中医内科学(七版)-第50章
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不通为肿。经又以肾本肺标，相输俱受为言，然则水病，以脾、肺、肾为三纲矣，”
第二节 淋证
淋证是指以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。淋之名称，始见于《内经》，《素问？六元正纪大论》称本病为“淋”．“淋咽”。淋者，淋沥不尽，如雨淋而下；阎，通秘，不通之意也。指出了淋证为小便淋沥不畅，甚或闭阻不通之病证。汉代张仲景在《金匮要略？五脏风寒积聚病脉证并冶》中称其为“淋秘”，将其病机归为“热在下焦”，并在《金匮要略？消渴小便不利淋病脉证并治》中对本病的症状作了描述：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”说明淋证是以小便淋沥不爽，尿道刺痛为主症。 《中藏经》根据淋证临床表现不同，提出了淋有冷、热、气，劳，膏，砂、虚，实八种，乃为淋证临床分类的雏形。隋唐时期，许多医家对淋证的分类及病机又有了进一步的认识、巢元方在《诸病源候沦？诸淋病候》中对淋证的病机进行了高度概括，他指出：“渚淋者，由肾虚而膀胱热故也。”这种以肾虚为本，膀胱热为标的淋证病机分析，成为多数医家临床诊治淋证的主要依据。巢氏在归纳了淋证病机共性的同时，还对诸淋各自不同的病机特性进行了探讨，如：“热淋者，三焦有热，气搏于，肾，流人于胞而成淋也”，“石淋者，淋而出石也，肾主水，水结则化为石，故肾客砂石，肾虚为热所乘”，“膏淋者，……此肾虚不能制于肥液”。唐宋时期，淋证的分类更趋完善。唐代《干金要方》，肘L台秘要》将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋，宋代《济生方》又分为气、石、血、膏、劳淋五种：上述两种五淋所指的内容，其差异在于血淋与热淋的有无，但六种淋证均为临床常见者。明清时期，对淋证辨证沦治的认识，又有很大的提高。张景岳在《景岳全书？淋浊》中提出：淋证初起，虽多因于热，但由于治疗及病情变化各异，又可转为寒、热、虚等不同证型，从而倡导“凡热者宜清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”的治疗原则。清？尤在泾在《金匮翼？诸淋》中说： “初则热淋，血淋，久则煎熬水液，稠浊如膏；、如砂，如石也。”说明各种淋证可相互转化，或同时存在。同时他强调的“开郁行气，破血滋阴”治疗石淋的原则，对临床确有指导意义。至此，对淋证的认识日趋全面。根据本病的临床表现，类似于西医学所指的急、慢性尿路感染，泌尿道结核，尿路结急、慢性前列腺炎，化学性膀胱炎，乳糜尿以及尿道综合征等病，凡是具有淋证特征均可参照本节内容辨证论治。
＇病因病机＇
淋证的病因可归结为外感湿热，饮食不节、情志失调，禀赋不足或劳伤久病四个方面。其主要病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。
一、病因
1．外感湿热
因下阴不洁，秽浊之邪从下侵入机体等它脏外感之热邪传人膀胱，发为淋证。
2．饮食不节
多食辛热肥甘之品，或嗜酒太过，脾胃运化失常，积湿生热，下注膀胱，乃成淋证。正如严用和《济生方？淋闭沦治》云： “此由饮酒房劳，或动役冒热，或饮冷逐热，或散石发动，热结下焦，遂成淋闭；亦有温病后，余热不散，霍乱后，当风取凉，亦令人淋闭。”正是说明了淋证的发病多由湿热而致。其湿热可来源于外感，亦可由饮食不当而自生。
3．情志失调
情志不遂，肝气郁结，膀胱气滞，或气郁化火，气火郁于膀胱，导致淋证、《医宗必渎？淋证》言： “妇女多郁，常可发为气淋和石淋。”清代《冯氏锦囊秘录？杂证大小合参》说：“《内经》言淋，无非湿与热而已；然有因忿怒，气动生火者。”说明情志不节亦是淋证的病
因之一，
4．禀赋不足或劳伤久病
禀赋不足，肾与膀胱先天畸形，或久病缠身，劳伤过度，房事不节，多产多育不愈，耗伤正气，或妊娠，产后脾肾气虚，膀胱容易感受外邪，而致本病。
二、病机
淋证的成因虽有内、外因之分，但其基本病理变化为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。其病位在膀胱与肾。肾者主水，维持机体水液代谢。膀胱者州都之官，有贮尿与排尿功能。两者脏腑表里相关，经脉相互络属，共主水道，司决渎：当湿热等邪蕴结膀胱，或久病脏腑功能失调，均可引起肾与膀胱气化不利，而致淋证。由于湿热导致病理变化的不同，及累及脏腑器官之差异，临床上乃有六淋之分。若湿热客于下焦，膀胱气化不利，小便灼热刺痛，则为热淋；若膀胱湿热，灼伤血络，迫血妄行，血随尿出，以至小便涩痛有血，乃成血淋；若湿热久蕴，熬尿成石，遂致石淋；若湿热蕴久，阻滞经脉，脂液不循常道，小便浑浊不清，而为膏淋；若肝气失于疏泄，气火郁于膀胱，则为气淋；若久淋不愈，湿热留恋膀胱，由腑及脏，继则由肾及脾，脾肾受损，正虚邪弱，遂成劳淋；若：旨阴不足，虚火扰动阴血，亦为血淋；若肾虚下元不固，不能摄纳精微脂液，亦为膏淋；若中气不足，气虚下陷，膀胱气化无权，亦成气淋。可见淋证的发生除膀胱与肾外，还与肝脾相关联。其病理因素主要为湿热之邪。 淋证的病理性质有实，且多见虚实夹杂之证。淋久湿热伤正，由肾及脾，每致脾肾两虚，而由实转虚：如邪气未尽，正气渐伤，或虚体受邪，则成虚实夹杂之证。常见阴虚夹湿热，气虚夹水湿等。因此淋证多以肾虚为本，膀胱湿热为标：淋证虽有六淋之分，但各种淋证问存在着一定的联系。表现在转归上，首先足虚实之间的转化。如实证的热淋．血淋、气淋可转化为虚证的劳淋。反之虚证的劳淋，亦可能兼夹实证的热淋、血淋，气淋。而当湿热未尽，正气已伤，处于实证向虚证的移行阶段，则表现为虚实夹杂的证候。此外正气淋，血淋。膏淋等淋证本身，这种虚实互相转化的情况也同样存在。而石淋由实转虚时，由于砂石未左，则表现为正虚邪实之证，其次是某些淋证间的相互转换或同时并见。前者如热淋转为血淋，热淋也可诱发石淋。后者如在石淋的基础上，再发生热淋，血淋，或膏淋并发热淋、血淋等：在虚证淋证的各种证型之间，则可表现为彼此参差互见，损及多脏的现象。
淋证的预后往往与其类型及病情轻重有关。初起者，病情尚轻，治疗得当，多易治愈：但热淋、血淋有时可发生热诲人血，出现高热神昏等重笃证候：若病久不愈，或反复发作，不仅町转为劳淋，甚则转变成水肿、癃闭、关格等证，或肾虚肝旺，成为头痛、眩晕，石淋囚结石过大，阻塞水道刃；可成水肿，癃闭，关格、膏淋口久，精微外泄，可致消瘦乏力，气血大亏，终成虚劳病证、
＇诊查要点＇
一、诊断依据
1．小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。们还需根据各种淋证的不同临床特征，确定不同的淋证类型。
2．病久或反复发作后，常伴有低热，腰痛、小腹坠胀、疲劳等。
3．多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发、
二、病证鉴别
l．淋证与癃闭二者都有小便量少，排尿困难之症状，但淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常瘾闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿。诚如《医学心悟？小便不通》所说：“癃闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便点滴而难出。”但癃闭复感湿热，常可并发淋证，而淋证口久不愈，亦可发展成癃闭。
2．血淋与尿血
血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛，尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍，故一般以痛者为血淋，不痛者为尿血。
3．膏淋与尿浊
膏淋与尿浊在小便浑浊症状上相似，但后者在排尿寸无疼痛滞涩感，可资鉴别。即如《临证指南医案？淋浊》所言：“大凡痛则为淋。不痛为浊。”
4．六种淋证
六种淋证均有小便频涩，滴沥刺痛，小腹拘急引痛。此外各种淋证又有不同的特殊表现。热淋起病多急骤，小便赤热，溲时灼痛，或伴有发热，腰痛拒按，石淋以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。气淋小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。血淋为溺血而痛。膏淋证见小便浑浊如米泔水或滑腻如膏脂。劳淋小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。
三、相关检查
淋证患者一般可先查尿常规。如尿中白细胞增多为主，多考虑泌尿道感染及炎症。怀疑
尿路感染时，可作中段尿细菌培养、尿亚硝酸盐试验等。此外，尿p2微球蛋白定量、静脉肾孟造影、X线摄片等有助于上、下尿路感染的鉴别。疑及泌尿道结核，应查尿沉渣找结核杆菌，做结核菌素试验等。考虑为前列腺炎可能者，可作肛门指检前列腺及前列腺液常规检查。疑为非感染性膀胱炎者，可查膀胱镜。尿中红细胞增多为主者，多见于泌尿道结石、膀胱癌，应查泌尿道B超，静脉肾孟造影，腹部乎片，尿中找脱落细胞，做膀胱镜等。尿浑浊怀疑乳糜尿者应查尿乙醚试验，必要寸淋巴管造影摄片检查。各项检查无异常者，多为尿
道综合征。
＇辨证论治＇
一、辨证要点
淋证有六淋之分，证情有虚有实，且多虚实夹杂，各种淋证又常易转化。临床辨证首先应别六淋之类别，其次，须辨证候之虚实，虚实夹杂者，须分清标本虚实之主次，证情之缓急，最后须辨明各淋证的转化与兼夹。
二、治疗原则
实则清利，虚则补益，为淋证的基本治则。具体而言，实证以膀胱湿热为主者，治宜清热利湿；以热灼血络为主者，治以凉血止血；以砂石结聚为主者，治以通淋排石；以气滞不利为主者，治以利气疏导。虚证以脾虚为主者，治以健脾益气；以肾虚为主者，治宜补虚益肾。同时正确掌握标本缓急，在淋证治疗中尤为重要。对虚实夹杂者，又当通补兼施，审其主次缓急，兼顾治疗。
三、证治分类
１．热淋
小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉滑数。
证机概要：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司。
治法：清热利湿通淋： 方药：八正散加减。本方有清热解毒，利湿通淋功能，适用于湿热熏蒸下焦之热淋。
常用药：瞿麦、篇蓄，车前子、滑石、萆藓利湿通淋；大黄，黄柏，蒲公英、紫花地丁清热解毒。
伴寒热、口苦、呕恶者，可加黄芩、柴胡以和解少阳；若大便秘结，腹胀者，可重用生大黄、枳实以通腑泄热；若阳明热证，加知母、石膏清气分之热；若热毒弥漫三焦，用黄连解毒汤合五味消毒饮以清热泻火解毒；若气滞者，加青皮，乌药；若湿热伤阴者去大黄，加生地黄、知母，白茅根以养阴清热。
2．石淋
尿中央砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血，舌红，苔薄黄，脉弦或带数。若病久砂石不去，可伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力，舌淡边有齿印，脉细而弱；或腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细带数。
证机概要：湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司。
治法：清热利湿，排石通淋。
代表方：石韦散加减。本方清热利湿，排石通淋，适用于各种石淋。
常用药：瞿麦，篇蓄，通草、滑石清热利湿通淋；金钱草，海金沙、鸡内金、石韦排石化石；穿山甲，虎杖、王不留行，牛膝活血软坚；青皮、乌药、沉香理气导滞。
腰腹绞痛者，加芍药、甘草以缓急止痛；若尿中带血，可加小蓟草、生地黄、藕节以凉血止血，去山甲、王不留行；小腹胀痛加木香，乌药行气通淋；伴有瘀滞，舌质紫者，加桃仁、红花，炮山甲，皂角刺，加强破气活血，化瘀散结作用。石淋日久，证见神疲乏力，少腹坠胀者，为虚实夹杂，当标本兼顾，补中益气汤加金钱草、海金沙、冬葵子益气通淋；腰膝酸软，腰部隐痛者，加杜仲，续断、补骨脂补肾益气；形寒肢冷，夜尿清长，加巴戟肉、肉苁蓉，肉桂以温，肾化气；舌红， 口干，肾阴亏耗者，配生熟地黄、麦冬、鳖甲滋养肾阴。
伴有湿热见症时，参照热淋治疗。绞痛缓解，多无明显自觉症状，可常用金钱草煎汤代茶。若结石过大，阻塞尿路，肾盂严重积水者，宜手术治疗。
3．血淋
小便热涩刺痛，尿色深红，或夹有血块，疼痛满急加剧，或见心烦，舌尖红，苔黄，脉滑数。
证机概要：湿热下注膀胱，热甚灼络，迫血妄行。
治法：清热通淋，凉血止血。
代表方：小蓟饮子加减。本方清热通淋，凉血止血，用于湿热炽盛，损伤血络而致的血
常用药：小蓟、生地黄、白茅根，旱莲草凉血止血；木通，生草梢、山栀、滑石清热泻火通淋；当归，蒲黄、土大黄、三七、马鞭草通络止血。
有瘀血征象，加三七、牛膝、桃仁以化瘀止血；若出血不止，可加仙鹤草、琥珀粉以收敛止血；若久病肾阴不足，虚火扰动阴血，症见尿色淡红，尿痛涩滞不显著，腰膝酸软，神疲乏力者，宜滋阴清热，补虚止血，用知柏地黄丸加减；肾阴亏耗严重者，加熟地黄、麦冬、鳖甲、旱莲草滋养肾阴；若久病脾虚气不摄血，症见神疲乏力，面色少华者，用归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石益气养血通淋。
４．气淋
郁怒之后，小便涩滞，淋沥不宣，少腹胀满疼痛，
证机概要：气机郁结，膀胱气化不利。
治法：理气疏导，通淋利尿。
代表方：沉香散加减。本方理气柔肝，利尿通淋用于肝郁气滞的气淋。
常用药：沉香、橘皮理气，当归、白芍柔肝，石韦、滑石、冬葵子、王不留行利尿通淋。青皮、乌药、小茴香疏通肝气。
苔薄白，脉弦，少腹胀满，上及于胁者，加川栋子，小茴香、广郁金以疏肝理气；兼有瘀滞者，加红花、赤芍、益母草活血化瘀行水。
5．膏淋
小便浑浊，乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀，或伴有絮状凝块物，或i昆有血液、
血块，尿道热涩疼痛，尿寸阻塞不畅，口干，苔黄腻，舌质红，脉濡g
证机概要：湿热下注，阻滞络脉，脂汁外溢。
治法：清热利湿，分清泄浊。
代表方：程氏萆藓分清饮加减。本方清利湿热淋。分清泄浊，用于湿热下注的膏淋。
常用药：萆藓，石菖蒲，黄柏、车前子清热利湿；飞廉、水蜈蚣，向日葵心分清泌浊；莲子心，连翘心，丹皮、灯心清心泄热。
小腹胀，尿涩不畅，加台乌药、青皮疏利肝气；伴有血尿，加小蓟，藕节、白茅根凉血止血；小便黄赤，热痛明显，加甘草梢、竹叶、通草清心导火；兼肝火者，配龙胆草、山栀泻肝清火，导热下行；病久湿热伤阴，加生地、麦冬，知母滋养肾阴。
膏淋病久不已，反复发作，淋出如脂，涩痛不甚，形体日见消瘦，头昏无力，腰膝酸软，舌淡，苔腻，脉细无力，此为脾肾两虚，气不固摄，用膏淋汤补脾益肾固涩。偏于脾虚中气下陷者，配用补中益气汤。偏于肾阴虚者�
