中医内科学(七版)-第56章
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初诊:遗精5—6天一次,严重时1天一次,尿频,后尿道疼痛,小腹胀痛,腰酸不适,睾丸发凉,头痛(两颞部),寐差,舌质淡红,苔薄黄,脉弦滑。前列腺指诊:偏大,质偏硬,压痛。前列腺液常规:pH值6.7,白细胞满视野/HP,卵磷脂小体(+)。
西医诊断:慢性前列腺炎。
中医诊断:遗精(热毒内蕴,瘀浊阻滞)。
治法:清热解毒,祛瘀排浊。
处方:当归贝母苦参丸加味。
当归10克 浙贝母10克 苦参10克金10克 乌药10克 黄柏10克
虎杖15克 败酱草15克 冬瓜仁15克 鸡内
二诊(1997年7月20日):服上方14剂,患者遗精1次,梦交、尿频,后尿道疼痛明显减轻,小腹不胀,头不痛,腰仍感不适,睾丸发凉,寐可,舌淡红,苔薄黄,脉弦。继以前方。
三诊(1997年8月4日):服上方14剂,患者遗精未作,诸症明显缓解,偶有小腹胀及腰不适,舌质淡,苔薄黄,脉弦。前列腺液常规:pH 7.1,白细胞10—15/HP,卵磷脂小体(+)。继用上方,巩固疗效。
'骆斌等.王琦治疗遗精的思路与经验.北京中医药大学学报.1998;21(4):43'
刘左 胸脘胀闷,食人难化,甚则泛唾白沫,且有头眩,不时遗泄。脾肾两亏固,湿痰逗留中焦,宜和中化饮而摄精关。
生白术二钱 云茯苓三钱 仙半夏钱半 陈广皮一钱 带壳砂仁(后下)八分藜(各)钱半 黑豆衣三钱 煅牡蛎(先煎)三钱 花龙骨(先煎)三钱 炙远志香曲(包)三钱 白莲须钱半 佛手八分
中医内科学?
另:五倍子一两,生晒,研细粉,每用二分,用津唾做丸,每晚塞脐中,外以无药膏盖每晚换一次,以一月为度。(沈仲理主编.丁甘仁临证医集?遗泄.上海中医药大学出版社.2000)
'文献摘要'
《灵枢?经筋》:“足厥阴之筋,其病……阴器不用,伤于内则不起,伤于寒则阴缩人,伤于热则纵挺不收。”
《格致余论?阳有余阴不足论》:“主闭藏者,肾也;司疏泄者,肝也。二脏皆有相火,而其系上属于心。心君火也,为物所感则易动也,心火动则相火亦动,动则精自走,相火翕然而起,虽不交合亦暗流而疏泄矣。”
《折肱漫录?遗精》:“梦遗之证……大半起于心肾不交。凡人用心太过则火亢而上,火亢则水不升而心肾不交矣!”
《景岳全书?遗精论治》: “治遗精法,凡心火盛者,当清心降火;相火盛者,当壮水滋阴;气陷者,当升举;滑泄者,当固涩;湿热相乘者,当分利;虚寒冷利者,当温补下元;元阳不足,精气两虚,当专培根本。”
《医家四要?七种遗精分虚分实》:“遗精有七,有用心过度,心不摄肾而遗者,有思欲不遂而遗者,有贪色过度而精滑者,有肾虚不固而常渗者,此皆无梦而遗,为虚证也……又有因相火动而梦遗者,为虚中之实证也……又有壮年久旷而精溢出者……又有饮酒厚味,痰火湿热扰动而精出者……此二者,皆实证也。以上共为七证,当分虚实而治,庶几不成。,,
附 早泄
早泄是指房事时过早射精而影响正常性交而言,是男子性机能障碍的常见病证,多与遗精、阳痿相伴出现。
早泄多由情志内伤,湿热侵袭,纵欲过度,久病体虚所致。其基本病机为肾失封藏,精
关不固。病位在肾,并与心脾相关。病理性质虚多实少,虚实夹杂证候亦在临床常见。辨证应分清虚实,辨别病位。治疗原则,虚证者宜补脾肾为主,或滋阴降火,或温肾填精,或补益心脾,佐以固涩。实证者宜清热利湿,清心降火。慎用补涩,忌苦寒太过,以防恋邪或伤
及脾胃。
1.肝经湿热证
泄精过早,阴茎易举苔黄腻,脉弦滑。
治法:清泻肝经湿热
阴囊潮湿,瘙痒坠胀,口苦咽于,胸胁胀痛,小便赤涩,舌红,
代表方:龙胆泻肝汤加减。
常用药:龙胆草、山栀,黄芩清泄肝火;泽泻、木通、黄柏,车前子清利湿热;柴胡,乌药疏肝理气;当归、生地黄柔肝坚阴。
2.阴虚火旺证
过早泄精,性欲亢进,头晕目眩,五心烦热,腰膝酸软,时有遗精,舌红,少苔,脉细
下篇 各沦 第五章 肾系病证
治法:滋阴降火。代表方:知柏地黄丸加减。常用药:知母,黄柏、丹皮清降相火;生地黄、山茱萸,枸杞子、龟板滋水养阴;金樱芡实,龙骨益肾固精。3.心脾亏损证早泄,神疲乏力,形体消瘦,面色少华,心悸怔忡,食少便溏,舌淡脉细。
治法:补益心脾。代表方:归脾汤加减。常用药:党参,黄芪、远志宁神;木香理气;4.肾气不固证早泄遗精,性欲减退,治法:益肾固精。
白术、炙甘草益气健脾;当归、生地黄,桂圆肉养血;枣仁、山茱萸、龙骨、金樱子益肾固精。
面色咣白,腰膝酸软,夜尿清长,舌淡苔薄,脉沉弱。
金匮肾气丸加减。熟地黄、山药、山茱萸补肾阴;附子、肉桂助阳;龙骨,金樱子、芡实涩精。
各论 第六章 气血津液病证
气与血是人体生命活动的动力源泉,又是脏腑功能活动的产物。脏腑的生理现象、病理变化,均以气血为重要的物质基础。津液是人体正常水液的总称,也是维持人体生理活动的重要物质。津液代谢失常多继发于脏腑病变,而它又会反过来加重脏腑病变,使病情进一步发展。气血津液的运行失常或生成不足,是气血津液病证的基本病机。
气血津液病证是指在外感或内伤等病因的影响下,引起气,血、津、液的运行失常,输布失度,生成不足,亏损过度,从而导致的一类病证。内科的多种病证均不同程度地与气血津液有关,本章着重讨论病机与气、血、津,液密切关联的病证,包括气机郁滞引起的郁证,血溢脉外引起的血证,水液停聚引起的痰饮,阴津亏耗引起的消渴,津液外泄过度引起的自汗、盗汗,气血阴阳亏虚或气血水湿郁遏引起的内伤发热,气血阴阳亏损, 日久不复引起的虚劳,气虚痰湿偏盛引起的肥胖,以及正虚邪结,气、血,痰、湿、毒蕴结引起的癌病
等。
此外,积聚、瘿病亦与气滞、血瘀、痰凝密切有关,章;水肿虽系水液停聚体内所致,但因其病位主要在肾, 但本书按脏腑分类归人肝胆病证一故本书将其列在肾系病证一章。临证应联系互参。
第一节 郁证
郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致,以心情抑郁、情绪不宁,胸部满闷、胁肋胀痛或易怒喜哭,或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。
《内经》无郁证病名,但有关于五气之郁的沦述。如《素问?六元正纪大论》说: “郁之甚者,治之奈何”,“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之”。并还有较多关于情志致郁的论述。如《素问?举痛论》说:“思则心有所存,神有所归,正气留而不行,故气结矣”。《灵枢?本神》说:“愁忧者,气闭塞而不行”。《灵枢?本病论》说:“人忧愁思虑即伤心”,“人或恚怒,气逆上而不下,即伤肝也”。《金匮要略?妇人杂病脉证并治》记载了属于郁证的脏躁及梅核气两种病证,并观察到这两种病证多发于女性,所提出的治疗方药沿用至今。《诸病源候论?气病诸候?结气候》说:“结气病者,忧思所生也。心有所存,神有所止,气留而不行,故结于内。”指出忧思会导致气机郁结。金元时代,开始比较明确地把郁证作为一个独立的病证加以沦述。如元代《丹溪心法?六郁》已将郁证列为一个专篇,提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说,创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂。明代《医学正传》首先采用郁证这一病证名称。自明代之后,已逐渐把情志之郁作为郁证的主要内容。如《古今医统大全?郁证门》说: “郁为七情不舒,遂成郁结,既郁之久,变病多端。”《景岳全书?郁证》将情志之郁称为因郁而病,着重论述了怒郁,思郁,忧郁三种郁证的证冶。小临证指南医案?郁》所载的病例,均属情志之郁,治则涉及疏肝理气,苦辛通降、平肝熄风,清心泻火,健脾和胃,活血通络,化痰涤饮,益气养阴等法,用药清新灵活,颇多启发,并且充分注意到精神治疗对郁证具有重要的意义,认为“郁证全在病者能移情易性”。王清任对郁证中血行郁滞的病机作了必要的强调,对于活血化瘀法在治疗郁证中的应用做出了贡献。
综上可知,郁有广义狭义之分。广义的郁,包括外邪、情志等因素所致的郁在内。狭义的郁,即单指情志不舒为病因的郁。明代以后的医籍中记载的郁证,多单指情志之郁而言。
根据郁证的临床表现及其以情志内伤为致病原因的特点,主要见于西医学的神经衰弱、癔症及焦虑症等。另外,也见于更年期综合征及反应性精神病。当这些疾病出现郁证的临床
表现时,可参考本节辨证论治。
'病因病机'
郁证的病因总属情志所伤,发病与肝的关系最为密切,其次涉及心、脾。肝失疏泄、脾失健运、心失所养,脏腑阴阳气血失凋是郁证的主要病机。
一、病因
1.情志失调
七情过极,刺激过于持久,超过机体的凋节能力,导致情志失调,尤以悲忧恼怒最易致病。若恼怒伤肝,肝失条达,气失疏泄,而致肝气郁结。气郁日久化火,则为火郁;气滞血瘀则为血郁;谋虑不遂或忧思过度,久郁伤脾,脾失健运,食滞不消而蕴湿、生痰,化热等,则又可成为食郁、湿郁、痰郁、热郁。
2.体质因素
原本肝旺,或体质素弱,复加情志刺激,肝郁抑脾,饮食渐减,生化泛源, 日久必气血不足,心脾失养,或郁火暗耗营血,阴虚火旺,心病及肾,而致心肾阴虚。如《杂病源流犀烛?诸郁源流》所说: “诸郁,脏气病也,其源本于思虑过深,更兼脏气弱,故六郁之病生焉。”
二、病机
郁证成因主要为七情所伤,情志不遂,或郁怒伤肝,导致肝气郁结而为病,故病位主要在肝,但可涉及心、脾,肾。肝喜条达而主疏泄,长期肝郁不解,情怀不畅,肝失疏泄,可引起五脏气血失调。肝气郁结,横逆乘上,则出现肝脾失和之证。肝郁化火,可致心火偏亢。忧思伤脾,思则气结,既可导致气郁生痰,又可因生化无源,气血不足,而形成心脾两虚或心神失养之证。更有甚者,肝郁化火,火郁伤阴,心失所养,肾阴被耗,还可出现阴虚火旺或心肾阴虚之证。由于本病始于肝失条达,疏泄失常,故以气机郁滞不畅为先。气郁则湿不化,湿郁则生而致痰气郁结;气郁日久,由气及血而致血郁,又可进而化火等,但均以气机郁滞为病
理基础。
病理性质初起多实,日久转虚或虚实夹杂。本病虽以气、血、湿、痰,火、食六郁邪实为主,但病延日久则易由实转虚,或因火郁伤阴而导致阴虚火旺,心肾阴虚之证;或因脾伤气血生化不足,心神失养,而导致心脾两虚之证。如《类证治裁?郁证》说: “七情内起之
郁,始而伤气,继必及血,终乃成劳。”
本病虽然预后一般良好,但必须重视情志调护,避免精神刺激,防其病情反复波动延难愈。
'诊查要点'
一、诊断要点
1.以忧郁不畅,情绪不宁,胸胁胀满疼痛为主要临床表现,或有易怒易哭,或有咽中如有炙脔,吞之不下,咯之不出的特殊症状。
2.患者大多数有忧愁,焦虑、悲哀、恐惧、愤懑等情志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。
3.多发于青中年女性。无其它病证的症状及体征。
二、病证鉴别
1.郁证梅核气与虚火喉痹
梅核气多见于青中年女性,因情志抑邰而起病, 自觉咽中有物梗塞,但无咽痛及吞咽困难,咽中梗塞的感觉与情绪波动有关,在心情愉快,工作繁忙时,症状可减轻或消失,而当心情抑郁或注意力集中于咽部时,则梗塞感觉加重。虚火喉痹则以青中年男性发病较多,多因感冒,长期吸烟饮酒及嗜食辛辣食物而引发,咽部除有异物感外,尚觉咽干、灼热、咽痒,咽部症状与情绪无关,但过度辛劳或感受外邪则易加剧。
2.郁证梅核气与噎膈
梅核气应当与噎膈相鉴别。梅核气的诊断要点如上所述。噎膈多见于中老年人,男性居多,梗塞的感觉主要在胸骨后的部位,吞咽因难的程度日渐加重,作食管检查常有异常发现。
3.郁证脏躁与癫证
脏躁多发于青中年妇女,在精神因素的刺激下呈间歇性发作,在不发作时可如常人。而癫证则多发于青壮年,男女发病率无显著差别,病程迁延,心神失常的症状极少自行缓解。
三、相关检查
结合病情作相关的检查,常无异常发现。如以咽部症状为主要表现时,需作咽部的检查。有吞之不下,咯之不出的症状时,可作食道的x线及内窥镜检查。脏躁的临床表现与
西医的癔症关系密切,主要需与精神分裂症相鉴别,后者具有思维障碍、知觉障碍和性格改变等症状,如被控制感,被洞悉感,幻听,原发性妄想等。
'辨证论治'
一、辨证要点
1.辨明受病脏腑与六郁
郁证的发生主要为肝失疏泄,脾失健运,心失所养,应依据临床症状,辨明其受病脏腑侧重之差异。郁证以气郁为主要病变,但在治疗时应辨清六郁。一般说来,气郁、血郁、火郁主要关系于肝;食郁、湿郁,痰郁主要关系于脾;而虚证则与心的关系最为密切。
2.辨别证候虚实
实证病程较短,表现精神抑郁,胸胁胀痛,咽中梗塞,时欲太息,脉弦或滑;虚证则病已久延,症见精神不振,心神不宁,心慌,虚烦不寐,悲忧善哭。
二、治疗原则
理气开郁,凋畅气机、怡情易性是治疗郁病的基本原则。正如《医方论?越鞠丸》方解中说:“凡郁病必先气病,气得疏通,郁于何有?”对于实证,首当理气开郁,并应根据是否兼有血瘀,火郁、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火,祛痰、化湿、消食等法。虚证则应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之,或养心安神,或补益心脾,或滋
养肝肾。对于虚实夹杂者,则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。
三、证治分类
1.肝气郁结证
精神抑郁,情绪不宁,胸部满闷,胁肋胀痛,痛无定处,脘闷嗳气,不思饮食,大便不调,苔薄腻,脉弦。
证机概要:肝郁气滞,脾胃失和。
治法:疏肝解郁,理气畅中。
代表方:柴胡疏肝散加减。本方具有疏肝理气,活血止痛的功效,适用于肝郁不舒之
常用药:柴胡,香附,枳壳、陈皮疏肝解郁,理气畅中;郁金,青皮、苏梗、合欢皮调
气解郁;川芎理气活血;芍药、甘草柔肝缓急。
肝气犯胃,胃失和降,而见嗳气频作,脘闷不舒者,可加旋覆花、代赭石、法半夏和胃降逆;兼有食滞腹胀者,可加神曲、麦芽.山楂、鸡内金消食化滞;肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者,可加苍术、厚朴、茯苓,乌药健脾化湿,理气止痛;兼有血瘀而见胸胁刺痛,舌质有瘀点瘀斑,可加当归、丹参、郁金、红花活血化瘀。
2.气郁化火证性情急躁易怒,胸胁胀满,口苦而干,或头痛,‘目赤,耳鸣,或嘈杂吞酸,大便秘结?中医内科学
舌质红,苔黄,脉弦数。
证机概要:肝郁化火,横逆犯胃。
治法:疏肝解郁,清肝