中医内科学(七版)-第58章

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饮酒过多以及过食辛辣厚味，滋生湿热，热伤脉络脾胃虚衰，血失统摄，而引起吐血、便血。4．劳欲体虚
引起衄血，吐血、便血；或损伤脾
神劳伤心，体劳伤脾，房劳伤肾，劳欲过度，或久病体虚，导致心，脾、肾气阴的损
伤。若损伤于气，则气虚不能摄血，以致血液外溢而形成衄血，吐血、便血，紫斑；若损伤于阴，则阴虚火旺，迫血妄行而致衄血、尿血、紫斑。
　　　5．久病之后
　　　久病导致血证的机理主要有三个方面：久病使阴精伤耗，以致阴虚火旺，迫血妄行而致出血；久病使正气亏损，气虚不摄，血溢脉外而致出血；久病人络，使血脉瘀阻，血行不
畅，血不循经而致出血。
　　　二、病机
当各种原因导致脉络损伤或血液妄行寸，就会引起血液溢出脉外而形成血证。正如《三
因极一病证方论？失血叙论》说：“夫血犹水也，水由地中行，百川皆理，则无壅决之虞。血之周流于人身荣、经、府、俞，外不为四气所伤，内不为七惰所郁，　　自然顺适。万一微爽节宣，必致壅闭，故血不得循经流注，荣养百脉，或泣或散，或下而亡返，或逆而上溢，乃有
吐、衄．便，利、汗、痰诸证生焉。”
　　　各种原因导致出血，其共同的病机可以归结为火热熏灼、迫血妄行及气虚不摄，血溢脉
外两类。正如《景岳全书？血证》说：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主荣气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。，，在火热之中，又有实火及虚火之分，外感风热燥火，湿热内蕴，肝郁化火等，均属实火，而阴虚火旺之火，则属虚火。气虚之中，又有仅见气虚，和气损及阳，阳气亦虚之别。
　　　从证候的虚实来说，由气火亢盛所致者属于实证；由阴虚火旺及气虚不摄所致者，则属于虚证。实证和虚证虽各有其不同的病因病机，但在疾病发展变化的过程中，又常发生实证向虚证的转化。如开始为火盛气逆，迫血妄行，但在反复出血之后，则会导致阴血亏损，虚火内生；或因出血过多，血去气伤，以致气虚阳衰，不能摄血。因此，在有的情况下，阴虚火旺及气虚不摄，既是引起出血的病理因素，又是出血所导致的结果。
　　　此外，出血之后，已离经脉而未排出体外的血液，留积体内，蓄结而为瘀血，瘀血又会妨碍新血的生长及气血的正常运行，使出血反复难止。
　　　血证的预后，主要与下述三个因素有关：一是引起血证的原因。一般来说，外感易治，内伤难愈，新病易治，久病难疗。二是与出血量的多少密切有关。出血量少者病轻，出血量多者病重，甚至形成气随血脱的危急重证。三是与兼见症状有关。出血而伴有发热，咳喘，脉数等症者，一般病情较重。正如《景岳全书？血证》说：“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死。”
＇诊查要点＇
一、诊断依据
　　　　血证具有明显的证候特征，即表现血液或从口．鼻，或从尿道、肛门，或从肌肤而外溢。出血是一个常见的重要主症，辨治的中心，患者及家属一般均对此高度重视，快速求医诊疗。
1．鼻衄凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，2．齿衄血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，
　　　　3．咳血
　　　血由肺，气道而来，经咳嗽而出痰血相兼，痰中带血。多有慢性咳嗽
　　　4．吐血
均可诊断为鼻衄。
即可诊断为齿衄。
或觉喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫痰喘、肺痨等病史。
　　　　发病急骤，吐血前多有恶心、胃脘不适，头晕等症。血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色。有胃痛，胁痛、黄疽、症积等病史。
　　　5．便血
　　　大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。有胃肠或肝病病史。
　　　6．尿血
　　　小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。下篇　　各论　　第六章　　气血津液病证？　　403
　　　　7．紫斑
　　　肌肤出现青紫斑点，小如针尖，大者融合成片，压之不退色。紫斑好发于四肢，尤以下肢为甚，常反复发作。重者可伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血及崩漏。小儿及成人皆可患此病，但以女性为多见。
二、病证鉴别
）鼻衄
　　　　1．内科鼻衄与外伤鼻衄
　　　因碰伤、挖鼻等引起血管破裂而致鼻衄者，出血多在损伤的一侧，且经局部止血治疗不再出血，没有全身症状，与内科所论鼻衄有别。
　　　2．内科鼻衄与经行衄血
　　　经行衄血又名倒经、逆经，其发生与月经周期有密切关系，多于经行前期或经期出现，与内科所论鼻衄机理不同。
　　　　（二）齿衄
　　　齿衄与舌衄：齿衄为血自齿缝、牙龈溢出；舌衄为血出自舌面，舌面上常有如针眼样出血点，与齿衄不难鉴别。
（三）咳血
　　1．咳血与吐血
　咳血与吐血血液均经口出，但两者截然不同。咳血是血由肺来，经气道随咳嗽而出，血色多为鲜红，常混有痰液，咳血之前多有咳嗽、胸闷，喉痒等症状，大量咳血后，可见痰中带血数天，大便一般不呈黑色。吐血是血自胃而来，经呕吐而出，血色紫暗，常夹有食物残渣，吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状，吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色。
　　　2．咳血与口腔出血
　　　鼻咽部、齿龈及口腔其它部位出血的患者，常为纯血或随唾液而出，血量少，并有口腔、鼻咽部病变的相应症状可寻，可与咳血相区别。
（四）吐血吐血与鼻腔，口腔及咽喉出血：吐血经呕吐而出，血色紫暗，夹有食物残渣，常有胃病鼻腔，口腔及咽喉出血，血色鲜红，不夹食物残渣，在五官科作有关检查即可明确具体
（五）便血
1．便血与痢疾痢疾初起有发热、恶寒等症，其便血为脓血相兼，且有腹痛、里急后重，肛门灼热等中医内科学
便血无里急后重，无脓血相兼，与痢疾不同。2．便血与痔疮痔疮属外科疾病，其大便下血特点为便时或便后出血，常伴有肛门异物感或疼痛，作肛肠检查时，可发现内痔或外痔，与内科所论之便血不难鉴别。
（六）尿血
　　1．尿血与血淋
　血淋与尿血均表现为血由尿道而出，两者以小便时痛与不痛为其鉴别要点，不痛者为尿血，痛（滴沥刺痛）者为血淋：
　2．尿血与石淋
　两者均有血随尿出。但石淋尿中时有砂石夹杂，小便涩滞不畅，时有小便中断，或伴腰腹绞痛等症，若砂石从小便排出则痛止，此与尿血不同。
（七）紫斑
　　　　1．紫斑与出疹
　　　紫斑与出疹均有局部肤色的改变，紫斑呈点状者需与出疹的疹点区别。紫斑隐于皮内，压之不退色，触之不碍手；疹高出于皮肤，压之退色，摸之碍手。且二者成因，病位均有不
　　　　2．紫斑与温病发斑
　　　紫斑与温病发斑在皮肤表现的斑块方面，有时虽可类似，但两者病情、病势、预后回然有别。温病发斑发病急骤，常伴有高热烦躁，头痛如劈、昏狂谵语、四肢抽搐、鼻衄、齿衄，便血、尿血、舌质红绛等，病情险恶多变。杂病发斑（紫斑）一般不如温病发斑急骤，常有反复发作史，也有突然发生者，虽时有热毒亢盛表现，但一般舌不红绛，不具有温病传变急速的特点。
　3．紫斑与丹毒
　丹毒属外科皮肤病，以皮肤色红如红丹得名，轻者压之退色，重者压之不退色，但其局部皮肤灼热肿痛，与紫斑有别。
　　（八）血证主要类证的鉴别
　血证以出血为突出表现，随其病因、病位的不同，原有疾病的不同，症状及体征有火热亢盛，阴虚火旺及气虚不摄之分，所以掌握这三种证候的特征，对于血证的辨证沦治具有重要意义。
　：．热盛迫血证
　多发生在血证的初期，大多起病较急，出血的同时，伴有发热，烦躁，　　口渴欲饮，便秘，尿黄，舌质红，苔黄少津，脉弦数或滑数等症。
　2．阴虚火旺证
　一般起病较缓，或由热盛迫血证迁延转化而成。表现为反复出血，伴有口千咽燥，颧下篇　　各论　　第六章　　气血津液病证
红，潮热盗汗，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌质红，苔少，脉细数等症。
　3．气虚不摄证
　多见于病程较长，久病不愈的出血患者。表现为起病较缓，反复出血，伴有神情倦怠，L、悸，气短懒言，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎黄，舌质淡，脉弱等症。
三、相关检查
　　　　对每一位血证患者应将红细胞、血红蛋白、白细胞计数及分类，血小板计数作为必须进行的检查，在此基础上根据各种血证的不同情况进行相应的检查。必要时尚需进行骨髓穿刺，以协助诊断。
　　　咳血：实验室检查，如血沉、痰培养细菌、痰检查抗酸杆菌及脱落细胞，以及胸部x线检查，支气管镜检或造影、胸部CT等，有助于进一步明确咳血的病因。
　　　吐血：纤维胃镜，上消化道钡餐造影、B型超声波、胃液分析等检查可进一步明确引起
吐血的病因。
　　　便血：呕吐物及大便潜血试验，大便常规检查，直肠指检，直肠乙状结肠镜检查等助于进一步明确便血的病因。
　　　　尿血：小便常规为尿血时必须进行的检查，另可根据情况进一步作尿液细菌学检查，泌尿系x线检查，膀胱镜检查等。
　　　紫斑：血、尿常规，大便潜血试验，血小板计数，出凝血时间，血管收缩时间，凝血酶原时间，毛细血管脆性试验等为常需进行的检查，有助于明确出血的病因，帮助诊断。
＇辨证论治＇
一、辨证要点
1．辨病证的不同血证具有明确而突出的临床表现——出血，一般不易混淆。但由于引起出血的原因以及
出血部位的不同，应注意辨清不同的病证。如从口中吐出的血液，有吐血与咳血之分；小便出血有尿血与血淋之别；大便下血则有便血、痔疮之异。应根据临床表现、病史等加以鉴另0。
　　　2．辨脏腑病变之异
　　　同一血证，可以由不同的脏腑病变而引起。例如同属鼻衄，但病变脏腑有在肺、在胃，在肝的不同；吐血有病在胃及病在肝之别；齿衄有病在胃及在肾之分；尿血则有病在膀胱、
肾或脾的不同。
　3．辨证候之虚实
　一般初病多实，久病多虚虚衰所致者属虚。
由火热迫血所致者属实，由阴虚火旺，气虚不摄，甚至阳气中医内科学
治疗原则
　　　　治疗血证，应针对各种血证的病因病机及损伤脏腑的不同，结合证候虚实及病情轻重而辨证论治。《景岳全书？血证》说：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实，知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣。”概而言之，对血证的治疗可归纳为治火、治气，治血三个原则。
　　　1．治火
　　　火热熏灼，损伤脉络，是血证最常见的病机，应根据证候虚实的不同，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火，并应结合受病脏腑的不同，分别选用适当的方药。
　　　2．治气
　　　气为血帅，气能统血，血与气休戚相关，故《医贯？血证论》说：“血随乎气，治血必先理气。”对实证当清气降气，虚证当补气益气。
　　　3．治血
　　　《血证论？吐血》说：“存得一分血，便保得一分命。”要达到治血的目的，最主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治，其中包括适当地选用凉血止血、收敛止血或祛瘀止血的方药。
三、分证论治
以下分别叙述鼻衄，齿衄、咳血、吐血、便血，尿血、紫斑七个血证的辨证论治。
（一）鼻衄
　　　　鼻腔出血，称为鼻衄，它是血证中最常见的一种。鼻衄多由火热迫血妄行所致，其中以肺热，胃热，肝火为常见，但也可因阴虚火旺所致。另有少数病人，可由正气亏虚，血失统摄引起。
　　　鼻衄可因鼻腔局部疾病及全身疾病而引起。内科范围的鼻衄主要见于某些传染病，发热性疾病，血液病、风湿热、高血压，维生素缺乏症、化学药品及药物中毒等引起的鼻出血。至于鼻腔局部病变引起的鼻衄，一般属于五官科的范畴。
　1．热邪犯肺证
　鼻燥衄血，口干咽燥，或兼有身热，恶风，头痛，咳嗽，痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。
　　　证机概要：燥热伤肺，血热妄行，上溢清窍。
　　　治法：清泄肺热，凉血止血。
　　　代表方：桑菊饮加减。本方疏散风热，宣肺止咳，适用于热邪犯肺的鼻衄，恶风发热，咳嗽等症。
　　　常用药：桑叶、菊花，薄荷、连翘辛凉轻透，宣散风热；桔梗、杏仁、甘草宣降肺气，利咽止咳；芦根清热生津；丹皮、茅根、旱莲草，侧柏叶凉血止血。
　　　肺热盛而无表证者，去薄荷、桔梗，加黄芩，栀子清泄肺热；阴伤较甚，口，鼻、咽干
燥显著者，加玄参，麦冬、生地养阴润肺。
　　　2．胃热炽盛证
　　　鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮脉数。
　　　证机概要：胃火上炎，迫血妄行。
　　　冶法：清胃泻火，凉血止血。
下篇　　各论　　第六章　　气血津液病证
鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄
　　　　代表方：玉女煎加减。本方滋阴清胃泻火，适用于胃热炽盛的鼻衄，或兼齿衄，头痛，牙痛，烦热口渴，舌红，苔黄等症。
　　　常用药：石膏、知母清胃泻火；地黄，麦冬养阴清热；牛膝引血下行；大蓟，小蓟、白
茅根．藕节凉血止血。
　　　热势甚者，加山栀、丹皮，黄芩清热泻火；口渴，舌红苔少，脉细数者，加天花粉、石斛，
　3．肝火上炎证
大便秘结，加生大黄通腑泻热；阴伤较甚，玉竹养胃生津。
鼻衄，头痛，目眩，耳呜，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数。证机概要：火热上炎，迫血妄行，上溢清窍。治法：清肝泻火，凉血止血。
　　　　代表方：龙胆泻肝汤加减。本方清泻肝胆火热，适用于肝火上炎的鼻衄。
　　　常用药：龙胆草，柴胡、栀子，黄芩清肝泻火；木通、泽泻、车前子清利湿热；当归，甘草滋阴养血；白茅根、蒲黄，大蓟、小蓟，藕节凉血止血。
生地、
　　　　若阴液亏耗，口鼻干燥，舌红少津，脉细数者，可去车前子、泽泻、当归，酌加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草滋阴凉血止血；阴虚内热，手足心热，加玄参、龟板、地骨皮、知母滋阴清热。
　4．气血亏虚证
　鼻衄，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色咣白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。
　　　证机概要：气虚不摄，血溢清窍，血去气伤，气血两亏。
　　　治法：补气摄血。
　　　代表方：归脾汤加减。本方补气生血，健脾养心，适用于吐血，衄血，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌淡，脉细等症。
　　　　常用药：党参，茯苓，白术，甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾；阿胶，仙鹤草、茜草养血止血。
　　　对以上各种证候的鼻衄，除内服汤药治疗外，鼻衄当时，应结合局部用药治疗，以期及时止血。可选用：①局部用云南白药止血；②用棉花蘸青黛粉塞人鼻腔止血；③用湿棉条蘸
塞鼻散（百草霜15克，龙骨15克，枯矾60克，共研极细末）塞鼻等。
（二）齿衄齿龈出血称为齿衄，又称为牙衄、牙宣。以阳明经脉人于齿龈，齿为骨之余，故齿衄主中医内科学
要与胃肠及肾的病变有关。
　　　齿衄可由齿龈局部病变或全身疾病所引起。内科范围的