中医内科学(七版)-第52章
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中认为小便不通和小便难因于肾与膀胱有热，因热的程度不同，而导致小便不通与小便难。孙思邈在《干金要方》中载有治小便不通方剂十三首，特别值得指出的是，在该书中载有用导尿术治小便不通的方法，这是世界上最早关于导尿术的记载。王焘在缈》台秘要》中载有小便不通方剂十三首，小便不利方剂九首，还载有用盐及艾灸等外治法治疗癃闭的论述：朱丹溪根据辨证施治的精神，运用探吐法来治疗小便不通，并将探吐一法譬之滴水之器，闭其上窍，则下窍不通，开其上窍则下窍必利。明代张景岳开始将癃闭与淋证分开论治，并将癃闭的病因病机归为四个方面，即：热结膀胱，热闭气化，热居肝肾；败精槁血，阻塞水道；真阳下竭，气虚不化；肝强气逆，气实而闭。其对气虚不化及阴虚不能化阳
所致癃闭的治法有独到见解。《景岳全书？癃闭》指出：“气既不能化，而欲强为通利，果能行乎？阴中无阳，而再用苦寒之剂能无甚乎？”因此他提出其治疗“当辨其脏气之寒热，若素无内热之气者，是必阳虚无疑也，或病未至甚，需常用左归，右归、六味、八味等汤九，或壮水以分清，或益火以化气，随宜用之， 自可渐杜其源。”对真阴败绝而致的癃闭则“治宜补阴抑阳，以化阴煎之类主之。或偏于阳亢而水不制火者，如东垣之用滋肾九亦可。”到清代对本病的认识渐臻完备，对其治疗更为详尽。李用粹在《证治汇补？癃闭》中指出：“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅，故小便不通，由肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主，并参它症治之。若肺燥不能生水，当滋肾涤热。夫滋肾涤热，名为正治；清金润燥，名为隔二之治；燥脾健胃，名为隔三之治。又有水液只渗大肠，小肠因而燥竭者，分利而已；有气滞不通，水道因而闭塞者，顺气为急。实热者，非咸寒则阴无以化；虚寒者，非温补则阳无以生；痰闭者，吐提可法；瘀血者，疏导兼行；脾虚气陷者，升提中气；下焦阳虚者，温补命门。”理法精当，殊堪效法。
根据本病的临床表现，类似于西医学巾各种原因引起的尿潴留及无尿症，如神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿道结石、尿路肿瘤，尿道损伤，尿道狭窄、前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿潴留以及肾功能不全引起的少尿，无尿症。对上述疾病，可参照奉节内容辨证论治，同时还应注意结合辨病求因治疗。
＇病因病机＇
癃闭的病因主要有外邪侵袭、饮食不节、情志内伤．瘀浊内停、体虚久病五种。基本病理机制为膀胱气化功能失凋。
一、病因
1．外邪侵袭下阴不洁，湿热秽浊之邪上犯膀胱，膀胱气化不利则为瘾闭；或湿热毒邪犯肺，热邪壅肺气闭塞，水道通调失司，不能下输膀胱；亦有因燥热犯肺，肺燥津伤，水源枯竭，而闭。诚如《证治汇补？癃闭》所言：“有热结下焦，壅塞胞内，而气道涩滞者，有肺中伏
２．饮食不节
久嗜醇酒，肥甘、辛辣之品，导致脾胃运化功能失常，内湿自生，酿湿生热，阻滞于中，下注膀胱，气化不利，乃成癃闭；或饮食不足，饥饱失凋，脾胃气虚，中气下陷，无以气化则生癃闭。此即《灵枢？口问》所谓：“中气不足，溲便为之变。”
3．情志内伤
惊恐、忧思、郁怒、紧张引起肝气郁结，疏泄失司，从而影响三焦水液的运送及气化功能，导致水道通调受阻，形成癃闭。正如《灵枢？经脉》所云：“肝足厥阴之脉……是主肝所生病者，……遗溺，闭癃：”
4．瘀浊内停
瘀血败精阻塞于内，或痰瘀积块，或砂石内生，尿路阻塞，小便难以排出，即成癃闭。如《景岳全书？癃闭》言：“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。”
5．体虚久病
年老体弱或久病体虚，可致肾阳不足，命门火衰，所谓“无阳则阴无以生”，致膀咣气化无权，而溺不得生；或因久病．热病，耗损津液，导致肾阴不足，所谓“无阴则阳无以化”，乃致水府枯竭而无尿。
二、病机
癃闭虽病因多端，但基本病理变化为膀胱气化功能失调，其病位主要在膀胱与肾。《素问？灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之宫，津液藏焉，气化则能出焉。”明确指出膀胱的生理功能为贮藏尿液，排尿则依靠其气化功能。故《素问？宣明五气论》又说： “膀胱不利为癃。”阐明了膀胱气化失调是癃闭的基本病机：但人体小便的通畅，有赖于三焦气化的正常，而三焦气化主要依靠肺的通调，脾的转输，肾的气化来维持，又需要肝的疏泄来协调。故肺、脾，肾，肝功能失调，亦可致癃闭。肾主水，与膀胱相表里，共司小便，体内水液的分布与排泄，主要依赖肾的气化，此外膀胱的气化，亦受肾气所主，肾与膀胱气化正常，则膀胱开闺有度，小便藏泄有序：若肾阳不足，命门火衰，气化不及州都，则膀胱，气化无权，亦可发生癃闭。此外，肺位上焦，为水之上源；脾居中焦，为水液升降之枢纽；肝主疏泄，协调三焦气机之通畅。如肺热壅盛，气不布津，通凋失职，或热伤肺津，肾失滋源；又如湿热壅阻，下注膀胱，或中气不足，升降失度；再若肝气郁结，疏泄不及：以及砂石、痰浊、瘀血阻塞尿路，均可导致膀胱气化失常，而成本病，由此可见，癃闭的病位虽在膀胱，但与肺、脾，肾，肝密切相关…其病理因素有湿热，热毒、气滞及痰瘀。
由于癃闭的病因不同，故其病理性质有虚实之分。膀胱湿热，肺热气壅，肝郁气滞，尿路阻塞，以致膀胱气化不利者为实证。脾气不升，’肾阳衰惫，导致膀胱气化无权者为虚证，但各种原因引起的癃闭，常互相关联，或彼此兼夹。如肝郁气滞，可以化火伤阴；若湿热久恋，又易灼伤肾阴；肺热壅盛，损津耗液严重，则水液无以下注膀胱；脾肾虚损日久，可致气虚无力运化而兼夹气滞血瘀，均可表现为虚实夹杂之证。
瘾闭的预后及转归，取决于病情的轻重和是否及时有效的治疗。若病情轻浅，病邪不盛，正气尚无大伤，且救治及时者，则可见尿量逐渐增多，此为好转的标志、可能获得痊愈。若病情深重，正气衰惫，邪气壅盛者，则可由“癃”至“闭”，变证迭生。尿闭不通，水气内停，上凌心肺，并发喘证、心悸：水液潴留体内，溢于肌肤则伴发水肿，湿浊上逆犯胃，则成呕吐。脾肾衰败，气化不利，湿浊内壅，则可导致关格，其预后多差。诚如《景岳全书？癃闭》所言：“小水不通是为癃闭，此最危最急症也。水道不通？则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆：”
＇诊查要点＇
一、诊断依据
１．起病急骤或逐渐加重，主症为小便不利，点滴不畅，甚或小便闭塞，点滴全无下篇 各论 第五章 肾系病证
日尿量明显减少。
2．触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候，或查膀胱内无尿液，甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。
3．多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者，或患有水肿；，淋证，消渴等病，迁延日久不愈之病人。
二、病证鉴别
1．癃闭与淋证癃闭与淋证均属膀胱气化不利，故皆有排尿困难，点滴不畅的证候。但癃闭无尿道刺痛
每日尿量少于正常，甚或无尿排出，而淋证则小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，而每日排尿量正常。正如《医学心悟？小便不通》所言：“癃闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便短涩而难通。”但淋证日久不愈，可发展成癃闭，而癃闭感受外邪，常可并发淋证，
2．癃闭与水肿
癃闭与水肿临床都表现为小便不利，小便量少，但水肿足体内水液潴留，泛溢于肌肤，引起头面，眼睑，四肢浮肿，其者伴有胸、腹水，并无水蓄膀胱之证候，而癃闭多不伴有浮
肿，部分患者还兼有小腹胀满膨隆，小便欲解不能，或点滴而出的水蓄膀胱之证，可资鉴
3．癃闭与关格
二者主症都有小便量少或闭塞不通，但关格常由水肿、淋证，瘾闭等经久不愈发展而来，是小便不通与呕吐并见的病证，常伴有皮肤瘙痒，口中尿味，四肢搐搦，甚或昏迷等症状。而癃闭不伴有呕吐，部分病人有水蓄膀胱之证候，以此可资鉴别，但癃闭进一步恶化，可转变为关格。故癃闭病情轻于关格，
一、 相关检查
首先应通过体格检查与膀胱B超判断有否尿潴留，有尿潴留者，再作尿流动力学检查，以明确有否机械性尿路阻塞。有尿路阻塞者，再通过肛指检查，前列腺B超，尿道及膀胱造影x线摄片、前列腺癌特异性抗原等检查以明确尿路阻塞的病因，如前列腺肥大，前列腺癌、尿道结石、尿道外伤性狭窄等。无尿路阻塞的尿潴留者考虑脊髓炎、神经性膀胱，可相应作神经系统检查。对无尿潴留的癃闭者应考虑肾功能衰竭，可进一步查血肌酐，尿素氮，血常规、血钙、磷，B超、x线摄片查双肾大小，帮助鉴别急性或慢性肾功能衰竭。如属前者，还需查尿比重，尿渗透压，尿钠浓度、尿钠排泄分数、静脉肾盂造影等以鉴别肾前、肾性或肾后性急性肾衰，慢性肾衰者还应进一步检查以明确慢性肾衰的病因。
＇辨证论治＇
一、辨证要点
癃闭的辨证首先要判别病之虚实，实证当辨湿热、浊瘀、肺热、肝郁之偏胜；虚证当辨
脾，肾虚衰之不同，阴阳亏虚之差别。其次要了解病情之缓急，病势之轻重。水蓄膀胱，小便闭塞不通为急病；小便量少，但点滴能出，无水蓄膀胱者为缓证。由“癃”转“闭”为病势加重，由“闭”转“癃”为病势减轻。
二、治疗原则
应以“腑以通为用”为原则，但通利之法，又因证候虚实之不同而异。实证者宜清邪热，利气机，散瘀结；虚证者宜补脾肾，助气化，不可不经辨证，滥用通利小便之法。对于水蓄膀胱之急症，应配合针灸，取嚏，探吐、导尿等法急通小便。
三、证治分类
1．膀胱湿热证
小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉数。
证机概要：湿热壅结下焦，膀胱气化不利。
治法：清利湿热，通利小便。
代表方：八正散加减。本方有清热利湿、通利小便的功能，适用于湿热蕴结膀胱之排尿不畅，小便黄赤灼热等症。
常用药：黄柏、山栀、大黄、滑石清热利湿；瞿麦、篇蓄、茯苓、泽泻、车前子通利小便。
舌苔厚腻者，可加苍术、黄柏以加强清化湿热；若兼心烦．口舌生疮糜烂者，可合导赤散以清心火，利湿热；若湿热久恋下焦，导致肾阴灼伤而出现口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，舌光红，可改用滋肾通关丸加生地黄、车前子、牛膝等，以滋肾阴，清湿热，而助气化；若因湿热蕴结三焦，气化不利，小便量极少或无尿，面色晦滞，胸闷烦躁，恶心呕吐，口中有尿臭，甚则神昏谵语，宜用黄连温胆汤加车前子、通草，制大黄等，以降浊和胃，清
热利湿。
2．肺热壅盛证
小便不畅或点滴不通，咽于，烦渴欲饮，呼吸急促，或有咳嗽，舌红，苔薄黄，脉数。
证机概要：肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道，无以下输膀胱。
冶法：清泄肺热，通利水道。
代表方：清肺饮加减。本方清肺泄热利水，适用于热壅肺气，气不布津之癃闭。
常用药：黄芩，桑白皮、鱼腥草清泄肺热；麦冬，芦根、天花粉，地骨皮清肺生津养阴；车前子，茯苓，泽泻、猪苓通利小便。
有鼻塞、头痛，脉浮等表证者，加薄荷、桔梗宣肺解表；肺阴不足者加沙参、黄精、石斛；大便不通者，加大黄、杏仁以通腑泻热；心烦，舌尖红者，加黄连、竹叶清心火；兼尿赤灼热、小腹胀满者，合八正散上下并治。
3．肝郁气滞证
小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒，胁腹胀满，舌红，苔薄黄，脉弦。
代表方：济生肾气丸加减。本方温肾通阳，化气行水，适用于肾阳不足，气化无权之癃闭。
常用药：附子、肉桂、桂枝温，肾通阳；地黄、山药、山茱萸补肾滋阴；车前子、茯苓、泽泻利尿。
形神萎顿，腰脊酸痛，为精血俱亏，病及督脉，多见于老人，治宜香茸丸补养精血，助阳通窍；若因肾阳衰惫，命火式微，致三焦气化无权，浊阴内蕴，小便量少，甚至无尿、呕吐、烦躁、神昏者，治宜千金温脾汤合吴茱萸汤，以温补脾肾，和胃降逆。
＇预防与调护＇
１．锻炼身体，增强抵抗力，起居生活要有规律，避免久坐少动。保持心情舒畅，消除紧张情绪，切忌忧思恼怒。
２．消除外邪人侵和湿热内生的有关因素，如过食肥甘、辛辣、醇酒，或忍尿，纵欲过度等。
３．老年人尽量减少使用抗胆碱类药，
４．早期治疗淋证、水肿，尿路肿块、维持体内液体的平衡。
如阿托品，颠茄等，以免癃闭的发生。结石等疾患。对疫斑热患者，要及时补充体液，
５．尿潴留需进行导尿患者，必须严格执行规范操作，避免外毒带人膀胱内。
６．保留导尿管病人，应经常保持会阴部卫生，鼓励病人多饮水，保证病人每日尿量在2500毫升以上。宜每4小时开放一次。当病人能自动解出小便时，尽快拔除导尿管，切忌持续引流。
＇结 语＇
癃闭是指小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的病证。基本病理变化为膀胱气化功能失调，且与肺，脾、肾、肝、三焦有密切关系。临床辨证首先要抓住主症，辨证求因；其次要根据证候区分虚实，掌握病情之缓急，病势之轻重。治疗原则应以通利为法。膀胱湿热、肺热壅盛、肝郁气滞，浊瘀阻塞所致膀胱气化不利者属实证，当清湿热，利气机，散瘀结，以通水道；中气下陷，肾阳虚衰而致膀胱气化无权者属虚证，宜补脾肾，助气化，气化则水行；对虚实夹杂者，应标本同治，切忌一味利尿。对水蓄膀胱之急症，内服药缓不
济急，应速用导尿、针灸等各种外治法急通小便。
癃闭病机转化迅速，病情稍有延误，常易并发水肿，喘促、心悸甚或关格等危重病证，临证应正确、及时诊治，以防变证的发生。
＇临证备要＇
1．急则治标，缓则治本：癃闭为临床最为急重的病证之一。水蓄膀胱，欲排不能，小腹胀痛难忍，甚是急迫；小便不通，水毒蓄于内，可致肿胀，喘促，心悸、关格等危重变证。因此，癃闭的治疗，必须急则治标，缓则治本。治标之法有二：其一，对水蓄膀胱之证，内服药缓不济急，可急用导尿，针灸、少腹及会阴部热敷等法，急通小便。其二，对膀胱无尿之危证，可用中药灌肠方＇生大黄30克（后下），生牡蛎30克（先下），六月雪30克，丹参30克，浓煎约120毫升），高位保留灌肠，约2小时后，用300—500毫升清水，清洁灌肠，每日1次，10日为一疗程。此法可从大便排出水毒。但只能治其标证，一旦尿出，或水毒症情有所缓解后，立即应针对不同病因，或排石，或祛瘀，或疏肝，或温补脾，肾，缓图其本，防止其旧病复发，死灰复燃。
2．下病上治，欲降先升：中医学认为小便的排泄，除了肾的气化外，尚需依赖肺的通调，脾的转输，因而本病还与肺、脾有关。当急性尿潴留，小便涓滴不下时，常可在原方基础上稍加开宣肺气，升提中气之桔梗、杏仁，紫菀、升麻、柴胡等，此为下病上治
