中医内科学(七版)-第54章
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三、证治分类
下篇 各沦 第五章 肾系病证
1．命门火衰证
阳事不举，或举而不坚，精薄清冷，神疲倦怠，畏寒肢冷，面色咣白，头晕耳呜，腰膝酸软，夜尿清长，舌淡胖，苔薄白，脉沉细。
证机概要：命门火衰，精气虚冷，宗筋失养。
治法：温肾壮阳。
代表方：赞育丸加减。本方功效温补肾阳，兼以滋养肾阴，适用于真火不足，阳虚精衰
常用药：巴戟天、肉桂，仙灵脾、韭菜子壮命门之火；熟地黄，山茱萸，枸杞子；当归滋阴养血，从阴求阳。
滑精频繁，精薄精冷，可加覆盆子、金樱子、益智仁补肾固精；若火衰不甚，精血薄弱，可子左归九治疗：
2．心脾亏虚证
阳痿不举，心悸，失眠多梦，神疲乏力，面色萎黄，食少纳呆，腹胀便溏，舌淡，苔薄白，脉细弱。
证机概要：心脾两虚，气血乏源，宗筋失养。
本方有益气健脾，养心补血作用，适用于心脾不足，气血虚弱之
常用药：党参、黄芪，白术、茯苓补气助运；当归，熟地黄、枣仁，远志养血安神；仙灵脾、补骨脂，九香虫、阳起石温补肾阳；木香、香附理气解郁。
夜寐不酣，可加夜交藤，合欢皮、柏子仁养心安神；若胸脘胀满，泛恶纳呆，属痰湿内
盛者，加用半夏，川朴，竹茹以燥湿化痰。
3．肝郁不舒证 ？
阳事不起，或起而不坚，心情抑郁，胸胁胀痛，脘闷不适，
证机概要：肝郁气滞，血行不畅，宗筋所聚无能。
治法：疏肝解郁。
代表方：逍遥散加减。
常用药：柴胡，香附、白术、茯苓，甘草健脾助主
4．惊恐伤肾证阳痿不振，心悸易惊，证机概要：惊恐伤，肾，治法：益肾丁种。
食少便溏，苔薄白，脉弦。
本方理气开郁，养血健脾，适用于肝气郁结，气机阻滞之证。郁金、川栋子疏肝理气；当归，白芍、生地黄、拘杞养血柔肝
此为气郁化火，可加丹皮、山栀，龙胆草以泻肝芎、丹参，赤芍药以活血化瘀。
胆怯多疑，夜多噩梦，常有被惊吓史，苔薄白，脉弦细。肾精破散，心气逆乱，气血不达宗筋。
380 ？中医内科学？
心肾亏
常用药：人参、菟丝子、当归、白芍益肾补肝壮胆；远志、茯神、龙齿，石菖蒲宁心安
神；柴胡，香附、郁金理气疏郁。
惊悸不安，梦中惊叫者，可加青龙齿加娱蚣、露蜂房、丹参、川芎通络化瘀。
5．湿热下注证
灵磁石以重镇安神；久病人络，经络瘀阻者
阴茎痿软，阴囊潮湿，瘙痒腥臭，睾丸坠胀作痛，小便赤涩灼痛，胁胀腹闷，肢体困倦，泛恶口苦，舌红苔黄腻，脉滑数。
证机概要：湿热下注肝经，宗筋经络失畅。
治法：清利湿热。
代表方：龙胆泻肝汤加减。本方清热利湿，泻肝坚阴，适用于湿热下注肝经之证。
常用药：龙胆草、丹皮，山栀，黄芩清肝泻火；木通，车前子、泽泻、土茯苓清利湿热；柴胡，香附疏肝理气；当归、生地黄、牛膝凉血坚阴。
阴部瘙痒，潮湿重者，可加地肤子、苦参、蛇床子以燥湿止痒；若湿盛，困遏脾肾阳气
＇预防调护＇
1．节制性欲，切忌恣情纵欲，房事过频，手淫过度，以防精气虚损，命门火衰，导致阳痿。宜清心寡欲，摒除杂念，怡情养心。
2．不应过食醇酒肥甘，避免湿热内生，壅塞经络，造成阳痿。
3．积极治疗易造成阳痿的原发病，如糖尿病、动脉硬化、甲状腺功能亢进、皮质醇增多症等。此外，某些药物可影响性功能而致阳痿，如大剂量镇静剂、降压药，抗胆碱类药物等，尽量避免长期服用。
4．情绪低落，焦虑惊恐是阳痿的重要诱因。精神抑郁是阳痿患者难以治愈的主要因素。
因此调畅情志，怡悦心情，防止精神紧张是预防及凋护阳痿的重要环节。
5．为巩固疗效，阳痿好转时，应停止一段时间性生活，以免症状反复。
＇结 语＇
阳痿是指青壮年阴茎痿软，或举而不坚，或坚而不久，不能进行正常性生活而言。其病因有禀赋不足，劳伤久病，或七情失凋、过食肥甘、湿热内侵等。基本病理变化为肝、肾、心、脾受损，经络空虚，或经络失畅，导致宗筋失养而成。临床辨证，应辨清病情之虚实，病损之脏腑，虚实之夹杂。实证当疏利。肝郁不疏者，宜疏肝解郁；湿热下注者，宜清利湿热。虚证应补益。命门火衰者宜温补下元；心脾血虚者宜补益心脾；惊恐伤肾宜益肾宁神。虚实夹杂可先治标后治本，亦可标本同治。
＇临证备要＇
下篇 各沦 第五章 肾系病证
1．重视肝郁在阳痿发病中的重要性：从唐代以后历代医家均认为疲劳过度，房事太过是阳痿发病的主要病因。但是在现代社会，由于生活水平明显提高，医学技术逐渐进步，身体素质不断增强，以及婚姻制度的改革，房劳损伤所致阳痿者已显著减少。相反，由于生活节奏快，社会竞争强烈，工作压力大，致使精神紧张，情志内伤，肝气郁结引起的阳痿日见增多，即所谓“因郁致痿”。其次，由于经济的发展，男女平等思想的普及，男女双方对性生活质量要求的不断提高，因此，容易造成阳痿患者忧郁、悲观，焦虑等心理障碍，即所谓“因痿致郁”的状况普遍存在。由于“因郁致痿”，“因痿致郁”二者相互影响，往往形成恶性循环，使病机更趋复杂，治疗更加困难。因此，充分认识肝郁在阳痿发病中的普遍性，重视解郁在阳痿治疗中的重要性。
2．用药不应过于温补：对于阳痿，不少医家多从温肾壮阳论治，滥用温补之品的现象严重，有的非但疗效不佳，反而造成肾阴耗伤，湿热内生的状况。当知肾为水火之脏，水为肾之体，火为肾之用，故用药应水中补火，或补中有清，寓清于补，乃可使火水得其养。具体而言，在温肾药的使用上应选用温而不燥，或燥性较小的血肉有情之品，如巴戟肉、肉苁蓉、菟丝子、鹿角胶，并加用黄精、熟地等从阴引阳。此外，人肝肾之经的牛膝等，以及在阳痿治疗中有一定疗效的药物，如蜈蚣，细辛，灵芝的适当选用，有利于提高疗效。
3．提倡多种疗法的综合应用：在阳痿的治疗中，许多方法对阳痿都有不同程度的疗效，多种疗法的综合治疗有利于提高疗效。现介绍几种简单的方法：①心理疗法：如前所述，情志内伤在阳痿发病及发展过程中都有不同程度存在，用心理暗示疗法治疗恐惧伤肾、肝郁不疏的阳痿，往往有奇效，同时对其它证型的阳痿亦有一定疗效。②外敷法：阳起石、蛇床子、香附、韭菜子各3克，土狗（去翅足，煅）7个，大风子（去壳）、麝香＋硫黄各1．5克，上药共研细末，炼蜜为丸如指丁大小。同房前1小时以油纸护贴肚脐上，外用绢带固定，房事毕即去药。③针灸法：选关元、阳关，然谷、复溜、足三里，三阴交为主穴，每日1次，每次3—5穴，10次为一疗程。其它尚有气功、按摩、中药外洗剂等方法，治疗阳痿亦有一定疗效。
＇医案选读＇
病案一
潘某，男，29岁。
初诊：1977年2月23日。
病史：患者从1975年开始阳事不举，有时滑精，腰以下怕冷，心悸气短，失眠多梦，健忘耳鸣。曾服中西药治疗未效，转我科治疗。
检杏：形体略胖，精神倦怠，表情苦闷，气短乏力，语言低微，舌淡，苔滑，脉细无
中医内科学
处方：培元汤。肉苁蓉30克 熟地30克 杞子15克 女贞子18克 菟丝子12克萸肉12克 补骨脂12克 仙灵脾12克 锁阳15克 巴戟12克 水煎服，5剂。
复诊：3月1日。
药后，睡眠转佳，头晕气短，腰酸怕冷等诸症明显好转，阴茎勃起有力，已无遗精。
为肾之阴阳渐复，仍守原方续眼：
三诊：4月6口。
出差20门，因路途较远，工作繁忙晕耳鸣，阳事不举。此为过劳伤肾之故。
劳碌奔波，致近十多日又见遗精，精神疲乏
处方：巴戟12克 仙灵脾12克 补骨脂12克 阳起石30克 锁阳12克 菟丝子12克 枸杞子12克 肉苁蓉30克 熟地30克 水煎服。
上方再服14剂，诸症消失，阳事能举，且举而有力，十多日未见遗精，精神振作，面唇红润。嘱其服十全大补丸，每日早晚各1丸，10日为一疗程，共服2疗程。
于1981年6月3日门诊随访，经上法治疗后，身体一直健康，能胜任重体力劳动，且形体较前健壮。
（张小萍等编．中医内科医案精选。肾膀胱病证．上海中医药大学巾扳社．2001）
病案二
王某，男，34岁，干部，从事写作。平素性功能正常，于3年前，因写一份材料，劳思多日，昼夜冥想，终于在1周后完成，但突然出现阳痿，当时亦未求治，1月后恢复正常。至此每因思虑劳作，过于疲倦时，总要出现阳痿，适当休息后，又恢复正常。患者求医时已是第四次发病，神情忧郁，疑有大病在身，曾求医按阳痿证服药治疗，均未见效。常觉精神疲倦，记忆力锐减，失眠多梦，食欲不佳，血色不华，脉细无力，舌淡苔白。证见一派心脾不足之象，虽有阳痿，乃其标也，故拟补益心脾之方。
人参10克 生黄芪20克 怀LtI药20范 莲肉10克 五味子10克 远志10克 仙灵脾12克 巴戟天15克 肉苁蓉10克 阳起石10克 3剂。
又给病人心理上作了安慰，说明此非大病，劝其不必过虑，很快可以治愈，并针足三里、神门，肾俞、次欲各一次。
二诊：服药3剂，行房时阴茎有所勃起，但举而不坚，服药初效，说明对证尚可。查病人诸症存在，脉与前同，唯精神较前振奋，原方不更，再连服5剂。
三诊：连日来见效甚著，房事基本正常，仍有失眠、多梦。食欲欠佳之象，还需治本以巩固前效，原方又加合欢皮30克，珍珠母20克，薏苡仁10克，鸡内金10克，再进3剂。
针神门、足三里各1次，此后患者再未来诊，半年后相遇，述说一切均已正常。
（张小萍等编．中医内科医案精选？I仔膀胱病证。上海中医药大学出版社．2001）
病案三
李某，男，26岁，农民。
初诊：1982年12月8日。
患者连年高考落第，情怀抑郁，精神不振，肢体倦怠，脘闷不舒，嗳气频仍，纳少不馨，失眠多梦，心悸不宁，舌质淡，苔薄白，咏弦细：今年10门1口结婚，婚后即发现房＇临证备要＇
下篇 各论 第五章 肾系病证？
1．重视肝郁在阳痿发病中的重要性：从唐代以后历代医家均认为疲劳过度、房事太过是阳痿发病的主要病因。但是在现代社会，由于生活水平明显提高，医学技术逐渐进步，身体素质不断增强，以及婚姻制度的改革，房劳损伤所致阳痿者已显著减少。相反，由于生活节奏快，社会竞争强烈，工作压力大，致使精神紧张，情志内伤，肝气郁结引起的阳痿日见增多，即所谓“因郁致痿”。其次，由于经济的发展，男女平等思想的普及，男女双方对性生活质量要求的不断提高，因此，容易造成阳痿患者忧郁、悲观、焦虑等心理障碍，即所谓“因痿致郁”的状况普遍存在。由于“因郁致痿”、“因痿致郁”二者相互影响，往往形成恶性循环，使病机更趋复杂，治疗更加困难。因此，充分认识肝郁在阳痿发病中的普遍性，重视解郁在阳痿治疗中的重要性。
2．用药不应过于温补：对于阳痿，不少医家多从温肾壮阳论治，滥用温补之品的现象严重，有的非但疗效不佳，反而造成肾阴耗伤，湿热内生的状况。当知肾为水火之脏，水为肾之体，火为肾之用，故用药应水中补火，或补中有清，寓清于补，乃可使火水得其养。具体而言，在温肾药的使用上应选用温而不燥，或燥性较小的血肉有情之品，如巴戟肉、肉苁蓉，菟丝子、鹿角胶，并加用黄精、熟地等从阴引阳。此外，人肝肾之经的牛膝等，以及在阳痿治疗中有一定疗效的药物，如蜈蚣、细辛、灵芝的适当选用，有利于提高疗效。
3．提倡多种疗法的综合应用：在阳痿的治疗中，许多方法对阳痿都有不同程度的疗效，多种疗法的综合治疗有利于提高疗效。现介绍几种简单的方法：①心理疗法：如前所述，情志内伤在阳痿发病及发展过程中都有不同程度存在，用心理暗示疗法治疗恐惧伤肾，肝郁不疏的阳痿，往往有奇效，同时对其它证型的阳痿亦有一定疗效。②外敷法：阳起石、蛇床子、香附、韭菜子各3克，土狗（去翅足，煅）7个，大风子（去壳）、麝香，硫黄各1．5克，上药共研细末，炼蜜为丸如指丁大小。同房前l小时以油纸护贴肚脐上，外用绢带固定，房事毕即去药。③针灸法：选关元、阳关，然谷、复溜，足三里、三阴交为主穴，每日1次，每次3—5穴，10次为一疗程。其它尚有气功、按摩、中药外洗剂等方法，治疗阳痿亦有一定疗效。
＇医案选读＇
病案一潘某，男，29岁。初诊：1977年2月23日。病史：患者从1975年开始阳事不举，有时滑精，腰以下怕冷
健忘耳鸣。曾服中西药治疗未效，转我科治疗。
检查：形体略胖，精神倦怠，表情苦闷，气短乏力力，尺脉沉迟。
辨证：肾精亏损，命门火衰。
治法：温肾益精，峻补命门。
心悸气短，失眠多梦，
语言低微，舌淡，苔滑，脉细无
下篇 各沦 第五章 ，旨系病证？ 383
更增苦恼。某医院曾子肌注“丙睾”，疗效不著而求诊于余：先子针刺治疗，取六阴交，命／），肾俞等，亦未见显效i遂改投疏肝理气解郁之剂：用柴胡疏肝散加
春柴胡10克 炒枳壳10克 大川芎8克 大白芍10克 制香附10克 黄郁金10克青陈皮各8克 炒白术10克 朱茯苓12克 炒枣仁12克 炙甘草6克
12月14日复诊：服上方5剂后，饮食增加，精神较好，心悸：失眠等症状显著好转阳事易举，欲念时起。嘱暂避房事，原方继服，
12月20日路遇，患者曰：隐疾已瘥。去年岁末随访，已得一子。
（张小萍等编．中医内科医案精选？肾膀胱病证．上海中医药大学出版社．2001）
＇文献摘要＇
；素间？痿论》：“思想无穷，所愿不得，意淫于外，人房太甚，宗筋弛纵，友为筋痿”。二灵枢？经筋》： “足厥阴之筋，……其病……阴器不用，伤于内则不起，伤于寒则阴缩伤于热则纵挺不收。”《景岳全书？阳痿》：“命门火哀、精气虚寒而阳瘦者宜右归丸。赞育丸，石刻安肾丸之类
主之．若火不甚衰而只因血气薄弱者宜左归丸。斑龙丸、全鹿丸主之：”
＼明医杂著？卷三》： “阴茎属肝之经络。盖肝者木也，如木得湛露则森立，遇酷暑则萎？阵…”
《临证指南医案？阳痿》：“男子以八为数，年逾六旬，而阳事痿者，理所当然也。若过此犹能生育者，此先天禀厚，所谓阳常有余也，若夫少壮及中年患此，则有色欲伤及肾肝而致者：先生立法，非峻补真元不可，盖因阳气既伤，真阴必损，若纯乎刚热燥涩之补，必有偏胜之害，每兼血肉温润之平缓调之。亦有因恐惧而得者，盖恐则伤肾，恐则气下，治宜固，仟，少佐升刚。有因思虑烦劳而成者，则心、脾，肾兼冶。有郁损生阳者，必从胆治。盖经上： 几十一脏皆取决于胆。又云：少阳为枢。若得胆气舒展，何郁之有？更有湿热为患者，宗筋必弛纵而不坚举，治用苦味坚阴，淡渗祛湿，湿去热清，而病退矣：又有阳明虚，�
