中医内科学(七版)-第6章
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4．埋线疗法
5．雾化吸入疗法：可以提高气管局部的药物浓度，改善局部炎症，减轻气管痉挛，稀释痰液，有利祛痰和改善哮喘状态。常用中药（苏子、白芥子、莱菔子、葶苈子、麻黄、细辛、天竺黄、胆南星、陈皮、甘草、丹参）、西药（庆大霉素、糜蛋白酶、地塞米松）。
专方辨证论治
1．脱敏平喘汤：麻黄8钩藤12老鹳草20葶苈子8乌梅9甘草3水煎服，日一剂。方中老鹳草—脱敏解痉；乌梅—脱敏；钩藤—解痉、抑菌。
2．清热定喘汤：白果、麻黄、苏子、杏仁、黄芩、桑白皮、半夏、款冬花、葶苈子各10生石膏、鱼腥草各30甘草5。水煎服，日一剂，2周一疗程。清热豁痰，宣肺降气，止咳平喘。适用于支气管哮喘合并肺部感染。
3．温阳逐饮汤：白芥子（包）、炙苏子（包）、炙麻黄、射干、鹿角片（先煎）、仙茅、菟丝子各10莱菔子（包）、生赭石（先煎）各30黑丑、沉香（后入）、细辛、干姜各3槟榔桂枝各5炙半夏、仙灵脾、生熟地各15水煎服，日一剂，饭前服，连服2月。适用于久喘顽喘肺肾阳虚者。
第四节 喘 证
定义
是指由于外感或内伤，导致肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳，以致呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为临床特征的一种病症。
轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼煽动；严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠，脉浮大无根，甚则发为喘脱。
释义
《说文心部》：“喘，疾息也”。疾，快速之意；息，一呼一吸曰息。疾息，指呼吸急促。又说：“喘，息也”。段玉裁注：“人之气急曰喘，舒曰息。”
历代中医文献也称“鼻息”、“肩息”、“上气”、“逆气”、“喘促”等。
历史沿革
1．《内经》对喘证的症状、体征、病因、病位论述甚详。
《灵枢？五阅五史篇》：“肺病者，喘息鼻张。”
《灵枢？本脏篇》：“肺高则上气肩息。”
指出喘息、鼻张、肩息均是指喘证发作时轻重不同的临床表现，并提出了病变主脏在肺。
对喘证的病因，认识到有外感、和内伤、邪实和正虚的不同。
《灵枢？五邪篇》：“邪在肺，则病皮肤痛、寒热、上气喘、汗出、喘动肩背。”
《灵枢？本神篇》：“肺气虚……实则喘喝，胸膺仰息。”（外感）
《素问？举痛论》：“劳则喘息汗出”（内伤）
2．《金贵要略》有“上气”专篇并列证治
“上气”——即气喘肩息，不能平卧的证候，还包括哮证、肺张。辛温祛寒化饮—射干麻黄汤；祛寒蠲饮、寒温并用—越婢汤、小青加石膏龙汤；豁痰祛浊—皂荚丸。
3．至金元以后充实了内伤致喘的论说，辨证则以虚为纲：如朱丹溪等医家认识到六淫、七情、饮食所伤、体质虚弱皆为喘证的病因。刘河间论喘因于火热。
4．《京岳全书？喘促》把喘证归纳为虚实两大类：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”为喘证的辨证纲领。《临证指南医案？喘》：“在肺为实，在肾为虚。”
《类证治裁？喘证》“实喘责在肺，虚喘责在肾。”“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”
范围
中医——涉及多种外感及内伤疾病，它不仅是肺系疾病的主要证候之一，且可因其它脏腑病变而影响及肺致喘。
西医——喘息型慢性支气管炎、肺部感染、肺炎、肺气肿、心原性哮喘、肺结核、矽肺及癔病性喘息等。
病因病机
一、病因
1．外邪侵袭
风寒、风热→侵袭于肺→壅阻肺气→肺气不得宣畅、升降失常→肺气上逆→喘
①风寒闭肺。②表寒内热（表邪未解，内已化热；肺热素盛，寒邪外束）。③风热犯肺。④痰热蕴肺
2．饮食不当
①恣食生冷、肥甘厚味、嗜酒→脾失健运→痰浊内生→上干于肺→壅阻气道→
肃降失常
②复感外邪诱发—痰浊与风寒、邪热等内外合邪→寒热错杂证
③痰湿久郁化热；肺热素盛—痰火交阻于肺，肺气不降而致喘
④痰湿寒化→寒饮伏肺—外邪引动伏痰→壅阻气道而喘
3．情志所伤
情怀不遂、忧思气结→肝失条达、气失疏泄→肺气痹阻，气机不利→喘
恼怒伤肝→肝气上逆乘肺→肃降失常，升多降少→喘
4．劳欲久病
久病——慢性咳嗽、哮病、肺胀、肺痨—久病伤肺→肺气肺阴不足→气失所主
久病不已→由肺及肾→肾元亏虚→肾不纳气→喘
劳欲——房劳过度→精气内夺→肾元受损→失于摄纳→逆气上奔→喘
肾阳亏虚→水泛无主→上凌心肺→肺气上逆，心阳不振→喘
二、 病机
1．病位——主要在肺和肾，与肝、脾有关
肺为气之主—①生理“诸气者，皆属于肺”。肺司呼吸，赖其宣发肃降功能，使
气道通畅，呼吸调匀；外和皮毛，内为五脏之华盖，朝百脉而通
它脏。肺为娇脏，不耐寒热：②病理外邪侵袭，或它脏病气上犯，
皆可使肺失宣降，肺气张满，壅阻气道，以致呼吸不利而喘。
肾为气之根——助肺司气之摄纳
肾元亏虚，摄纳失常，致气不归元，气逆于肺，则入少出多
脾气亏虚——聚湿生痰，痰浊水饮上犯于肺，肺气壅塞，宣降不利，或气津失
布，血行不利，又可致瘀。
肝失疏泄——肝气逆乘，肝肺不和，升降失职，亦可致喘。
2．基本病机——外感、内伤，导致肺失宣降，肺气上逆；气无所主，肾失
摄纳
3．病理性质有虚实之分
实喘—肺—外邪、痰浊、肝郁气逆—邪壅肺气，宣降不利，以痰浊为主
虚喘—肺肾——精气不足，气阴亏耗—肺肾出纳失常，以气虚为主
病情复杂者每可下虚上实并见，或正虚邪实，虚实夹杂：
慢性喘咳—肺肾虚弱，复感外邪→急性发作：上盛—外邪、痰浊壅阻肺气
下虚—肾不纳气
4．重证每多影响于心
心与肺——心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心脉而行呼吸
心与肾——肾脉上络于心，心肾水火既济，心阳根源于命门之火
病理——肺肾俱虚→心气心阳衰竭→不能鼓动血脉运行→血行淤滞：面色、指甲、唇甲青紫；甚则喘汗致脱→亡阴、亡阳
5．转归与预后
转归 实喘由外邪所致者——失于表散→由表入里
由痰浊、肝郁所致者——日久不愈→化热化火
虚喘：肺虚所致者——反复发作→累及脾肾两脏
肺脾肾虚损严重——累及心阳→心气（心阳）不足→脱证
预后——与病程的长短、病邪的性质、病位的深浅有关。
实喘—一般易治（因邪气壅阻，祛邪利肺则愈）
虚喘—难治（气失摄纳，根本不固，难取速效；体虚易于感邪，致反复发作，往往喘甚致脱）
危候——实喘邪气闭肺，喘息上气，胸闷如窒，呼吸窘迫，身热不得卧，脉急数； 虚喘足冷头汗，如油如珠，喘息鼻煽，摇身撷肚，张口抬肩，胸前高起，面赤烦躁，直视便溏，脉浮大急促无根——上盛下虚，阴阳离诀，孤阳浮越，冲气上逆
诊查要点
一、诊断依据
1．典型的证候特征——喘促气短，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能
平卧，口唇发绀
2．病史、诱因——有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史；有外感、饮食不节、
情志内伤、劳欲过度等诱因。
3．体征——两肺可闻及干、湿性罗音或哮鸣音
二、相关检查
实验室——WBC＋DC ；痰培养；血气分析
肺功能测定
X线胸片、CT
ECG
三、病证鉴别
1．喘证与气短
相同点——呼吸异常
喘证——呼吸困难，张口抬肩，甚则不能平卧
短气——亦即少气，呼吸微弱而喘促，或短气不足以息，似喘而无声，尚可平
卧
2．喘证与哮病
哮——指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的疾病
喘——指气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状
联系——哮必肩喘，喘未必兼哮
辨证论治
一、辨证要点
1． 辩虚实
实 喘 虚 喘
新 久 新病 久病，或急性发作
声 音 声音高大，伴痰鸣咳嗽 声音低微，少有痰鸣咳嗽
呼 吸 呼吸深长有余，以呼出为快，气粗 呼吸短促难续，吸气不利，
脉 象 数而有力 微弱或浮大中空
病 势 骤急 徐缓，时轻时重，遇劳即甚
2．实喘辨外感与内伤
外感——起病急，病程短，多伴表证
内伤——起病缓，病程长，反复发作，无表证
3．辨病位
外邪、痰浊、肝郁气逆——肺——邪壅肺气
久病劳欲——肺肾——肺肾出纳失常
二、治疗原则
实喘——治肺——祛邪利气：①寒—温宣：②热—清肃
③痰浊—化痰。④气—降气、理气
虚喘——治在肺肾，以肾为主——培补摄纳—补肺、健脾、益肾
益气、滋阴、温阳、纳气
虚实夹杂，下虚上实——分清主次，标本兼治
寒热错杂——温清并用
喘脱——应急措施——扶正固脱，镇摄潜纳
注意事项：虚喘尤重治肾，扶正当辨阴阳。
扶正——补肺、健脾、益肾、养心，每多相关，应结合应用。分阴阳：阳虚者
温阳益气，阴虚者滋阴填精，阴阳两虚者阴阳两顾
纳气归肾——肾为气之根，纳气归元，使根本得固
三、证治分类
（一）实喘
1．风寒壅肺证
症状——咳喘气逆，呼吸急促，胸部张闷—风寒客肺，邪气壅实，肺气不宣
痰多稀薄而带泡沫，色白质粘—寒邪伤肺，津聚成痰
兼头痛、鼻塞、无汗、恶寒、发热—风寒袭表，皮毛闭塞
舌苔薄白而滑，脉浮紧—风寒在表之证
证机概要——风寒上受，内舍于肺，邪气壅实，肺气不宣
治法——宣肺散寒
方药——麻黄汤合华盖散 前方解表宣肺平喘，用于风寒袭肺，肺气失宣喘咳
无汗，寒热身痛。后方宣肺化痰，用于喘咳胸闷，痰气不利者
前者解表散寒力强；后者降气化痰功著
常用药物——麻黄、紫苏—温肺散寒
半夏、橘红、杏仁、苏子、紫菀、白前—化痰降气平喘
加减——表证重者—加桂枝、白芷、细辛
寒痰阻肺，痰白清稀量多泡沫—加细辛、生姜、白芥子、陈皮
咳喘重，胸满气逆—射干、前胡、厚朴、紫菀
变证——①外寒内饮—咳嗽喘息，痰多稀薄色白泡沫，形寒肢冷，背冷，口渴
或渴喜热饮，恶寒发热、无汗，舌淡苔白滑，脉弦紧—方用小青龙汤
②寒邪束表，肺有郁热，或表寒未解，内已化热，热郁于肺：喘咳上
气 息粗鼻煽，咯痰粘稠，伴形寒身热，烦闷口渴，有汗或无汗，舌
质红，苔薄白或黄，脉浮数或滑者—麻杏石甘汤加加味：加黄芩、
栝蒌、桑 白皮、葶苈子、知母、半夏等
2．表寒肺热证
症状——喘逆上气，息促、鼻煽—邪热郁肺，肺失宣降，气逆于上
咳而不爽，吐痰稠粘—痰热内蕴
胸胀或痛—热伤肺络
形寒，身痛，无汗，苔薄白—风寒在表
身热，口渴，汗出，烦闷，苔黄，脉浮数或浮滑—里热已盛，伤津
证机概要——寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆计划性
治法——解表清里；化痰平喘
代表方——麻杏石甘汤加减 本方宣肺泄热、降气平喘，适用于外
有表证，肺热内郁，咳喘上气，目张睛突，恶寒发热，脉浮大者
常用药——麻黄—宣肺解表
黄芩、桑白皮、石膏—清泄里热
苏子、杏仁、冬花、半夏—降气化痰
加减——表寒重—加桂枝。痰热重—加栝楼、贝母。痰鸣息涌—葶苈子、射干
3．痰热郁肺证
症状——喘咳气涌，胸部胀痛，痰稠粘色黄—邪热壅肺，蒸液成痰，肃降无权
或有血痰—热伤肺络
伴胸中烦闷、身热，有汗，口渴喜冷饮，咽干，面红—痰热壅盛
尿赤便秘—热盛于里
苔薄黄、黄腻，脉滑数—痰热之征
证机概要——邪热蕴肺，蒸液成痰，痰热壅滞，肺失清肃
治法——清热化痰，宣肺止咳
方药——桑白皮汤 本方清热肃肺化痰。用于喘急，胸膈烦闷，痰粘色黄
咯吐不利者
方解——桑白皮、黄芩、黄连、栀子—清泄肺热—鱼腥草、公英、双花、连翘
杏仁、贝母、半夏、苏子—化痰利气—知母、射干、栝楼皮、地龙
加减——①痰多粘稠—加栝楼、海蛤粉；②喘不得卧，痰涌便秘—加大黄、葶
苈子；③痰黄有腥味—加鱼腥草、金荞麦根、蒲公英、冬瓜子；④身
热甚—加石膏、知母、金银花
临证参考——痰热哮喘要诊察有无便燥（李贺林）：临床多见痰热阻肺引起的哮
喘气急诸症，当并存便结不通时，采用清肺兼通腑攻下法，则疗
效显著。痰热阻肺易见食少、大便燥结不通，糟粕久留、腑气不
通更影响肺气的肃降，二者互相关联、互为因果。
4．痰浊阻肺证
症状——喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利—中阳
不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺气失降
兼呕恶纳呆，口粘不渴—痰湿中阻，肺胃不和
苔白厚腻，脉滑、濡—痰湿之证
证机概要——中阳不运，积湿生痰，痰浊壅肺，肺失宣降
治法——祛痰降逆，宣肺平喘
代表方——二陈汤合三子养亲汤 二陈汤为治痰之通用方，广泛用于痰湿
阻肺，咳嗽痰多；三子养亲汤降气化痰，适用于咳喘气逆，胸满痰多
前者重点在胃，痰多脘痞者适用；后者重点在肺，痰壅气急者宜之
方解——二陈汤—燥湿化痰，理气和中；三子养亲汤—豁痰利气平喘
酌加苍术、厚朴（二陈平胃散）、枳壳、紫菀、冬花、旋覆花
临证参考——痰湿之患，既可由气滞而致，又可导致气滞，故治疗时要注意顺
气，气顺则一身之津液亦随之而顺
5．肺气郁闭证
症状——每因情志刺激而诱发—郁怒伤肝，肝气冲逆犯肺 ，失于肃降
发时突然，呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛、咽中如窒—肝气犯肺、 肺
气郁闭
常伴精神抑郁，失眠心悸—心肝气郁，心神失宁
苔薄—无痰、寒、热等
脉弦—肝郁之候
证机概要——肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降
治法——
