中医内科学(七版)-第46章

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、高热、大汗、脉疾等症状时，为病情危重的表现。若肿块在短期内迅速增大，质地坚硬，结节高低不平者，可能恶变，预后不佳。
＇诊查要点＇
一、诊断依据
１．瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征，可随吞咽动作而上下移动。初作可如樱桃或指头大小，一般生长缓慢。大小程度不一，大者可如囊如袋，触之多柔软，光滑，病程
日久则质地较硬，或可们及结节。
2．多发于女性，常有饮食不节、情志不舒的病史，发病有一定的地区性。
3．早期多无明显的伴随症状，发生阴虚火旺的病机转化时，可见低热、多汗多食易饥，面赤、脉数等表现，
二、病证鉴别
1．瘿病与瘰疬瘿病与瘰疬均可在颈项部出现肿块，但二者的具体部位及肿块的性状不同，瘿病肿块在颈部正前方，肿块一般较大。正如《外台秘要？瘿病》说：“瘿病喜当颈下，当中央不偏两边也”。瘰疬的病变部位在颈项的两侧或颌下，肿块一般较小，每个约胡豆大，个数多少不等，如《素问病机气宜保命集？瘰疬沦》说：　　“夫瘰疬者，经所谓结核是也。或在耳前后，连及颐颔，下连缺盆，皆为瘰疬，”《外科正宗？瘰疬论》言：　　“瘰疬者，累累如贯珠，连接三五枚”。
2．瘿病与消渴
瘿病中的阴虚火旺证型，应注意与消渴病鉴别。消渴病以多饮、多食，多尿为主要临床表现，三消的症状常同时并见，尿中常有甜味，而颈部无瘿肿。瘿病中的阴虚火旺证虽有多食易饮，但无多饮、多尿等症，而以颈前有瘿肿为主要特征，并伴有烦热心悸，急躁易怒，
眼突，脉数等症。
3．瘿囊与瘿瘤
瘿囊颈前肿块较大，两侧比较对称瘀血内停者，局部可出现结节。肿块光滑，柔软，主要病机为气郁痰阻。　
　　　　瘿瘤表现为颈前肿块偏于一侧，或一侧较大，或两侧均大，瘿肿大小如桃核，质较硬。病情严重者，肿块迅速增大，质地坚硬，表面高低不平，主要病机为气滞、痰结、血瘀：
　三、相关检查
　　　血清总三碘甲状腺原氨酸（W3）和总甲状腺素（W真）升高，血清游离三碘甲状腺原氨酸（外）和游离甲状腺素（n4）升高，血清促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验，15H不升高，甲状腺摄，l，碘率增高，可确定为甲状腺机能亢进症。单纯性甲状腺肿的甲状腺功能检查，Tr，、W4，rl，n4一般正常，血清TSH值亦正常。甲状腺B超和甲状腺核素扫描检查，有助于确定甲状腺的位置、外形，大小及结节性质。　　　
＇辨证论治＇
一、 辨证要点
本病的辨证需辨明在气在血火旺与阴伤的不同及病情的轻重。
1．辨在气与在血
颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀，胸闷，喜太息属气郁痰阻，病在气分；病久肿块质地较硬，甚则质地坚硬属痰结血瘀，病在血分。
　　　2．辨火旺与阴伤
　　　　本病常表现为肝火旺盛及阴虚火旺之证。如兼见烦热，易汗，性情急躁易怒，眼球吏出，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌红苔黄，脉数者，为火旺；如见心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，两目下涩，头晕目眩，倦怠乏力，舌红，脉弦细数者，为阴虚。
二、治疗原则
治疗以理气化痰，消瘦散结为基本治则。瘿肿质地较硬及有结节者，配合活血化瘀；郁阴伤而表现阴虚火旺者，以滋阴降火为主。
三、证治分类
1．气郁痰阻
　　　颈前喉结两旁结块肿大，质软不痛，颈部觉胀，胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情伟随情志波动，苔薄白，脉弦。
　　　证机概要：气机郁滞，痰浊壅阻。
　　　治法：理气舒郁，化痰消瘦。
　　　代表方：四海舒郁丸。本方功能理气解郁，化痰软坚，消瘦散结；适用于瘿病早期由痰气郁结所致者。
　　　常用药：昆布、海带，海藻．海螵蛸、海蛤壳、浙贝母化痰软坚，消瘿散结；郁金、青木香、青陈皮疏肝理气。
　　　肝气不舒明显而见胸闷、胁痛者，加柴胡，枳壳，香附，延胡索、川栋子；咽部不适，声音嘶哑者，加桔梗、牛蒡子，木蝴蝶，射干利咽消肿。
　　　2．痰结血瘀
颈前喉结两旁结块肿大，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷，纳差，舌质暗或
证机概要：痰浊内结，瘀血阻滞
治法：理气化痰，活血祛瘀
代表方：海藻玉壶汤。本方既能理气化痰消瘿，又能养血活血，适用于气滞、痰阻、血瘀壅结颈前所致的瘿病。
常用药：海藻，昆布、海带化痰软坚，消瘦散结；青皮、陈皮、半夏．胆南星、浙01母，连翘、甘草理气化痰散结；当归，赤芍，川芎，丹参养血活血。
　　　　胸闷不舒加郁金，香附，枳壳理气开郁；郁久化火而见烦热、舌红苔黄？，脉数者，加夏枯草，丹皮，玄参、栀子；纳差、便溏者，加白术、茯苓、山药健脾益气；绍块较硬或有结节者，可酌加黄药子、三棱，莪术、露蜂房，僵蚕，穿山甲等，以增强活血软坚，消瘿散结的作用；若结块坚硬且不可移者，可酌加土01母，莪术，山慈菇，天葵子．半枝莲、犀黄丸等以散瘀通络，解毒消肿。本型多由气郁痰阻证发展而来，一般需较长时间服蓟，方可取效。
3．肝火旺盛
颈前喉结两旁轻度或中度肿大突出，手指颤抖，面部烘热，口苦，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，眼球舌质红，苔薄黄，脉弦数。
证机概要：肝气壅结，气郁化火
　　　　治法：清肝泄火，消瘦敌结。
代表方：栀子清肝汤合消瘰丸加减。栀子清肝汤清肝泻火，适用于肝郁化火之瘿病；瘰丸清热化痰，软坚散结，适用于痰结化热之瘦病。
　　　　常用药：柴胡疏肝解郁；栀子，丹皮清泄肝火；当归养血活血；白芍柔肝；配合牛蒡子散热利咽消肿；生牡蛎。浙贝母化痰软坚散结；玄叁滋阴降火。
肝火旺盛，烦躁易怒，脉弦数者，可加龙胆草，黄芩、青黛、夏拈草；手指颤抖者，加十；决明、钩藤，白蒺藜、天麻平肝熄风；兼见胃热内盛而见多食易饥者，加生石膏，知母；火郁伤阴，阴虚火旺而见烦热，多汗，消瘦乏力，舌红少苔，脉细数等症者，可用二冬汤合
消瘰丸加减，
4．心肝阴虚
颈前喉结两旁结块或大或小，质软，病起较缓，眼干，目眩，心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤占体颤动，倦怠乏力，舌质红，苔少或无苔，脉弦细数
证机概要：气火内结，心肝之阴耗伤。
冶法：滋阴降火，宁心柔肝
　　　　代表方：天王补心丹或一贯煎加减。天王补心丹滋阴清热，宁心安神，适用于心阴亏虚为主者；一贯煎养阴疏肝，适用于肝阴亏虚兼肝气郁结者。
　　　　常用药：以生地，沙参、玄参，麦冬，天冬养阴清热；人参，茯苓益气宁心；当归，枸杞子养肝补血；丹参，酸枣仁、柏子仁、五味子，远志养心安神；川栋子疏肝理气：
虚风内动，于指及舌体颤抖者，加钩藤．白蒺藜．鳖甲、白芍；脾胃运化失调致大便稀溏，便次增加者，加白术、薏仁、怀山药、麦芽；肾阴亏虚而见耳鸣，腰酸膝软者，酌加龟板、桑寄生，牛膝、女贞子；病久正气伤耗，精血不足，而见消瘦乏力，妇女月经量少或经闭，男子阳痿者，可酌加黄芪，太子参、山架萸，熟地，枸杞子、制首乌等。
＇预防调护＇
　　　　因水土失宜所致者．应注意饮食调摄，在容易发生瘿病的地区，可经常食用海带，使用加碘食盐（食盐巾加入万分之一的碘化钠或碘化钾）？患者应保持精神愉快，防止情志内伤。在病程中，要密切观察瘿肿的形态、大小、质地软硬及活动度等方面的变化：如瘿肿经冶不消，增大变硬，应高度重视，防止恶变；
＇结　　语＇
瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为基本临床特征，主要由情志内伤，饮食及水土失宜引
起，并与体质有密切关系。气滞，痰凝，血瘀壅结颈前是瘿病的基本病理。临床常见证型有气滞痰阻，痰结血瘀、肝火旺盛、心肝阴虚四种，以上四种证候之间常发生转化，气郁痰阻证可进一步发展为痰结血瘀证，气郁化火则形成肝火旺盛证，火旺日久伤阴则为心肝阴虚证：在病变发生发展过程中，火旺及阴虚常相兼出现。对于前两种证候的瘿病，治疗一般均以理气化痰、活血软坚、消瘦散结为主；对后两种证候的瘿病，则应重在滋阴降火！对本病的预防应防止情志内伤并注意饮食凋摄。
＇临证备要＇
　　　　1．瘿病与现代医学的甲状腺疾病有关，临证时甲状腺疾病无论有无甲状腺肿大，皆可参照本节辨证论治。如部分甲状腺功能亢进病人，甲状腺并不肿大，但表现为肝火亢盛证，后期表现为阴虚火旺证，可按照本病的上述两型辨证论治。
2．瘿病的病变是一个动态变化的过程，随着病机的转化，在不同的病变阶段具有不同的病机特点。因此，在治疗上应根据不同的病机施以相应的治法及用药。如火盛，宜清热泄火，药用丹皮，栀子，生石膏、黄连、黄芩、青黛、夏枯草、元参等；如痰凝，宜化痰散结，药用海藻，昆布、浙贝母，海蛤壳、陈皮，半夏、茯苓，制南星、瓜蒌、生牡蛎等；如血瘀，宜活血软坚，药用当归，赤芍，川芎、桃仁，三棱、莪术、丹参，炮山甲等。本病后期，多出现由实转虚，如阴伤，宜养阴生津，药用生地，元参、麦冬。天冬、沙参，白芍、五味子，石蝌等；如气虚，宜益气健脾，药用黄芪、党参，白术、茯苓、山药、黄精等；气阴两虚者，药用黄芪，太子参，麦冬、五味子，黄精、玉竹、女贞子等。
3．瘿病早期出现眼突者，证属肝火痰气凝结，应治以化痰散结，清肝明目，药用夏枯草、生牡蛎，菊花、青葙子，蒲公英、石决明。后期出现眼突者，为脉络涩滞，瘀血内阻所致，应治以活血散瘀，益气养阴，药用丹参、赤芍、泽兰、生牡蛎、山慈菇、黄芪，枸杞子、谷精草等。
4．中医学的许多消瘿散结的药物，如四海舒郁丸中的海带、海藻，海螵蛸、海蛤壳等药物的含碘量都较高，临证时须注意，若患者确系碘缺乏引起的单纯性甲状腺肿大，此类药物可以大量使用，若属甲状腺功能亢进之症，则使用时需慎重。
5．黄药子具有消瘿散结，凉血降火之功效，治疗痰结血瘀证和肝火旺盛证时可配合应用，但黄药子有小毒，长期服用对肝脏损害较大，必须慎用，用量一般不宜超过10克。
6．治疗本病时应针对不同的证候选择适当的疗程。若瘿肿小，质软，病程短，治疗及寸者，多可治愈。但瘿肿较大者，不容易完全消散，治疗时间也要求较长，为用药方便，可将药物改为丸剂、散剂使用。若肿块坚硬，移动性差，而增长又迅速者，须排除恶性病变的可能。肝火旺盛及心肝阴虚的患者，疗效较好，多数可在短期中迅速缓解。阴虚火旺症状较甚，病情危重时，需中西医结合进行治疗。
＇医案选读＇
病案一
赵某，36岁，1974年9月初诊　　　　
主诉甲状腺右侧有一鸽蛋大小的肿块，按之质偏硬，表面光滑，诊断为甲状腺腺瘤，需手术治疗。因有顾虑而宋我院要求中药治歹
诊查：经常低热不退，精神疲惫，心情急躁，动辄烦躁易怒，宋腹胀腹痛，腰际酸楚。苔薄腻，脉细弦。
辨证：证属肝气郁结化火，灼伤津液，痰火胶结致成肿核。
治法：治用海藻五壶汤和内消瘰疬丸加减。
边缘清楚，至某医院检查
　　　　处方：夏枯草24g，昆布24卧海藻12g，水红花子12g，生黄芪12卧玄参12g，煅牡蛎24小象贝母3g，炒白术9g，香附12g，天龙2条。7剂。
　　　二诊：服上方药后肿块未见改变，动辄烦躁易怒，颧红肢麻。苔薄，脉弦。法以消肿软
坚化痰，佐以滋阴降火。原方加丹皮10g，六味地黄丸12g（分吞）。7剂。
　　　三诊：药后肿快稍有柔软，　　胃纳较佳。苔薄，脉弦。仍宗上法加减。原方加橘皮叶各6g，苦桔梗6小减去炒白术。14剂。
　　　四诊：药后烦躁易怒，颧红肢麻均有好转，肿块也稍有缩小。前方见效，再宗上意治之。原方加黄药子12g，去香附。14剂。
　　　五诊：患者低热已退，甲状腺右侧肿块明显缩小，惟睡眠不熟。苔薄，脉弦。前方既
效，毋庸改弦易辙。原方加茯苓12g，夜交藤24g。14剂，
　　　嗣后患者以原方续服药二十余剂，至1974年12月复诊寸肿块基本消失、随访3年
体健康，甲状腺腺瘤一直没有复发。
　　　（董建华等主编．中国现代名中医医案精华？钱伯文医案北京出版社．1990）
病案二
张某，女，37岁。初诊：1975年2月17日。
主诉：病员于1974年10月发现颈前正中隆起，并有心累心跳症状，心率每分钟110次左右，出汗甚多，两手发颤，食量增大，但体重反而下降。经某医院进行甲状腺吸13’碘功能试验，吸碘功能为76％，确诊为甲状腺机能亢进。经过一段时间治疗，心率已控制在每分钟80—90次，出汗，多食情况亦有所改善，但颈前正中部位突起更甚，约有鸡蛋大，中微凹陷，皮色如常，头部和足部有明显浮肿，性急易怒，　　口干少津，体倦乏力，易患感冒。以后辗转求医，均未见好转，经人介绍来我处求诊。
　　　诊查：诊得脉象弦细，舌质暗红无苔。
　　　治法：宜暂从开郁凋肝：软坚消瘦议治，待邪气稍减，再议扶正之法。处方：刺蒺藜12小丹皮9g，枳壳9g，白芍12g，青皮9g，郁金9g，花粉12小牡蛎12g，浙贝母9小夏枯草15g，玄参9g，甘草3g。
　　　上方加减续服药三十余剂，颈下包块已开始缩小，性急易怒情况亦有改善。口中仍觉干燥，两手有麻木感。脉象不弦而细，并有短暂间歇，时发心累，肢体困倦。病员于1969年曾患肾盂肾炎，　　目前尚有水肿，腰痛情况。看来胸中郁结稍疏，理应扶正为主。证属心肾气阴两亏之象，故用六味地黄丸合生脉散，加消瘰药。
处方：生地9g，丹皮9g，菟丝子12g，茯苓9g，泽泻9g9g，党参9g，麦冬9g，五味子6g，山药12，牡蛎12g，浙贝母9g，玄参9g。
　　　　—上方加减续服药八十余剂，颈下包块已全部消散，水肿亦有消退，眠食俱住，精神转旺，体重增加。11月初经某医院复查，吸碘功能由76％下降到30％。　　目前只是在劳动后尚觉腰部胀痛，脚部尚有微肿，要求续服中药以巩固之。
　　　处方：党参12g，白术9g，茯苓9g，熟地12g，枣皮9g，泽泻9g，山药12g，丹皮9g，
补骨脂9g，杜仲9g，狗脊9g，桑枝30g。
　　　续服上方药多剂，情况巳基本正常。偶因它病米诊，始终未见反复。随访至1977年1月，均一直坚持全天工作：
　　　（董建华等主编．中国现代名中医医案精华？李斯炽医案．北京出版社．1990）
　　　＇文献摘要＇
　　　《诸病源候论？瘿候》：“瘿者，由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，？沙随气人于脉，搏颈下而哎之；初作与瘿核相似，而当颈下也，皮宽不急，垂槌槌然是也。恚气结成瘿者，但垂核槌槌无脉也？饮沙水成瘿者，有核瘪瘟无根，浮动在皮中”。
　　　《肘后台秘要？瘿病方》：“瘿病者，始作与瘿核相似，其瘿病喜当颈下，当中央不偏两边也。”
　　　《儒门事亲？瘿》：“夫瘿囊肿闷，稽叔夜《养生沦》云用人参化瘿丹，服之则消也。又以海带．海藻、昆布三味水瓮中，常食亦消矣。”
第九节　　疟疾
　　　　疟疾是感受疟邪引起的以寒战、壮热、头痛本病常发牛于夏秋季节，但其它季节亦可发生，
疾
颈如险而瘿，水土之使然也，可皆海中之物，但得二味，投之于
汗出，休作有时为临床特征的——类疾病：