中医内科学(七版)-第60章
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中医内科学
证机慨要：虚火内炽，灼伤脉络，血溢肌腠。
治法：滋阴降火，宁络止血。
代表方：茜根散加减。本方养阴清热，凉血止血，适用于阴虚火旺所致的紫斑。
常用药：茜草根、黄芩、侧柏叶清热凉血止血；生地，阿胶滋阴养血止血；甘草和中解毒。
阴虚较甚者，可加玄参，龟板，女贞子，旱莲草养阴清热止血；潮热可加地骨皮、白薇，秦艽清退虚热。
若表现肾阴亏虚而火热不甚，症见腰膝酸软，头晕乏力，手足心热，舌红少苔，脉细数者，可改用六味地黄丸滋阴补肾，酌加茜草根、大蓟，槐花、紫草等凉血止血，化瘀消斑。
反复发生肌衄，久病不愈，神疲乏力，头晕目眩脉细弱。证机概要：中气亏虚，统摄无力，血溢肌腠。治法：补气摄血。
面色苍白或萎黄，食欲不振，舌质
代表方：归脾汤加减。本方补气生血，健脾养心，适用于气不摄血引起的紫斑。
常用药：党参、茯苓，白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志，龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾；仙鹤草、棕榈炭，地榆，蒲黄、茜车根、紫车止
血消斑。
若兼肾气不足而见腰膝酸软者，可加山茱萸、菟丝子、续断补益肾气。
上述各种证候的紫斑，兼有齿衄且较甚者，可合用漱口药：生石膏30克五倍子15克，儿茶6克，浓煎漱口，每次5—10分钟。
＇预防调护＇
黄柏15克，
1．注意饮食有节，起居有常，劳逸适度。宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物，如新鲜蔬菜、水果，瘦肉、蛋类等，忌食辛辣香燥，油腻炙博之品，戒除烟酒。
2．避免情志过极。对血证患者要注意精神凋摄，消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。
3．注意休息。重者应卧床休息，严密观察病情的发展和变化，若出现头昏，心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷，脉芤或细数等，应及时救治，以防产生厥脱之证。
4．吐血量大或频频吐血者，应暂予禁食，并应积极治疗引起血证的原发疾病。
＇结 语＇
血证以血液不循常道，溢于体外为共同特点。随出血部位的不同，常见的血证有鼻衄、齿衄，咳血、吐血、便血、尿血，紫斑等多种。外感、内伤的多种病因均会导致血证。其基本病机可以归纳为火热熏灼及气虚不摄两大类。在火热之中有实火、虚火之分；在气虚之中有气虚和气损及阳之别。治疗血证主要应掌握治火，治气、治血三个基本原则。实火当清热泻火，虚火当滋阴降火；实证当清气降气，虚证当补气益气；各种血证均应酌情选用凉血止血，收敛止血或活血止血的药物。严密观察病情，做好调摄护理，对促进血证的治愈有重要
意义。
＇临证备要＇
血证是涉及多个脏腑组织，而临床又极为常见的一类病证。它既可以单独出现，又常伴见其它病证的过程中。中医学对血证具有系统而有特色的理论认识，积累了丰富的临床经验，具有重要的临床指导意义。
1．在中医学对血证的特色理论中，缪希雍的“治吐血三要法”及唐容川的“治血四法”尤其值得重视。明代缪希雍《先醒斋医学广笔记？吐血》强调了行血、补肝，降气在治疗吐血中的重要作用，提出了“宜行血不宜止血”、“宜补肝不宜伐肝”、“宜降气不宜降火”的治吐血三要法。从历史的角度看，这是对吐血治法的新发展，并带有补偏救弊的性质。因此，对文中的“不宜”二字，不能把它绝对化，应根据病情辩证地对待行血—止血，补肝—伐肝、降气—降火这三对治法。清代唐容川在《血证论》中提出止血、消瘀、宁血．补虚的治血四法。唐氏认为吐血之时“惟以止血为第一要法。血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血，既与好血不相合，反与好血不相能……必亟为消除，以免后来诸患，故以消瘀为第二治法。止吐消瘀之后，又恐血再潮动，则须用药安之，故以宁血为第三法。邪之所凑，其正必虚，去血既多，阴无有不虚者矣，阴者阳之守，阴虚则阳无所附，久且阳随而亡，故又以补虚为收功之法。四者乃通治血证之大纲。”止、消、宁，补治血四法，确实是通治血证之大纲，值得临床借鉴参考。
2．由于中医内科的血证至少包括鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血，紫斑七个病证，更见于西医学的百余种疾病，故在血证的诊断和治疗过程中，于辨证沦治的同时，应与西医学的辨病相结合，以提高疗效。
3．据临床观察，火热与瘀血是鼻出血的主要原因，祛瘀凉血是常用的治法。而在辨证的基础上加川牛膝，白茅根，仙鹤草等，可以起到引血归经，活血止血的作用。
4．在急性上消化道出血（可表现为吐血及便血）的现代治疗中，大黄、白及、云南白药，三七、地榆等药常被选用。尤其是大黄，其疗效确切，安全无毒。现代药理研究证实，大黄具有多方面的止血作用。因此治疗急性上消化道出血，大黄常作为首选药物。可用粉剂，每次3—5克，每日4次，温水调服；或将大黄粉调成糊剂，冷冻，以不凝为度，用量及次数同上。
5．近年来多种论著对尿血的病因病机看法较为一致，认为主要有热，湿、瘀、虚，尤以前三者多见。清热利湿、凉血止血，滋阴降火、养血止血，补脾固肾、益气摄血三法为治疗尿血重要治法。临床用药方面，白茅根，小蓟、石韦，琥珀等药，既有止血作用，又可利小便，可酌情选用。
＇医案选读＇
病案一鄢某，女，50岁。咳血咯血，常因感冒诱发，寸发寸止，反复5年，经检查无肺结核近因感冒又咳嗽咯血，面部浮肿，午后低热，头晕目眩，胸闷短气，心烦盗汗，咽喉干
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燥，大便干结，小便黄少。察其舌红少苔，脉细而数、以肺主气，外合皮毛，肺气清肃则能宣发卫气行于体表，以御外邪，若肺气不足则易受外邪侵袭。本例由于反复发作，导致气阴两虚，虚火内炽，灼伤肺络而咯血。治宜养阴润肺止血。生地10g，百合15g，麦冬10g，玄参1吨，川贝母6g，当归10g，赤芍10g，沙参15g，白及6g，旱莲草3g，黄芩10g，甘草6g，5齐0， 日a艮1齐9。
二诊：咳嗽咯血减轻，胸闷气短好转，二便正常，余症同前。原方再服10剂。
三诊：咳嗽咯血均止，仍有头晕目眩，低热不退，口苦咽干，食少神疲等症，劳累后面部浮肿，四肢无力。舌红苔白，脉沉细弦。可知脾失健运，气阴难复，采用健脾益气，以善其后。党参12g，白术10g，茯苓10g，莲肉12g，山药10g，百合12g，熟地12g，砂仁6g，炙草6g，10剂。 ÷
按：本例咳嗽咯血，应属于肺阴不足，阴虚火旺而动血。然肺之所以虚，又由于脾虚不能运化水谷之精微以上荣于肺。肺气虚衰，卫外力弱，不耐风寒，反复发作。故先养阴、润
肺，敛血为治，后用健脾益气，“培土生金”之法，疗效巩固。
（湖南省中医药研究所编著．湖南省老中医医案选？张海清．湖南科学技术出版社1981）
病案二
朱某，男，62岁。平素嗜酒，近来疲劳过度，饮酒过多，突然吐血，经某医院检查为“上消化道出血”，决定手术，而家属和病人要求中药治疗。当时患者除吐血外，有胃胀腹满，口渴，欲冷饮，大便二日未行，小便黄等症，察其舌红苔黄腻，脉滑数。此因胃中积热，灼伤络脉，血外溢而吐，兼见一派胃热证候，法当苦寒泻热，凉血止血。方用泻心汤加味。川黄连6g，淡黄芩＇2g，生大黄6g，小生地15g，粉丹皮10g，全当归6g，生白及6g，藕节炭10g，白茅根20g，三七粉2zc将黄连等7味煎取浓汁，大黄、白及，三七研末调入，少量多次慢慢咽下。1剂后，吐血渐止，原方继服2剂：
二诊：血止，大便通畅，小便稍黄，但精神倦怠，口渴，苔黄，脉滑。此为胃中余热未尽，气阴受伤。原方去大黄、黄连、黄芩，加麦冬，玉竹．玄参各12g，以甘寒养阴，5剂。
三诊：口不渴，思食少，苔薄白，脉沉缓。用益气养阴和胃，促使气阴恢复。党参12g，淮山药12g，白术6g，莲肉12g，玉竹10g，麦冬10g，生地12g，当归10g，枳壳吨，甘草6Ro 10剂，平复。
按：本例为饮酒过多，湿热内蕴，热伤胃络，迫血上行。胃主受纳，喜润恶燥，胃中热甚，则失和降而上逆，急宜苦寒泻火，折其上炎之势。吐血止后，即宜减去大黄等苦寒之品，若过用苦寒，反使胃中气阴难复，
（湖南省中医药研究所编著．湖南省老中医医案选？张海清．湖南科学技术出版社．
1981）
病案三
苗某，女，58岁。多，每日2—3次，已：素有失眠及关节疼痛，
患者大便后流鲜血，或无大便亦流鲜血，每次流血量约1—2茶碗之：十余日。两少腹隐痛，自觉头晕心慌，气短自汗，脸肿，饮食尚可，月经已停经2年。脉沉数，舌微淡，无苔。《内经》谓：“结阴者便血
各论 第六章 气血津液病证
一升，再结二升，三结三升。”以阴气内结，不得外行，血无所秉，渗入肠间。今去血过多，治宜温养脾肾，方用《金匮要略》黄土汤加味。熟地30g，白术18g，炙甘草18g，附子9g，黄芩6g，阿胶15g，侧柏叶9g，黄土60g，用开水泡黄土，澄清取水煎药，服2剂。
复诊：服上方已有好转，昨日大便3次，只有1次流血，今日又便后流血1次，仍有心跳气短，已无头晕及自汗，饮食尚可，眠佳，舌无苔，脉仍沉数，原方再服3剂。
三诊：便血已很少，心跳气短亦减，苔薄微黄，脉沉数。此证血虽渐止，但日久伤血，中气亦伤，仍宜益气滋阴补血以资善后。黄芪15g，当归6g，地黄12g，阿胶9g，甘草6g，
地榆6卧侧柏叶6g，黄芩4。5g，炒槐花6g，地骨皮6g，5剂。
3个月后随访，未再便血，心跳气短亦较前好转。
（高辉远等整理，中医研究院主编．蒲辅周医案．人民卫生出版社
＇文献摘要＇
《灵枢？百病始生》： “阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后
《素问？大奇论》：“脉至而搏，血衄身热者死。”
《金匮要略？惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》：“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。”《太平圣惠方？治尿血诸方》： “夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬故也。血得热而妄故因热流散，渗于脬内而尿血也。”《三因极一病证方论？失血叙沦》： “夫血犹水也，水由地中行，百川皆理，则无壅决之
虞。血之周流人身荣、经、府、俞，外不为四气所伤，内不为七情所郁，自然顺适，万一微爽节宣，必致壅闭，故血不得循经流注，荣养百脉，或注或散，或下而亡返，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰诸证生焉。”
《济生方？血病门》：“夫血之妄行也，未有不因热之所发，盖血得热则淖溢，血气俱热，血随气上，乃吐衄也。”
《医学正传？血证》：“从胃而上溢于口者，曰呕血”。“咳血嗽血者出于肺也”。
《先醒斋医学广笔记？吐血》：“吐血三要法：宜行血不宜止血。血不行经络者，气逆上壅也，行血则血循经络，不止自止。止之则血凝，血凝则发热恶食，病日痼矣。宜补肝不宜伐肝。经曰：五脏者，藏精气而不泻者也。肝为将军之官，主藏血。吐血者，肝失其职也。养肝则肝气平而血有所归，伐之肝虚不能藏血，血愈不止矣。宜降气不宜降火。气有余便是火，气降即火降，火降则气不上升，血随气行，无溢出上窍之虞矣。降火必用寒凉之剂，反伤胃气，胃气伤则脾不能统血，血愈不能归经矣。”
《景岳全书？血证》：“血从齿缝牙龈中出者为齿衄，此手足阳明二经及足少阴：肾家之病。盖手阳明人下齿中，足阳明人上齿中，又肾主骨，齿者骨之所终也。此虽为齿病，然血出于经，则惟阳明为最”。 “便血之与肠游，本非同类，盖便血者，大便多实而血自下也，肠僻者，因泻痢而见脓血，即痢疾也”。
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第三节 痰 饮
痰饮是指体内水液输布，运化失常，停积于某些部位的一类病证。痰，古通“淡”，是指水一类的可以“淡荡流动”的物质，饮也是指水液，作为致病因素，则是指病理性质的液体。为此，古代所称的“淡饮”，“流饮”，实均指痰饮而言。
《内经》无“痰”之证，而有“饮”、“饮积”之说。如《素间？经脉别论》曰：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通凋水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。，，论述了正常的水液代谢。《素问？至真要大论》说：“太阴在泉……湿淫所胜……民病饮积心痛。，，《素问？气交变大沦》又说：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，甚则饮发，中满食减。，，《素间？至真要大论》又云： “太阴之胜，……饮发于中”。《素间？六元正纪大沦》曰：“土郁之发，民病饮发湿下”等，认为脾肾功能失调，湿邪淫溢，可发生停饮之病。这些论述，是对痰饮认识的开端，又为后世痰饮学说的形成和发展奠定了理论基础，
汉？张仲景《金匮要略》始有“痰饮”名称，并立专篇加以论述，有广义、狭义之分。广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，是诸饮的总称。其中狭义的痰饮，则是指饮停胃肠之证。该篇提出“用温药和之”的治疗原则，至今仍为临床遵循。
隋唐至金元，有痰证、饮证之分，逐渐发展了痰的病理学说，提出“百病兼痰”的论点，对临床实践有十分重要的指导价值。孙思邈《千金方？痰饮第六》有五饮之说：“夫五饮者，由饮酒后及伤寒饮冷水过多所致：”立论悉本仲景，而治法方药则颇有发明，如治胸中痰游，用吐法以祛其邪；治“游饮停结，满闷目暗”，用中军侯黑丸（芫花，巴豆，杏仁、桂心、桔梗）以温下。严用和提出“气滞”可以生痰饮。如《济生方？痰饮论治》中说：“人之气道，贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，凋摄失宜，气道闭塞，水饮停膈。”从气与水的关系来论述本病的病机，明确阐明了气滞津凝则生痰饮，甚为精辟。杨仁斋所著《仁斋直指方》首先将饮与痰的概念作了明确的区分，提出饮清稀而痰稠浊。清？叶天土总结前人治疗痰饮病的经验，重视脾，肾，提出了“外饮治脾，内饮治肾”的大法。
四饮的临床表现多端，与西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘，渗出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭。肾炎水肿等均有较密切联系，本节讨论以《金匮要略》痰饮病内容为主。
＇病因病机＇
痰饮的成因为外感寒湿、饮食不当或劳欲所伤，以致肺，脾、肾三脏功能失调，水谷不得化为精微输布全身，津液停积为患。
一、病因
1．外感寒湿
因气候湿冷，或冒雨涉水，坐卧湿地，寒湿之邪侵袭肌表，困遏卫阳，致使肺不能宣布水津，脾无以运化水湿，水津停滞，积而成饮。
下篇 各论 第六章 气血津液病证
2．饮食不当
凡暴饮过量，恣饮冷水，进食生冷；或炎夏受热以及饮酒后，因热伤冷，冷热交结，中阳被遏，脾失健运，湿从内生，水液停积而为痰饮。如《金匮要略？痰饮咳嗽病脉证并治》篇说：“夫病人饮水多，必暴喘满；凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微
