中医内科学(七版)-第64章
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一、病因
1．病后体虚
素体薄弱，病后体虚，或久患咳喘，耗伤肺气，肺与皮毛相表里，肺气不足之人，肌表疏松，表虚不固，腠理开泄而致自汗。或因表虚卫弱，复加微受风邪，导致营卫不和，卫外失司，而致汗出。
2．情志不调
思虑烦劳过度，损伤心脾，血不养心，心不敛营，则汗液外泄。或因耗伤阴精，虚火内生，阴津被扰，不能自藏而汗泄。亦有因忿郁恼怒，气机郁滞，肝郁化火，火热逼津外泄，而致白汗盗汗者。
3．嗜食辛辣
嗜食辛辣厚味，或素体湿热偏盛，以致湿热内盛，邪热郁蒸，津液外泄而致汗出增多。
二、病机
汗由津液化生而成：上述几方面的病因，归纳言之，主要是通过以下两方面的原因而形
成汗证：一是肺气不足或营卫不和，以致卫外失司而津液外泄；二是由于阴虚火旺或邪热郁蒸，逼津外泄。病机总属阴阳失调，腠理不固，营卫失和，汗液外泄失常。
病理性质有虚实之分，但虚多实少，一般自汗多为气虚，盗汗多为阴虚。属实证者，多由肝火或湿热郁蒸所致＋虚实之间每可兼见或相互转化，如邪热郁蒸，久则伤阴耗气，转为虚证；虚证亦可兼有火旺或湿热。虚证之间白汗日久可伤阴，盗汗久延则伤阳，以致出现气
阴两虚或阴阳两虚之候：
汗为心之液，由精气所化，不可过泄，若汗证持续时间较长，常发生精气耗伤的病变，以致小现神情倦怠，肢软乏力，不思饮食等症。
单独出现的自汗、盗汗，一般顶后良好，经过治疗大多可在短期内治愈或好转。伴见于其它疾病过程中的自汗，尤其是盗汗，则病情往往较重，治疗寸应着重针对原发疾病，且常需侍原发疾病好转、痊愈，自汗，盗汗才能减轻或消失。
＇诊查要点＇
一、诊断依据
1．不因外界环境影响，在头面，颈晌，或四肢、全身出汗者，昼日汗出溱溱，动则益甚为白汗，睡眠中汗出津津，醒后汗止为盗汗：
2．除外其它疾病引起的自汗，盗汗：作为其它疾病过程中出现的自汗，盗汗，因疾病不同，各具有该疾病的症状及体征，且出汗大多不居于突出地位。
3．有病后体虚，表虚受风、思虑烦劳过度，情志不舒，嗜食辛辣等易于引起自汗、盗汗的病因存在…
二、病证鉴别
F篇 各论 第六章 气血津液病证
1．自汗、盗汗与脱汗
脱汗表现为大汗淋漓，汗出如珠，常同时出现声低息微，精神疲惫，四肢厥冷，脉微欲绝或散大无力，多在疾病危重时出现，为病势危急的征象，故脱汗又称为绝汗。其汗出的情况及病情的程度均较自汗、盗汗为重。
2．自汗、盗汗与战汗
主要出现于急性热病过程中，表现为突然恶寒战栗，全身汗出，发热， 口渴，烦躁不安，为邪正交争的征象。若汗出之后，热退脉静，气息凋畅，为正气拒邪，病趋好转。与阴
阳失调，营卫不和之自汗、盗汗迥然有别。
3．自汗、盗汗与黄汗
黄汗汗出色黄，染衣着色，常伴见口中黏苦湿热内郁之症。可以为自汗盗汗中的邪热郁蒸型
渴不欲饮，小便不利，苔黄腻，脉弦滑等但汗出色黄的程度较重。
三、相关检查
作血沉、抗“O”、l、T4、基础代谢，胸部x线摄片、痰涂片等检查，以排除风湿热、甲状腺功能亢进、肺痨等疾病引起的出汗增多。
＇辨证论治＇
一、辨证要点 ？
应着重辨明阴阳虚实。一般来说，汗证属虚者多。自汗多属气虚不固，盗汗多属阴虚内热。但因肝火，湿热等邪热郁蒸所致者，则属实证。病程较久或病重者，会出现阴阳虚实错杂的情况。自汗久则可以伤阴，盗汗久则可以伤阳，出现气阴两虚或阴阳两虚之证。
二、治疗原则
虚证当根据证候的不同而治以益气，养阴，补血、调和营卫；实证当清肝泄热，化湿和营；虚实夹杂者，则根据虚实的主次而适当兼顾。此外，由于自汗、盗汗均以腠理不固，津液外泄为共同病变，故可酌加麻黄根、浮小麦、糯稻根．五味子，瘪桃干，牡蛎等固涩敛汗之品，以增强止汗的功能。
三、分证论治
1．肺卫不固证汗出恶风，稍劳汗出尤甚，或表现半身，某一局部出汗，易于感冒，体倦乏力，周身酸面色咣白少华，苔薄白，脉细弱。证机概要：肺气不足，表虚失固，营卫不和，汗液外泄。治法：益气固表。中医内科学
代表方：桂枝加黄芪汤或玉屏风散加减。两方均能补气固表止汗，但前方能调和营卫，适用于表虚卫弱、营卫不和引起的汗证。后方补肺益气，固表止汗，适用于表虚不固的汗
常用药：桂枝温经解肌，白芍和营敛阴，两药合用，一散一收，调和营卫；生姜，大枣，甘草，辛温和中；黄芪益气固表，少佐防风达表。 ；
气虚甚加党参、白术健脾补肺；兼有阴虚，而见舌红，脉细数者，加麦冬、五味子养阴敛汗；兼阳虚者，加附子温阳敛汗；汗多者加浮小麦、糯稻根、龙骨、牡蛎固涩敛汗；如半身或局部出汗者，可配合甘麦大枣汤甘润以缓急。
2．心血不足证自汗或盗汗，心悸少寐，神疲气短证机概要：心血耗伤，心液不藏。治法：养血补心。
面色不华，舌质淡，脉细。
代表方：归脾汤加减。本方益气生血，健脾养心，适用于心血不足引起的汗证。
常用药：人参、黄芪、白术、茯苓益气健脾；当归，龙眼肉补血养血；酸枣仁、远志养L，安神；五味子、牡蛎、浮小麦收涩敛汗；血虚甚者，加制首乌、枸杞子，熟地补益精血。
3，阴虚火旺证
夜寐盗汗，或有自汗数。
证柳．概要：虚火内灼
治法：滋阴降火。
五心烦热，或兼午后潮热，两颧色红，口渴，舌红少苔，脉细
逼津外泄。
代表方：当归六黄汤加减。本方具有滋阴清热，固表止汗的功效，适用于阴虚火旺引起的汗证。
常用药：当归，生地黄、熟地黄滋阴养血，壮水之主，以制阳光；黄连，黄芩，黄柏苦寒清热，泻火坚阴；五味子、乌梅敛阴止汗。
汗出多者，加牡蛎，浮小麦，糯稻根固涩敛汗；潮热甚者，加秦艽、银柴胡、白薇清退虚热；兼气虚者，加黄芪益气固表。
以阴虚为主，而火热不甚，潮热，脉数等不显著者，可改用麦味地黄丸补益肺肾，滋阴
清热。
4．邪热郁蒸证
蒸蒸汗出，汗黏脉象弦数。
汗液易使衣服黄染，面赤烘热，烦躁，口苦，小便色黄，舌苔薄黄
证机概要：湿热内蕴，逼津外泄。
治法：清肝泄热，化湿和营。
代表方：龙胆泻肝汤加减。本方清肝泻火，清利湿热，适用于邪热郁蒸所致的汗证。
常用药：龙胆草．黄芩、栀子，柴胡清肝泄热；泽泻、木通、车前子清利湿热；当归、生地滋阴养血和营；糯稻根清热利湿，敛阴止汗。
里热较甚，小便短赤者，加茵陈清解郁热。湿热内蕴而热势不盛，面赤烘热、口苦等症
下篇 各沦 第六章 气血津液病证
不显著者，可改用四妙九清热除湿。方中以黄柏清热，苍术，薏苡仁除湿，牛膝通利经脉。
＇预防调摄＇
1．加强体育锻炼，注意劳逸结合，避免思虑烦劳过度，保持精神愉快，少食辛辣厚味，是预防自汗、盗汗的重要措施。
2．汗出之时，腠理空虚，易于感受外邪，故当避风寒，以防感冒。汗出之后，应及时用干毛巾将汗擦干。
3．出汗多者，需经常更换内衣，并注意保持衣服、卧具干燥清洁。
＇结 语＇
不因天暑、衣厚、劳作及其它疾病，而白昼时时汗出者，称为自汗；寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗。自汗多由气虚不固，营卫不和；盗汗多因阴虚内热。由邪热郁蒸所致者，则属实证。益气固表、养血补心、滋阴降火，清化湿热，是治疗自汗、盗汗的主要治法，可在辨证方药的基础上酌加固涩敛汗之品，以提高疗效。
＇临证备要＇
（如发热等）的影响，而以汗出过度为主要表
现的自汗、盗汗，其临床特征是：①自汗表现为白昼时时汗出，动则益甚，常伴有气虚不固的症状；盗汗表现为寐中汗出，醒后即止，常伴者阴虚内热的症状。②无其它疾病的症状及体征。
2．自汗、盗汗是临床杂病中较为常见的一个病证，多与心悸、失眠、眩晕、耳鸣等病症同时并见，也是虚劳，痨瘵、失血，妇人产后血虚等病证中的一个常见症状。中医对其有比较系统、完整的认识，若辨证用药恰当，一般均有良好的疗效。
3．一般情况下， 自汗多属气虚，盗汗多属阴虚，但也有阳虚盗汗，阴虚自汗，因而必
须四诊合参，才能辨证准确。而且临床上还有由瘀血引起自汗盗汗的情况。如《医林改错？血府逐瘀汤所治之症目》说： “竟有用补气，固表，滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤。”现在，活血化瘀法在汗证的治疗中渐受重视。
＇医案选读＇
李某，男，46岁。于1972年8月11日就诊。患者项部自汗，竟日淋漓不止，频频作拭，颇感苦恼。脉浮缓无力，汗自出。分析病情，项部是太阳经所过，长期汗出，系经气向上冲逆，持久不愈，必致虚弱。投以张仲景之桂枝龙骨牡蛎汤，和阳降逆，协调营卫，收敛浮越之气，先服4剂，自汗止，再服4剂，以巩固疗效。
（中医研究院主编．岳美中医案集．人民卫生出版社．1978）
病案二
叶某，女，17岁，学生，。中医内科学
初诊：1975年1月23日。自幼即患盗汗，平时傍晚面部升火，手心灼热，寐中出汗，胃纳甚差，每餐进食二两，多食即腹胀，嗳气，大便干燥，二三日一次，口千黏而苦：舌苔薄腻，脉细数。胸透：两肺无明显病变，心膈无异常。治拟滋阴清热，润燥通腑。元参12g，北沙参12g，制川军6g，知母12g，瓜蒌皮9g，大腹皮9g，青陈皮各9g，佛手6g，6剂。
二诊：1月30日。大便已润，略有泛恶，人暮升火，手心汗出而凉， 口微苦。再守原意。原方去北沙参，制川军改为4．5g，加地骨皮12g，6剂。
三诊：2月6日。面部升火烘热已减，盗汗已少，胃纳渐香，午餐可进三两，但大便于结不爽。苔薄腻，脉细。阴液渐复，内热渐清，肠燥未润。再子滋阴降火润腑之法。元参12小北沙参12g，制川军6g，知母12小瓜蒌皮9g，大腹皮9小地骨皮＇2小白薇12小青陈皮各9g，7剂。
（上海中医学院附属龙华医院．黄文东医案？盗汗．上海人民出版社．1977）
＇文献摘要＇
《素问？宣明五气》：“五脏化液，心为汗。”
《灵枢？决气》：“腠理发泄，汗出溱溱，是渭津。”
《灵枢？营卫生会》：“夺血者无汗，夺汗者无血。”
《素问？脏气法寸论》：“肾病者……寝汗出，憎风。”
《素问？脉要精微论》：“肺脉，……其软而散者，当病灌汗。”
《金匮要略？血痹虚劳病脉证并治》：“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。”
《济生方？渚汗门》： “人之气血，应乎阴阳，和则平，偏则病。阴虚阳必凑，故发热自汗；阳虚阴必乘，故发厥、自汗。又况伤风，中暑，伤湿、喜怒、惊悸、房室、虚劳，历节，肠痈、痰饮，产褥等病，皆能致之：”
《医学正传？汗证》： “若夫自汗与盗汗者，病似而实不同也，其自汗者，无时而溅溅然出，动则为甚，属阳虚，胃气之所司也；盗汗者，寝中而通身如浴，觉来方知，属阴虚，营血之所主也。大抵自汗宜补阳凋卫，盗汗宜补阴降火。”
《景岳全书？汗证》： “收汗止汗之剂，如麻黄根、浮小麦、乌梅、北五味、小黑豆，龙骨，牡蛎之属，皆可随宜择用。”
《医宗必读？汗》：“心之所藏，在内者为血，在外者为汗。汗者心之液也，而肾主五液，故汗证未有不由心肾虚而得者。”
《证治汇补？汗病》：“火热自汗必燥热；伤湿自汗，困倦身重，天阴转甚……伤风自汗，头疼身热，咳嗽，烦闷，鼻流清涕；伤暑自汗，身热口渴，烦躁面垢；痰证自汗，头眩，呕逆，胸满吐痰。”
《医碥？汗》：“汗者，水也，肾之所主也。内藏则为液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗。”
第六节 内伤发热
第六章 气血津液病讣
内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气，血、阴，阳失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。一般起病较缓，病程较长，热势轻重不一，但以低热为多，或自觉发热而体温并不升高。
早在《内经》即有关于内伤发热的记载，其中对阴虚发热的论述较详。《金匮要略？血痹虚劳病脉证并治》以小建中汤治疗手足烦热，可谓是后世甘温除热治法的先声。《太平圣惠方？第二十九卷》治疗虚劳热的柴胡散，生地黄散、地骨皮散等方剂，在处方的配伍组成方面，为后世治疗阴虚发热提供了借鉴。宋？钱乙《小儿药证直诀》在《内经》五脏热病学说的基础上，提出了五脏热证的用方，钱氏并将肾气九化裁为六味地黄丸，为阴虚内热的治疗提供了一个重要的方剂。金元李东垣对气虚发热的辨证及治疗做出了重要的贡献，以其所拟定的补中益气汤作为治疗的主要方剂，使甘温除热的治法具体化：李氏在《内外伤辨惑论》里，对内伤发热与外感发热的鉴别作了详细的论述。朱廾溪对阴虚发热有较多的沦述，强调保养阴精的重要性。《景岳全书？寒热》对内伤发热的病因作了比较详细的论述，张景岳对阳虚发热的认识，足以补前人之所未及，其用右归饮，埋中汤、大补元煎、六味回阳饮等作为治疗阳虚发热的主要方剂，值得参考。明？秦景明《症因脉冶？内伤发热》最先明确提出“内伤发热”这一病证名称，拟定的气虚柴胡汤及血虚柴胡汤，可供治疗气虚发热及血虚发热参考。清？李用粹《证治汇补？发热》将外感发热以外的发热分为郁火发热、阳郁发热，骨蒸发热，内伤发热（主要指气虚发热）、阳虚发热、阴虚发热，血虚发热、痰证发热、伤食发热、瘀血发热，疮毒发热共11种，对发热的类型进行了详细的归纳。《医林改错》及《血证论》二书对瘀血发热的辨证及治疗做出了重要贡献。
凡是不因感受外邪所导致的发热，均属内伤发热的范畴。西医学所称的功能性低热，肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病及部分慢性感染性疾病所引起的发热，和某些原因
不明的发热，具有内伤发热的临床表现时，均可参照本节辨证论治。
＇病因病机＇
引起内伤发热的病因主要是久病体虚、饮食劳倦、情志失调及外伤出血血，阴、阳亏虚，以及气、血、湿等郁结壅遏而致发热两类。
一、病因
其病机主要为
Ⅱ．久病体虚由于久病或原本体虚，失于调理，以致机体的气，血、阴，阳亏虚，阴阳失衡而引起发
热。若中气不足，阴火内生，可引起气虚发热；久病心肝血虚，或脾虚不能生血，或长期慢性失血，以致血虚阴伤，无以敛阳，导致血虚发热；素体阴虚，或热病日久，耗伤阴液，或治病过程中误用、过用温燥药物，导致阴精亏虚，阴衰则阳盛，水不制火，而导致阴虚发中医内科学
热。寒证日久，或久病气虚，气损及阳，睥肾阳气亏虚，虚阳外浮，导致阳虚发热。
2．饮食劳倦
由于饮食失调，劳倦过度，使脾胃受损，�
