中医内科学(七版)-第55章

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又有阳明虚，则宗筋纵。盖胃为水谷之海，纳食不旺，精气必虚，况男子外肾，其名为势，若谷气不充，欲求
具势之雄壮坚举，不亦难乎？治惟有通补阳明而已。
第五节　　遗精
　　　　遗精是指不因性生活而精液遗泄的病证＋其中因梦而遗精的称“梦遗”，尤梦而遗精，甚至清醒时精液流出的谓“滑精”。必须指出，凡成年未婚男子，或婚后夫妻分居，长期五性生活者，—一月遗精1…2次属生理现象？如遗精次数过多，每周2次以上，或清醒时流精，并有头昏，精神萎靡，腰腿酸软，失眠等症，则属病态。
　　　本病记载首见于《内经》，该书称遗精病为“精自下”，并对起病原因、兼见证候，均有闸述。《灵枢，本神》篇指出：“心怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧，流淫而不止…恐惧而不解
事关减中医内科学
则伤精，精伤骨酸痿厥，精时自下。”明确指出遗精与情志内伤有密切关系。汉代张仲景在《金匮要略》中称本病为“失精”，认为本病是由虚劳所致，对其证候亦有诸多描述。《金匮要略？血痹虚劳病脉证并治》中记载：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落”，“梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥”。在治疗方面，所立桂枝牡蛎汤调和阴阳，潜镇摄纳，为心，肾不交、失精遗泄之证初立楷模。隋唐时期，巢元方和孙思邈分别称遗精为“尿精”、“梦泄精”及“梦泄”，并进一步认识到本病的病机由肾虚而致。如《诸病源候论？虚劳失精恸云：　　“肾气虚弱，不能藏精，故精漏失。”又《诸病源候论？虚劳溢精见闻精出候》说：“肾气虚弱，故精溢也。见闻感触，则动肾气。肾藏精，今虚弱不能制于精，故因见闻而精溢出也。”巢氏之说为后世肾虚遗精的理论奠定了基础。宋代以后，随着对遗精认识的日渐深入，明确将遗精从虚劳肾虚门类分离，作为独立的病证。《普济本事方》正式提出遗精和梦遗的名称。在病机上除将梦遗归为下元虚惫外，还提出经络壅滞，欲动心邪，并分立补肾、清心，利湿诸治法。《济生方》更强调“心肾不交”在本病病机上占绝大多数。　　《济生方？白浊赤浊遗精论治》论及遗精白浊的病机时指出：　　“心火炎上而不息，肾水散漫而无归，上下不得交养”，因此在治法上主张：　　“’肾病者当禁固之，心病者当安宁之。”金元时期，朱丹溪除了将遗精分为梦遗与滑精外，还倡“相火”导致遗精理论，指出：“肝与肾皆有相火，每因心火动则相火亦动。”明？方隅继相火之说后，在《医林绳墨？梦遗精滑》中认为：“梦遗精滑，湿热之乘”，进一步充实了遗精的病机理论。在此基础上，后世医家在治疗上提出了滋阴降火、补脾化湿、清利湿热、益气升提治则，并认识到不同脏器病损所致的遗精需分而治之。诚如《证治准绳？遗精》所说：“独肾泄，治其肾；由它脏而致肾之泄者，则两治之。在它脏自泄者治其本脏，必察其四属以求其治。”
　　　　根据本病临床表现，西医学中的神经衰弱、神经官能症，前列腺炎，精囊炎，或包皮过长、包茎等疾患，造成以遗精为主要症状者，与本病类似，可参阅本节内容辨证治疗。
　＇病因病机＇
　本病的发生，多由劳心太过，欲念不遂，饮食不节，恣情纵欲诸多因素而致。其基本病机为肾失封藏，精关不固。
一、病因
　　　　1．劳心太过
　　　凡情志失调，劳神太过，则心阳独亢，心阴被灼，心火不能下交于肾，肾水不能上济于心，心肾不交，水亏火旺，扰动精室而遗精。诚如《折肱漫录？遗精》所云：“梦遗之证……大半起于心肾不交。”此外又有思虑太甚，损伤心脾，导致脾气下陷，气不摄精，产生遗精者。此即《景岳全书？遗精》所言：“有因用心思索过度而遗者，此中气有不足，心脾之虚陷
　　　　少年气盛，情动于中，或心有恋慕，所欲不遂，或壮夫久旷，思慕色欲，皆令心动神摇，君相火旺，扰动精室而遗精。清？尤怡《金匮翼？梦遗滑精》说：“动于心者，神摇于上，则精遗于下也”，所指的就是这种情况。
　　　3．饮食不节
．？下篇　　各论　　第五章　　肾系病证
　　　　醇酒厚味，损伤脾胃，湿热内生，蕴而生热，湿热扰动精室，或郁于肝胆，迫精下泄均可致遗精。正如《张氏医通？遗精》所谓：“脾胃湿热之人，及饮酒厚味太过，与酒客辈，痰火为殃，多致不梦而遗泄。”
　　　4．恣情纵欲
　　　青年早婚，房事过度，或少年无知，频犯手淫，或醉而人房，纵欲无度，　　日久肾虚精脱，或相火扰动精室，或肾不固精乃成遗精。如《证治要诀？遗精》所言：“有色欲过度，而滑泄不禁者。”
二、病机
　　　　遗精的基本病理变化总属肾失封藏，精关不固。其病位在肾，与心、肝，脾三脏密切相关。’肾为封藏之本，受五脏六腑之精而藏之，正常情况下肾精不会外泄。如肾脏自病，或其它因素影响肾之封藏功能，则精关不固，精液外泄，发生遗精。精之藏制虽在肾，但精之主宰则在心，心为君主之官，主神明，性欲之萌动，精液之蓄泄，无不听命于心，神安才可精固。若劳心太过，心有欲念，以至君火摇于上，心失主宰，则精自遗。肝肾内寄相火，相火因肾精的涵育而守位听命，其系上属于心。若君火妄动，相火随而应之，势必影响肾之封藏。故君相火旺，或心，肝，肾阴虚火旺，皆可扰动精室而成遗泄。脾主运化，为气血生化之源，水谷人胃，脾气散精，下归于肾，则为肾中所藏精髓。若久嗜醇酒厚味，脾胃湿热内生，下扰精室，则迫精外泄；亦或劳倦思虑，脾气下陷，气不摄精而成遗精。由上可知，遗精一病虽为肾病，但与心、肝、脾，肾相关，其病理因素不外乎湿与火。
　　　遗精的病理性质有虚实之别，且多虚实夹杂。因君相火旺、湿热下注，扰动精室，精关不固而遗者多属实；肾脏亏损，封藏失职，精关不固而泄者多属虚。初起多因于火旺．湿热，以实证为主，久病则相火，湿热灼伤肾阴，而致肾阴亏虚，甚或阴损及阳而成阴阳两虚，肾阳衰惫等各种虚证。且在病理演变过程中往往出现阴虚火旺、阴虚湿热等虚实夹杂之证。
　　　遗精病证虽病及多个脏器，但初起大多轻浅，若调理得当，多可痊愈。若是讳疾忌医，久病不治，或调治不当，　　日久肾精耗伤，阴阳俱虚，或命门火衰，下元衰惫，则会转变成早
泄，阳痿、不育或虚劳等证。
＇诊查要点＇
一、诊断依据1．男子梦中遗精，每周超过2次以上；或清醒寸，不因性生活而排泄精液者。2．常伴有头昏，精神萎靡，腰腿酸软、失眠等症。3．本病常有恣情纵欲，情志内伤，久嗜醇酒厚味等病史。386　　。　　中医内科学
二、病证鉴别
　　盖．遗精与早泄
　遗精是指没有进行性交的情况下，精液流出，而早泄是性交时精液过早泄出，而影响性生活。诚如《沈氏尊生书》所描述：“未交即泄，或乍交即泄。”明确指出了早泄的特征，以
此可资与遗精鉴别。
　2。遗精与走阳
　走阳是指性交时，与女交合，泄而不止，
　3．遗精与精浊
精泄不止。如《医宗必读？遗精》所言：“有久旷之人，或纵欲之人谓之走阳。”遗精是没有同房而精液流出，两者不难区别。
　　　　遗精与精浊都是尿道有白色分泌物流出，流出物均来自于精室。但精浊常在大便时或排尿终了时发生，尿道口有米泔样或糊状分泌物溢出，并伴有茎中作痒作痛，而遗精多发生于梦中或情欲萌动时，不伴有疼痛。
三、相关检查
　　　　遗精一证在西医学中常可伴见于多种器质性疾病中。为查明病因，体格检查有无包茎、包皮过长、包皮垢刺激。直肠指诊、前列腺B超．前列腺液常规检查有助于前列腺疾病的诊断：精液抗原检查可帮助发现精囊炎。
　＇辨证论治＇
一、辨证要点
　　　　遗精辨证，首应辨明虚实，可从病之新久浅深判别：新病梦遗有虚有实，多虚实参见；久病精滑虚多实少；湿热下注常多为实证。其次，需审查脏腑病位。用心过度，邪念妄想梦遗者，多责于心；精关不固，无梦滑泄者，多由于肾。此外，对肾虚不藏者还应辨别阴阳。
二、治疗原则
　　　　实证以清泄为主，依其君火，相火，湿热的不同，或清或泄；虚证宜用补涩为要，针对脏腑阴阳不同，分别治以滋阴温肾，凋补心脾，固涩精关为宜；虚实夹杂者，应虚实兼顾，久病人络夹瘀者，可佐以活血通络。
三、证治分类
　　1．君相火旺证
　少寐多梦，梦则遗精，阳事易举，心中烦热，头晕目眩，　　口苦胁痛，小溲短赤，舌红苔薄黄，脉弦数。
　　　证机概要：君火妄动，相火随之，迫精妄泄。
　　　治法：清心泄肝。
下篇　　各论　　第五章　　肾系病证
　　　　代表方：黄连清心饮合三才封髓丹加减。前方清心泄火为主，兼以养心安神，适用于心火偏亢扰动精室者。后方宁心滋肾，承制相火，适用于相火妄动，水不济火之遗精。
　　　常用药：黄连、山栀，灯心清心火；知母，黄柏，丹皮泄相火；生地黄、熟地黄、天门冬滋水养阴；远志，枣仁、茯神养心安神。
　　　心肾不交，火灼心阴者，可用天王补心丹加石菖蒲，莲子心以滋阴安神。若久遗伤肾，阴虚火旺者，可用知柏地黄丸加减，或用大补阴丸，滋阴泄火。若梦遗日久，烦躁失眠，心神不宁或心悸易惊，可予安神定志丸加减以宁心安神。
2．湿热下注证遗精时作，小溲黄赤证机概要：湿热蕴滞治法：清热利湿。
热涩不畅，口苦而腻，舌质红，苔黄腻，脉濡数。下扰精室。
　　　　代表方：程氏革藓分清饮加减。本方清化湿热，通利湿浊，适用于脾胃湿热下扰精室而成的遗精。
　　　常用药：革藓、黄柏、茯苓、车前子清热利湿；莲子心、石菖蒲、丹参清心安神；白术、薏苡仁健脾化湿。
　　　湿热下注肝经，症见阴囊湿痒，小溲短赤，口苦胁痛，可用龙胆泻肝汤以清热利湿。若兼见胸腹脘闷，口苦或淡，渴不欲饮，头晕肢困，饮食不馨，可用苍术二陈汤加黄柏、升麻，柴胡以升清化湿。此外，湿热久恋，耗伤肾阴，形成湿热夹阴虚者，应标本同治，用药
宜化湿不伤阴，养阴不恋湿。
　3．劳伤心脾证
　劳则遗精，失眠健忘，心悸不宁，
　证机概要：心脾两虚，气虚神浮，
　治法：调补心脾，益气摄精。
面色萎黄，神疲乏力，纳差便溏，舌淡苔薄，脉弱。气不摄精。
　　　　代表方：妙香散加减。本方益气生精，养心安肾，适用于心脾气虚，气不摄精的遗精。
　　　常用药：人参、黄芪、山药益气生精；茯神、远志清心调神；木香，桔梗、升麻理气升清。
　　　若中气下陷明显者，可用补中益气汤加减；若心脾血虚显著者，可改用归脾汤治疗；若脾虚日久损及肾阳虚损者，宜脾肾双补。
　4．肾气不固证
　多为无梦而遗，甚则滑泄不禁，精液清稀而冷，形寒肢冷，面色咣白，头昏目眩，腰膝酸软，阳痿早泄，夜尿清长，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。
　　　证机概要：肾元虚衰，封藏失职，精关不固。
　　　治法：补肾固精。
　　　代表方：金锁固精丸加减。本方有固肾摄精之功效，适用于肾虚不固之遗精、滑精。
　　　常用药：沙苑子、杜仲、菟丝子、山药补肾益精；莲须、龙骨、牡蛎涩精止遗；金樱子、芡实，莲子，山茱萸补肾涩精。
　　　肾阳虚为主，症见滑泄久遗，阳痿早泄，阴部有冷感，可加鹿角霜，肉桂、锁阳等加强
388　　？中医内科学
温肾之力；若以肾阴虚为主，症见眩晕，耳鸣，五心烦热，形瘦盗汗，舌红少苔，脉细数者，酌加熟地黄、枸杞子，龟板，阿胶等以滋养肾阴；当阴损及阳，或阳损及阴，肾中阴阳两虚者，可合用右归丸以温润固本。
＇预防调护＇
　　　　1．注意精神调养，排除杂念，不接触黄色书刊、影像，不贪恋女色。
　　　2．避免过度脑力劳动，做到劳逸结合，丰富文体活动，适当参加体力劳动。
　　　3．注意生活起居，节制性欲，戒除手淫，夜晚进食不宜过饱，睡前用温水洗脚，被褥不宜过厚、过暖，衬裤不宜过紧，养成侧卧习惯。
　　　4．少食醇酒厚味及辛辣刺激性食品。
　　　＇结　　语＇
　　　　遗精是不因性生活而精液遗泄的病证。多因劳心太过，欲念不遂，饮食不节，恣情纵欲等引起，基本病机为肾失封藏，精关不固。病变脏腑责之于肾，脾，心．肝。临床辨证应分清虚实或虚实夹杂。始病寸以君相火旺、心肾不交为多，病机虚实参见，治宜清心安神，疏泄相火为先；湿热扰肾，肾气不藏，病机多为实证，应导湿利肾；气虚下陷，不能摄精，宜子升清益气；久遗伤肾，下元滑脱，多由以上各型转化而成，其虚明显，当补虚固本，收摄精关。常用治法是“上则清心安神；中则调其脾胃，升举阳气；下则益肾固精。”
＇临证备要＇
　　　　1．君相火动，心肾不交之遗精，临床较为多见，病由心而起，在治疗的同时亦特别注意调摄心神，排除妄念。用药不宜过于苦泄，以免伤及阴液，可在清泄中酌加养阴之剂。
　　　2．湿热下注之遗精，不宜过早固涩，以免恋邪，若精滑致虚，需视虚实，先后酌情施治，不宜专事涩摄。其次，用药勿太寒凉和滋腻，以防苦寒败胃，不利脾胃亏弱之体，且火
湿互因，早施滋腻，恐碍湿的泄化。
　　　3．脾胃虚弱者，不可轻用凉药。益气之中，多寓升提，清气上升则脾湿不生运则不致化生湿浊，陷溺于肾，影响肾的封藏。
　　　4．肾虚不固，用补肾固涩寸，但求阴阳平衡，温阳避免刚燥，需从阴中求阳脾虚之人，补肾同时，尤应重视脾之健运，一概滋腻，易于呆滞。
脾精输
对兼有
　　　　5．久遗不愈者，常有痰瘀滞留精道，瘀阻精窍的病理改变，可酌情用化痰祛瘀通络之变法治疗，往往可收到奇效。对于这种患者，临证辨证时不一定囿于舌紫脉涩，应抓住有忍精史，手淫过频，少腹，会阴部及睾丸坠胀疼痛，射精不畅，射精痛，精液黏稠或有硬颗粒状物夹杂其中等特点综合分析。
＇医案选读＇
病案一郑某，男，25岁
　　　　初诊：肾阴不足，君相火旺，一水不能胜不静，舌尖红苔白。拟壮水制火，以摄虚阳。
　　　大生地12克　　南沙参9克　　炒白芍9克炒黄柏6克　　生甘草3克　　莲子3克
　　　二诊：肾阴不足，相火有余，梦遗仍频，养滋降为法。
下篇　　各沦　　第五章　　肾系病证？　　389
梦遗频作，头昏耳鸣，右胁隐痛，脉弦
白蒺藜12克　　煅龙骨12克　　煅牡蛎15克
头昏耳鸣，食欲不振，脉浮数，舌尖红。拟清
　　　　大生地12克　　怀山药9克　　杭白芍9克　　明天冬9克　　煅龙骨12克　　煅牡蛎15克　　炒黄柏6克　　肥知母9克　　生甘草3克　　莲子心3克
　　　三诊：食欲渐增，梦遗已少，夜寐欠佳，舌红渐淡，脉细数。仍从原意立方，原方加酸
枣仁2克。
　　　（张小萍等编．中医内科医案精选，肾膀胱病证
　　　病案二
　　　郭某，男，23岁，农民。
上海中医药大学出版社．2001）
　　　　遗精8年，在河北省邯郸市等医院诊断为慢性前列腺炎，服用奥复星，阿奇霉素等抗生素未得到控制。
　　　初诊：遗精5—6天一次，严重时1天一次，尿频，后尿道疼痛，小腹胀痛，腰酸不适，睾丸发凉，头痛（两颞部），寐差，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。前列腺指诊：偏大，质偏硬，压痛。前列