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第44章

中医内科学(七版)-第44章

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:“头者,精明之府。”李时珍在《本草纲目》中亦指出脑为“元神之府”。“精明”,“元神”均指主宰精神意识思维活动功能而言,因此可以认
中医内科学
为神明为心脑所主。病理基础则为肝肾阴虚。因肝肾之阴下虚,则肝阳易于上亢,复加饮食起居不当,情志刺激或感受外邪,气血上冲于脑,神窍闭阻,故卒然昏仆,不省人事。病理因素主要为风,火,痰、瘀,其形成与脏腑功能失调有关。如肝肾阴虚,阳亢化火生风,或五志化火动风。脾失健运,痰浊内生,或火热炼液为痰。暴怒血菀于上,或气虚无力推动,皆可致瘀血停滞。四者之间可互相影响或兼见同病,如风火相煽,痰瘀互结等。严重时风阳痰火与气血阻于脑窍,横窜经络,出现昏仆、失语,喁僻不遂。    ?
   病理性质多属本虚标实。肝肾阴虚,气血衰少为致病之本,风、火、痰、气、瘀为发病之标,两者可互为因果。发病之初,邪气鸱张,风阳痰火炽盛,气血上菀,故以标实为主;如病情剧变,在病邪的猛烈攻击下,正气急速溃败,可以正虚为主,甚则出现正气虚脱。后期因正气未复而邪气独留,可留后遗症。
   由于病位浅深、病情轻重的不同,又有中经络和中脏腑之别。轻者中经络,重者中脏腑。若肝风夹痰,横窜经络,血脉瘀阻,气血不能濡养机体,则见中经络之证,表现为半身不遂,口眼歪斜,不伴神志障碍;若风阳痰火蒙蔽神窍,气血逆乱,上冲于脑,则见中脏腑重证,络损血溢。瘀阻脑络,而致卒然昏倒,不省人事。因邪正虚实的不同,而有闭脱之分及由闭转脱的演变,闭证之中腑者,因肝阳暴亢或痰热腑实,风痰上扰,见喁僻不遂,神志欠清,大便不通;中脏者,风阳痰火内闭神窍,脑络瘀阻,则见昏仆,不省人事,肢体拘急等闭证。因于痰火瘀热者,为阳闭;因于痰浊瘀阻者为阴闭。若风阳痰火炽盛,进一步耗灼阴精,阴虚及阳,阴竭阳亡,阴阳离决,则出现脱证,表现为口开目合,手撒肢冷,气息微弱等虚脱症状。由此可见,中风的发生,病机虽然复杂,但归纳起来不外虚(阴虚、血虚),火(肝火,心火),风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰),气(气逆、气滞)、血(血瘀)六端。
   恢复期因气血失凋,血脉不畅而后遗经络形证。中脏腑者病情危重,但经积极抢救治疗,往往可使病人脱离危险,神志渐趋清醒,但因肝肾阴虚,气血亏损未复,风、火、痰,瘀之邪留滞经络,气血运行不畅,而仍留有半身不遂,  口歪或不语等后遗症,一般恢复较难。
'诊查要点'
一、诊断依据
    1.具有突然昏仆,不省人事,半身不遂,偏身麻木,  口眼歪斜,言语謇涩等特定的临床表现。轻症仅见眩晕,偏身麻木,口眼歪斜,半身不遂等。
   2.多急性起病,好发于40岁以上年龄。
   3.发病之前多有头晕,头痛、肢体一侧麻木等先兆症状。
   4.常有眩晕,头痛、心悸等病史,病发多有情志失调、饮食不当或劳累等诱因。
二、病证鉴别
1.中风与口僻口僻俗称吊线风,主要症状是口眼歪斜,但常伴耳后疼痛,口角流涎,言语不清,而无半
 

第四章  肝胆病证
身不遂或神志障碍等表现,多因正气不足,风邪人脉络,气血痹阻所致,不同年龄均可罹患。
 2.中风与厥证
  厥证也有突然昏仆、不省人事之表现,——般而言,厥证神昏时间短暂,发作时常伴有四肢逆冷,移时多可自行苏醒,醒后无半身不遂、口眼喁斜,言语不利等表现。
   3.中风与痉证
   痉证以四肢抽搐、项背强直,甚至角弓反张为主症,发病时也可伴有神昏,需与中风闭证相鉴别,但痉证之神昏多出现在抽搐之后,而中风患者多在起病时即有神昏,而后可以出现抽搐。痉证抽搐时间长,中风抽搐时间短。痉证患者无牛身不遂、口眼喁斜等症状。
   4.中风与痿证
   痒旺可以有肢体瘫痪,活动无力等类似中风之表现;中风后半身不遂日久不能恢复者,刃;可址肌肉瘦削,筋脉弛缓,两者应予以区别:但痿证一般起病缓慢,以双下肢瘫痪或四肢瘫焕,或肌肉萎缩,筋惕肉困为多见;而中风的肢体瘫痪多起病急骤,且以偏瘫不遂为主。痿证起病时五神昏,中风则常有不同程度的神昏,
   5。中风与痼证
   晌让发汗寸起病急骤,突然昏仆倒地。  勺中风相似、但癇证为阵发性神志异常的疾病,卒发仆地寸常门中作声,如猪羊啼叫,四肢频抽而口吐白沫;中风则仆地无声,一般五四肢抽搐及U吐涎沫的表现.痢证之神昏多为时短暂,移寸可自行为;醒?醒后一如常人,但可再发;中风患者昏仆倒地,其神昏症状严重,持续时间长,难以自行苏醒,需及时治疗方可逐渐清醒。中风多伴有半身不遂、口眼喁斜等症,亦与痼证不同。
、相关检查
    小风与西医急性脑血管病相近,临床可作脑脊液、眼底及CT、MRI等检查。短暂性脑缺血发作检查尢明显异常。局限性脑梗塞,患者脑脊液压力不高,常见在正常范围,蛋白质含量呵高。头颅CT和MKI可显示梗塞区;;出血性中风在起病后1周CT能正确诊断大脑内直径在'厘米或更大的血肿,对于脑千内小的血肿或血块已变为和脑组织等密度时,M刚的诊断比C1,可靠。原发性蛛网膜下腔出血主要原因为动脉瘤破裂和动静脉血管畸形,早期CT扪描,  n/显示破裂附近脑池或脑裂内有无疑血块,脑内或硬膜下血肿及是否合并脑出血。MHI肘原发性蛛网膜下腔出血的诊断并不可靠,无CT条件下,可谨慎进行脑脊液检查。
'辨证论治'
、辨证要点
    1.辨中经络、中脏腑
   l卜经络者虽有牛身不遂,臼眼歪斜、语言不利,但意识清楚;小脏腑则昏不知人,或神志昏糊、迷蒙,伴见肢体不用、
   2.中脏腑辨闭证与脱证
   闭旺属实,因邪气内闭清窍所致,症见神志昏迷、牙关紧闭,口噤不开,两手握固、肢中医内科学
体强痉等。脱证属虚,乃为五脏真阳散脱,阴阳即将离决之候,临床可见神志昏愤无知、目合口开,四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻息低微等。此外,还有阴竭阳亡之分,并可相互关联。闭证常见于骤起,脱证则由闭证恶变转化而成。并可见内闭外脱之候。
   3.闭证当辨阳闭和阴闭
   阳闭有瘀热痰火之象,如身热面赤,气粗鼻鼾、痰声如拽锯、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干,甚则舌体卷缩,脉弦滑而数。阴闭有寒湿痰浊之征,如面白唇紫,痰涎壅盛、四肢不
温、舌苔白腻,脉沉滑等。
   4.辨病期
   根据病程长短,分为三期。急性期为发病后二周以内,病二周后或一个月至半年内;后遗症期指发病半年以上。
二、治疗原则
中脏腑可至一个月;恢复期指发
    中经络以平肝熄风,化痰祛瘀通络为主。中脏脏闭证,治当熄风清火,豁痰开窍,通腑泄热;脱证急宜救阴回阳固脱;对内闭外脱之证,则须醒神开窍与扶正固脱兼用。恢复期及后遗症期,多为虚实兼夹,当扶正祛邪,标本兼顾,平肝熄风,化痰祛瘀与滋养肝肾,益气养血并用。
三、证治分类
(一)中经络
    Ⅱ,风痰入络证
   肌肤不仁,手足麻木,突然发生口眼喁斜,语言不利,口角流涎,舌强语謇,甚则半身不遂,或兼见手足拘挛,关节酸痛等症,舌苔薄白,脉浮数。
   证机概要:脉络空虚,风痰乘虚人中,气血闭阻。
   治法:祛风化痰通络。
   代表方:真方白丸子加减。本方化痰通络,用于治疗风痰人客经络,症见口眼歪斜,舌强不语,手足不遂等症。
   常用药:半夏、南星,白附子祛风化痰;天麻、全蝎熄风通络;当归,白芍,鸡血藤、稀莶草养血祛风。
   语言不清者,再加菖蒲、远志祛痰宣窍;痰瘀交阻,舌紫有瘀斑,脉细涩者,可酌加丹参,桃仁,红花,赤芍等活血化瘀。
   2.风阳上扰证
   平素头晕头痛,耳鸣目眩,突然发生口眼喁斜,舌强语謇,或手足重滞,甚则牛身不遂
等症,舌质红苔黄,脉弦。
   证机概要:肝火偏旺,阳亢化风,横窜络脉。
   治法:平肝潜阳,活血通络。
   代表方:天麻钩藤饮加减。本方平肝熄风镇潜
用于阳亢风动,晕眩,肢麻等症。
下篇  各沦  第四章  肝胆病证
    常用药:天麻、钩藤平肝熄风;珍珠母、石决明镇肝潜阳;桑叶、菊花清肝泄热;黄苓.山栀清肝泻火;牛膝活血化瘀,引气血下行。
   夹有痰浊,胸闷,恶心,苔腻,加陈胆星、郁金;头痛较重,加羚羊角、夏枯草以清肝熄风;腿足重滞,加杜仲,寄生补益肝肾c
   3.阴虚风动证
   平素头晕耳鸣,腰酸,突然发生口眼歪斜,言语不利,手指困动,甚或半身不遂,舌质红,苔腻,脉弦细数。
   证机慨要:肝肾阴虚,风阳内动,风痰瘀阻经络。
   治法:滋阴潜阳,熄风通络。
   代表方:镇肝熄风汤加减。本方既补肝肾之阴,又能熄风潜阳,用于阴虚风动之眩晕,头痛,舌强,肢颤等。
   常用药:白芍,天冬,玄参,枸杞子滋阴柔肝熄风;龙骨,牡蛎、龟板、代赭石镇肝潜
阳;牛膝.当归活血化瘀,且引血下行;天麻,钩藤乎肝熄风。
   痰热较重,苔黄腻,泛恶,加胆星、竹沥、川贝母清热化痰;中烦热,加栀子,黄芩清热除烦:
(二)中腑脏
阴虚阳亢,肝火偏旺
    1.闭证
   闭证的主要症状是突然昏仆,不省人事,牙关紧闭,  口噤不开,两手握固,大小便闭,肢体强痉。
   (1)痰热腑实证
   素有头痛眩晕,心烦易怒,突然发病,半身不遂,口舌歪料,舌强语謇或不语,神识欠清或昏糊,肢体强急,痰多而黏,伴腹胀,便秘,舌质暗红,或有瘀点瘀斑,苔黄腻,脉弦滑或弦涩,
证机概要:痰热阻滞,风痰上扰,腑气不通。治法:通腑泄热,熄风化痰。代表方:桃仁承气汤加减。本方功能通腑泄热可用于中风急性期痰热腑实之证。
颐降气血,治疗腑热内结,腹胀便秘等
常用药:桃仁、大黄、芒硝,枳实通腑泄热,凉血化瘀;陈胆星.黄芩,全瓜蒌清热化
桃仁、赤芍,丹皮凉血化瘀;牛膝引气血下行。头痛,眩晕严重者,加钩藤,菊花、珍珠母平肝降逆加生地、沙参、夜交藤养阴安神。(2)痰火瘀闭证
烦躁不安,彻夜不眠
除上述闭证的症状外,还有面赤身热,气粗口臭,躁扰不宁,苔黄腻,证机概要:肝阳暴张,阳亢风动,痰火壅盛,气血上逆,神窍闭阻。治法:熄风清火,豁痰开窍。代表方:羚羊钩藤汤加减。本方功能凉肝熄风,清热化痰,养阴舒筋
脉弦滑而数。
用于凤阳上扰,中医内科学
蒙蔽清窍而见眩晕,痉厥和抽搐等症者,另可服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。亦可用醒脑静或清开灵注射液静脉滴注。
   常用药:羚丰角(或山羊角),钩藤,珍珠母、石决明乎肝熄风;胆星,竹沥,半夏,天竺黄、黄连清热化痰;菖蒲、郁金化痰开窍。
   若痰热阻于气道,喉间痰鸣辘辘,可服竹沥水、猴枣散以豁痰镇惊;肝火旺盛:面红目赤,脉弦劲有力,宜酌加龙胆草。山栀,夏枯草。代赭石、磁石等清肝镇摄之品;腑实热结,腹胀便秘,苔黄厚,宜加生大黄,元明粉、枳实;痰热伤津,舌质干红,苔黄糙者,宜
加沙参,麦冬、石斛、生虫
   (3)痰浊瘀闭证
   除上述闭证的症状外,滑缓。
还有面白唇暗,静卧不烦,四肢不温,痰涎壅盛,苔山腻,脉沉
    证机慨要:痰浊偏盛,  I;壅清窍,内蒙心神,神机闭塞:
   治法:化痰熄风,宜郁开窍:
   代表方:涤痰汤加减?本方化痰开窍,用于痰蒙心窍,神志呆滞不清者。另可用为;合香九宜郁廾窍:
   常用药:半夏.茯苓,橘红,竹茹化痰;郁金、菖捕、胆墅豁痰开窍;天麻、钩藤,僵蚕熄风化痰。
   兼有功风者,加天麻,钩藤以平熄内风;有化热之象者,加黄芩、黄连;见戴阳证者,属病情恶化,宜急进参附汤、白通加猪胆汁汤救治…
   2。脱证(阴竭阳亡)
   突然昏仆.不省人事,  目合口张,鼻鼾息微,手撒肢冷,汗多,大小便白遗,肢体软
阴阳欲绝;…
    代表方:参附汤合生脉散加昧…参附汤补气回山,用于阳气衰微,汗十肢冷欲脱;生脉散益气养阴,用?厂津气耗竭…两方同用功能益气回阳,救阴固脱,主治阴竭阳亡之证。亦可用参麦注射液或牛脉注射液静脉滴注:
   常用药:人参、附子补气回阳;麦冬,五味子、L1J炎内滋阴敛阳。
   阴不恋甽,阳浮于外,津液小能内守,汗泄过多者,可加龙骨,牡蛎敛汗回阳;阴精耗伤,舌—f:,脉微者,加乇竹、黄精以救阴扩津:
(三)恢复期
    中风病急忭阶段经抢救治疗,若神志渐清,痰火渐平,饮食梢进,渐人恢复期,但后遗址有半身不遂。IJ歪、语言謇涩或失音等:此时们须积极治疗并加强护理:
   针灸与药物治疗并进,可以提高疗效…药物治疗根据病情可采用标本兼顾或光标后本等冶法…治标宜搜风化痰,通络行瘀;肝阳偏亢者,可采用平肝潜阳法。冶本宜补益气血,滋养肝肾或阴阳并补:1.风痰瘀阻证口眼歪斜,舌强语謇或失语,半身不遂证机概要:风痰阻络,气血运行不利。冶法:搜风化痰,行瘀通络。
下篇  各沦  第四章  肝胆病证
肢体麻木,苔滑腻,舌暗紫,脉弦滑。
代表方:解语丹加减。本方祛风化痰活络,治风痰阻于廉泉,舌强不语等。常用药:天麻、胆星、天竺黄,半夏、陈皮熄风化痰;地龙、僵蚕、全蝎搜风通络:;:竺严宣窍,稀签草,桑枝,鸡血藤,丹参,红花祛风活血通络。
羡热偏盛者,加全二:,竹茹,川叭母清化痰热;兼有肝阳上亢,头晕头痛,面赤,苔
黄舌红,脉弦劲有力,加钩藤、石决明、:扩草平肝熄风潜阳;咽干口燥?加天花粉,天冬
养阴润燥。
 2.气虚络瘀证
 肢体偏枯不用,肢软无力,面色萎黄,舌质淡紫或有瘀斑,苔薄白,脉细涩或细弱。
 证机概要:气虚血瘀,脉阻络痹。
 治法:益气养血,化瘀通络。
 代表方:补阳还五汤加减:本方益气养血,化瘀通络,适用于中风恢复阶段,气虚血滞,而无风阳痰热表现之半身不遂,口眼歪斜,或语言謇涩之证。
龙,牛膝引血下行,通络。
   血虚甚,加枸杞、首乌藤以补血;肢冷,阳失温煦,加桂枝温经通脉;腰膝酸软,断、桑寄生,杜仲以壮筋骨,强腰膝。
  3.肝肾亏虚证
 半身不遂,患肢僵硬淡红,脉沉细。
   证机概要:肝肾亏虚
   治法:滋养肝肾。
拘挛变形,舌强不语,或偏瘫,肢体肌肉萎缩,舌红脉细,或舌
阴血不足,筋脉失养。
    代表方:左归丸合地黄饮子加减。左归丸功专滋补肝肾真阴,用于精血不足,不能荣养筋脉,腰膝酸软,肢体不用等症;地黄饮子功能滋肾阴,补肾阳,开窍化痰,用于下元虚衰,虚火上炎,痰浊上泛所致之舌强不语,足废不用等症。
   常用药:干地黄,首乌、枸杞、山萸肉补肾益精;麦冬、石斛养阴生津;当归,鸡血藤养血和络。
   加减:若腰酸腿软较甚,加杜仲、桑寄生、牛膝补肾壮腰;肾阳虚,加巴戟天,苁蓉补
肾益精,附子、肉桂温补肾阳;夹有痰浊,加菖蒲、远志,茯苓化痰

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