪心法？头眩》：“头眩，痰夹气虚并火，治痰为主，兼补气药及降火药。无痰则不作
痰因火动。”
《景岳全书？眩运》：“丹溪则曰无痰不能作眩，当以治痰为主，而兼用它药。余则曰无虚
不能作眩，当以治虚为主，而酌兼其标。”
《证治汇补？卷之四》： “以肝上连目系而应于风，故眩为肝风，然亦有因火，因痰、因虚，因暑，因湿者。”
第七节 中 风
中风是以卒然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼喁斜，语言不利为主症的病证。病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼喁斜等症状。
由于本病发生突然，起病急骤，“如矢石之中的，若暴风之疾速。”临床见症不一，变化多端而速疾，有晕仆、抽搐，与自然界“风性善行而数变”的特征相似，故古代医家取类比象而名之为“中风”；又因其发病突然，亦称之为“卒中”。至于《伤寒论》所说之“中风”，乃外感病中的太阳表虚之证，与本节所述不可混淆。
《内经》中没有中风的病名，但有关中风的论述较详。在病名方面，依据症状表现和发病阶段不同而有不同的名称：如在卒中昏迷期间称为仆击，大厥、薄厥；半身不遂者则有偏枯，偏风、身偏不用，风痱等病名。在病因方面，认识到感受外邪，烦劳暴怒可以诱发本病。如《灵枢？刺节真邪》篇云： “虚邪偏客于身半，其人深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。” 《素问？生气通天论》云： “阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”《素问？凋经论》云：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死。”此外，还认识到本病的发生与体质、饮食有密切的关系。如《素问？通评虚实论》曾经明确指出： “……仆击，偏枯……肥贵人则膏粱之疾也。”这些论述验之于临床，基本是正确的。
在《内经》理论指导下，历代医家对中风的病因和治法作了进一步的探讨和发挥。大体可划分为两个阶段。在唐宋以前，以“外风”学说为主，多从“内虚邪中”立论。如《灵枢》所说“真气去，邪气独留”；东汉？张仲景认为“络脉空虚”，风邪人中是本病发生的主因，并以邪中深浅、病情轻重而分为中经中络、中脏中腑。在治疗上，主要以疏风散邪，扶助正气为法，《千金方》小续命汤和《素问病机气宜保命集》大秦艽汤，均为代表方。唐宋以后，特别是金元时期，突出以“内风”立论，是中风病因学说的一大转折。如张元素认为病因是热，他说：“风本生于热，以热为本，以风为标。”刘河间则主“心火暴盛”。李东垣认为属“正气自虚”。《医学发明？中风有三》说：“中风者，非外来风邪，乃本气自病也。凡人年逾四旬，多有此疾。”朱丹溪主张“湿痰生热”，《丹溪心法？沦中风》指出：“东南之人，有风病者，非风也，皆湿土生痰，痰生热，热生风也”。元代王履提出“真中”、“类中”病名。《医经溯洄集？中风辨》指出：“因于风者，真中风也；因于火、因于气，因于湿者，类中风，而非中风也。”其后，明代张景岳认为本病与外风无关，而倡导“非风”之说，并提出“内伤积损”的论点。《景岳全书？非风》言：“非风一症，即时人所谓中风症也。此症多见卒倒，卒倒多由昏愦，本皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致”。同代医家李中梓将中风中脏腑明确分为闭，脱二证。至清代叶天士始明确以“内风”立论，《临证指南医案？中风》进一步阐明了“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风寸起”的发病机理，并提出滋液熄风，补阴潜阳，以及开闭、固脱等法。王清任指出中风半身不遂，偏身麻木是由于“气虚血瘀”所致，立补阳还五汤治疗偏瘫，至今仍为临床常用。近代医家张伯龙、张山雷等总
下篇 各论 第四章 肝胆病证
结前人经验，进一步探讨发病机理，认识到本病的发生主要在于肝阳化风，气血并逆，直冲犯脑。至此对中风的病因病机和治法认识渐趋深化。
根据中风的临床表现特征，西医学中的急性脑血管疾病与之相近，包括缺血性中风和出血性中风，它如短暂性脑缺血发作、局限性脑梗塞、原发性脑出血和蛛网膜下腔出血等，均可参照本节进行辨证论治。
＇病因病机＇
本病多是在内伤积损的基础上，复因劳逸失度、情志不遂、饮酒饱食或外邪侵袭等触引起脏腑阴阳失调，血随气逆，肝阳暴张，内风旋动，夹痰夹火，横窜经脉，蒙蔽神从而发生卒然昏仆，半身不遂诸症。
一、病因
Ⅱ．内伤积损
素体阴亏血虚，阳盛火旺，风火易炽，或年老体衰，肝肾阴虚，肝阳偏亢，复因将息失宜，致使阴虚阳亢，气血上逆，上蒙神窍，突发本病。正如《景岳全书？非风》说：“卒倒多有昏愦，本皆内伤积损颓败而然”。
2．劳欲过度
《素问？生气通天论》说：“阳气者，烦劳则张。”烦劳过度，耗气伤阴，易使阳气暴张，引动风阳上旋，气血上逆，壅阻清窍；纵欲过度，房事不节，亦能引动心火，耗伤肾水，水不制火，则阳亢风动。
3．饮食不节
嗜食肥甘厚味，丰香炙博之物，或饮酒过度，致使脾失健运，聚湿生痰，痰湿生热，热极生风，终致风火痰热内盛，窜犯络脉，上阻清窍。此即《丹溪心法？论中风》所言：“湿土生痰，痰生热，热生风也。”
4．情志所伤
五志过极，心火暴甚，可引动内风而发卒中，其中以郁怒伤肝为多。平素忧郁恼怒，情志不畅，肝气不舒，气郁化火，则肝阳暴亢，引动心火，气血上冲于脑，神窍闭阻，遂致卒倒无知。或长期烦劳过度，精神紧张，虚火内燔，阴精暗耗， 日久导致肝肾阴虚，阳亢风动。此外，素体阳盛，心肝火旺之青壮年，亦有遇怫郁而阳亢化风，以致突然发病者。
5．气虚邪中
气血不足，脉络空虚，尤其在气候突变之际，风邪乘虚人中，气血痹阻，或痰湿素盛，形盛气衰，外风引动内风，痰湿闭阻经络，而致喁僻不遂。
二、病机
中风的形成虽有上述各种原因，但其基本病机总属阴阳失调，气血逆乱。病位在心脑，与肝肾密切相关。《素问？脉要精微论》说：“头者，精明之府。”李时珍在《本�
