中医内科学(七版)-第66章
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，如补中益气之类是也；四中医内科学
以辛热杂于壮水药中，导之下行
所谓导龙人海，引火归原
如八味汤之类是
《证冶汇补？发热》： “血虚发热，一切吐衄便血，产后崩漏，血虚不能配阳，阳亢发热者，治宜养血。”
《证治汇补？发热》：“阳虚发热，有肾虚水冷，火不归经，游行于外而发热。”
《医林改错？血府逐瘀汤所治之症目》：“身外凉，心里热，故名灯笼病，内有瘀血。认为虚热，愈补愈瘀；认为实火，愈凉愈凝”。“晚发一阵热，每晚内热，兼皮肤热一时。”
《医林改错？气血合脉说》：“后半日发烧，前半夜更甚，后半夜轻，前半日不烧，此是血府血瘀。血瘀之轻者，不分四段，惟日落前后烧两时；再轻者，或烧一时。此内烧兼身热而
第七节 虚 劳
虚劳又称虚损，是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。
历代医籍对虚劳的论述甚多。《素间？通评虚实论》所说的“精气夺则虚”可视为虚证的提纲。而《素问？调经沦》所谓“阳虚则外寒，阴虚则内热”，进一步说明虚证有阴虚、阳虚的区别，并指明阴虚、阳虚的主要特点。 《难经？十四难》论述了“五损”的症状，上损及下，下损及上的病势传变，并提出治疗大法。如“损其肺者益其气，损其心者调其营卫，损其脾者凋其饮食，适其寒温，损其肝者缓其中，损其肾者益其精。”《金匮要略？血痹虚劳病脉证并治》首先提出了虚劳的病名，详述证因脉治，分阳虚，阴虚，阴阳两虚三类，治疗重在温补脾肾，并提出扶正祛邪，祛瘀生新等治法，首倡补虚不忘治实的治疗要点：《诸病源候论？虚劳病诸候》比较详细地论述了虚劳的原因及各类症状，对五劳、六极、七伤的具体内容作了说明。五劳指心劳，肝劳、肺劳．脾劳、肾劳；七伤指大饱伤脾，大怒气逆伤肝，强力举重，久坐湿地伤肾，形寒，寒饮伤肺，忧愁思虑伤心，风雨寒暑伤形，大恐惧不节伤志；六极指气极，r01极、筋极，骨极、肌极、精极五脏虚损至极所表现的病证。金元以后，对虚劳的理论认识及临床治疗都有较大的发展。如李东垣重视脾胃，长于甘温补中。朱丹溪重视肝肾，善用滋阴降火、明代张景岳对阴阳互根的理论作了深刻的阐发，提出“阴中求阳，阳中求阴”的治则，在治疗，旨阴虚．肾阳虚的理论及方药方面有新的发展。李中梓《医宗必渎》强调脾、肾在虚劳中的重要性。汪绮石《理虚元鉴》为虚劳专书，对虚劳的病因，病机、治疗、预防及护理均有较好的论述。清代吴澄的《不居集》对虚劳的资料作了比较系统的汇集整理，是研究虚劳的一部有价值的参考书。
虚劳涉及的内容很广，可以说是中医内科中范围最广的一个病证。凡属多种慢性虚弱性疾病，发展至严重阶段，以脏腑气血阴阳亏损为主要表现的病证，均属于本病证的范围。
西医学中多个系统的多种慢性消耗性和功能衰退性疾病，出现类似虚劳的临床表现时，均可参照本节辨证论治。＇病因病机＇
下篇 各沦 第六章 气血津液病证
一、病因导致虚劳的原因甚多。《理虚元鉴？虚证有六因》说：“有先天之因，有后天之因，有外
虚日甚，而成为虚劳。
2．烦劳过度，损伤五脏
烦劳过度，因劳致虚， 日久成损。尤以劳神过度及恣情纵欲较为多见。忧郁思虑不解，所欲未遂等劳伤心神，易使心失所养，脾失健运，心脾损伤，气血亏虚成劳。多育，房事不节，频犯手淫等，易使肾精亏虚，肾气不足，久则阴阳亏损。
3．饮食不节，损伤脾胃
，积思而早婚
暴饮暴食，饥饱不调，食有偏嗜，营养不良，饮酒过度等原因，均会导致脾胃损伤，不能化生水谷精微，气血来晅不充，脏腑经络失于濡养， 日久形成虚劳。
4．大病久病，失于调理
大病，邪气过盛，脏气损伤，耗伤气血阴阳，正气短时难以恢复，加之病后失于调养，每易发展成劳。久病迁延失治， 日久不愈，病情传变日深，损耗人体的气血阴阳，或产后失于调理，正虚难复，均可演变为虚劳。
5．误治失治，损耗精气
由于诊断有误，或选用治法、药物不当，以致精气损伤，既延误治疗，又使阴精或阳气受损，从而导致虚劳。
总之，幼年患虚劳者多以先天为主因，因虚而致病；成年以后患病，多厉后天失养，劳伤过度，久病体虚成劳。
二、病机
虚劳虽有因虚致病，因病成劳，或因病致虚，久虚不复成劳的不同，而其病理性质，主要为气、血，阴、阳的亏虚，病损主要在五脏。由于虚损的病因不一，往往首先导致相关某脏气、血，阴，阳的亏损，但由于五脏互关，气血同源，阴阳互根，所以在病变过程中常互相影响。一脏受病，累及它脏，气虚不能生血，血虚无以生气；气虚者， 日久阳也渐衰；血虚者， 日久阴也不足；阳损日久，累及于阴；阴虚日久，累及于阳，以致病势日渐发展，而病情趋于复杂。
病变涉及五脏，尤以脾肾为主。因脾肾为先后天之本，五脏有相互资生和制约的整体关中医内科学
系，在病理情况下可以互为影响转化。故《难经》有“上损及下，下损及上”的沦点。具体来说，因为虚劳的成因不一，损伤的脏器各有不同，相互之间的影响转化也因此而异，如《医宗金鉴》说：“阳虚外寒损肺经，阴虚内热从肾损，饮食劳倦自脾成。”同时，当多脏同病时，由于病情不同，仍有主次之分，亦有始终仅见某一脏器病变，而不病及它脏者。
从阴阳气血的虚损与五脏病变的关系来说，虽然五脏各有阴阳气血，但在生理和病理方面，尚有各自的特殊性，因此，五脏阴阳气血的损伤，也各有不同的重点。一般来说，气虚以肺、脾为主，但病重者每可影响心、肾；血虚以心、肝为主，并与脾之化源不足有关；阴虚以肾、肝、肺为主，涉及心，胃；阳虚以脾、肾为主，重者每易影响到心。
虚劳一般病程较长，多为久病痼疾，症状逐渐加重，短期不易康复。其转归及预后，与体质的强弱，脾肾的盛衰，能否解除致病原因，以及是否得到及时．正确的治疗，护理等因素有密切关系。脾肾未衰，元气未败，形气未脱，饮食尚可，无大热，或虽有热而治之能解，无喘息不续，能受补益等，为虚劳的顺证表现，其预后较好。反之，形神衰惫，肉脱骨痿，不思饮食，泄泻不止，喘急气促，发热难解，声哑息微，或内有实邪而不任攻，或诸虚并集而不受补，舌质淡胖无华或光红如镜，脉象急促细弦或浮大无根，为虚劳的逆证表现，其预后不良。
＇诊查要点＇
一、诊断依据
1．多见形神衰败，身体羸瘦，大肉尽脱，食少厌食或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。若病程较长，
2．具有引起虚劳的致病因素及较长的病史。
3．排除类似病证。应着重排除其它病证中的虚证。
二、病证鉴别
心悸气短，自汗盗汗，面容憔悴久虚不复，症状可呈进行性加重。
1．虚劳与肺痨
在唐代以前，尚未将这两种病证加以区分，一般都统括在虚劳之内。宋代以后，对虚劳与肺痨的区别有了明确的认识。两者鉴别的要点是：肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致，主要病位在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽，咯痰，咯血，潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状；而虚劳则由多种原因所导致，久虚不复，病程较长，无传染性，以脏腑气、血．阴，阳亏虚为其基本病机，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚的多种症状。
2．虚劳与其它疾病的虚证
虚劳与内科其它病证中的虚证在临床表现、治疗方药方面有类似之处，两者主要区别有二：①虚劳的各种证候，均以出现一系列精气亏虚的症状为特征，而其它病证的虚证则各以其病证的主要症状为突出表现。例如：眩晕一证的气血亏虚型，虽有气血亏虚的症状，但以眩晕为最突出、最基本的表现；水肿一证的脾阳不振型，虽有脾阳亏虚的症状，但以水肿为最突出，最基本的表现。②虚劳一病程较长，程度更重，往往涉及多脏甚至整体。其它病证
第六章 气血津液病证
中的虚证虽然也以久病属虚者为多，但亦有病程较短而呈现虚证者，且病变脏器单一。例如泄泻一证的脾胃虚弱型，以泄泻伴有脾胃亏虚的症状为主要表现。
三、相关检查
虚劳涉及的病种甚多，有必要结合病人的具体情况，针对主症有选择地做相应的检查，以便重点掌握病情。
一般常选用血常规、血生化、心电图、x线摄片、免疫功能测定等检查。特别要结合原发病做相关检查。
＇辨证论治＇
一、辨证要点
1．辨别五脏气血阴阳亏虚虚劳的证候虽多，但总不离乎五脏，而五脏之辨，又不外乎气、血、阴、阳，故对虚劳
的辨证应以气、血，阴、阳为纲，五脏虚候为目。正如《杂病源流犀烛？虚损痨瘵源流》说：“五脏虽分，而五脏所藏无非精气，其所以致损者有四，曰气虚，曰血虚，曰阳虚，曰阴虚”， “气血阴阳各有专主，认得真确，方可施治”。由于气血同源，阴阳互根，五脏相关，所以各种原因所致的虚损往往互相影响，由一虚渐致两虚，由一脏而累及它脏，使病情趋于
复杂和严重，辨证时应加注意。
2．辨有无兼夹病证
虚劳一般均有较长的病程，辨证论治时还应注意有无兼夹病证，尤其应注意下述三种情
（1）因病致虚、久虚不复者，应辨明原有疾病是否还继续存在。如因热病、寒病或瘀结致虚者，原发疾病是否已经治愈。
（2）有无因虚致实的表现。如因气虚运血无力，形成瘀血；脾气虚不能运化水湿，以致水湿内停等。
（3）是否兼夹外邪。虚劳之人由于卫外不固，易感外邪为患，且感邪之后不易恢复，治疗用药也与常人感邪有所不同。
二、治疗原则
对于虚劳的治疗，根据“虚则补之”、“损者益之”的理论，当以补益为基本原则。在进行补益的时候，一是必须根据病理属性的不同，分别采取益气、养血，滋阴、温阳的治疗方药；二是要密切结合五脏病位的不同而选方用药，以加强治疗的针对性。
同时应注意以下三点：①重视补益脾肾在治疗虚劳中的作用。以脾胃为后天之本，为气血生化之源，脾胃健运，五脏六腑、四肢百骸方能得以滋养。肾为先天之本，寓元阴元阳，为生命的本元。重视补益脾肾，先后天之本不败，则能促进各脏虚损的恢复。②对于虚中夹实及兼感外邪者，当补中有泻，扶正祛邪。从辨证的关系看，祛邪亦可起到固护正气的作中医内科学
用，防止因邪恋而进一步损伤正气。③既可因虚致病，亦可因病致虚，因此，应辨证结合辨病，针对不同疾病的特殊性，一方面补正以复其虚，一方面求因以治其病。
三、证治分类
虚劳的证候虽繁，但总不离乎五脏，而五脏之伤，又不外乎阴、阳、气，血，因此现以血，阴、阳为纲，五脏虚证为目，分类列述其证治。
（一）气虚
面色咣白或萎黄，气短懒言，语声低微，头昏神疲，肢体无力，舌苔淡白，脉细软弱。1．肺气虚证咳嗽无力，痰液清稀，短气自汗，声音低怯，时寒时热，平素易于感冒，面白。证机概要：肺气不足，表虚不固。治法：补益肺气。代表方：补肺汤加减。本方补益肺气，肃肺止咳，适用于肺气虚短气息促，咳嗽无力
常用药：人参、黄芪，沙参益气补肺；熟地，五味子、百合益肾敛肺。无咳嗽者，可去桑白皮、紫菀；自汗较多者，加牡蛎，麻黄根固表敛汗；若气阴两虚而
当扶正祛邪，
2．心气虚证心悸，气短，劳则尤甚，神疲体倦，自汗。证机概要：心气不足，心失所养。治法：益气养心。代表方：七福饮加减。本方补益气血，宁心安神，适用于心气不足者。常用约：人参、白术、炙甘草益气养心；熟地、当归滋补阴血；酸枣仁
远志宁心安
自汗多者，可加黄芪．五味子益气固摄；饮食少思，加砂仁、茯苓开胃健脾。
3．脾气虚证
饮食减少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄。
证机概要：脾虚失健，生化乏源。
治法：健脾益气。
代表方：加味四君子汤加减。本方益气健脾除湿，适用于脾气亏虚而夹湿者。
常用药：人参、黄芪，白术，甘草益气健脾；茯苓，扁豆健脾除湿。
胃失和降而兼见胃脘胀满，嗳气呕吐者，加陈皮，半夏和胃理气降逆；食少运迟而见脘t：司腹胀，嗳气，苔腻者，加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食健胃；气虚及阳，脾阳渐虚而兼见腹痛即泻，手足欠温者，加肉桂，炮姜温中散寒。
下篇 各论 第六章 气血津液病证
若中气不足，气虚下陷，脘腹坠胀，气短，脱肛者，可改用补中益气汤补气升陷。
4．肾气虚证
神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而清，白带清稀，舌质淡，脉弱。
证机概要：肾气不充，腰督失养，固摄无权。
治法：益气补肾。
代表方：大补元煎加减。本方补益肾气，适用于肾气不足之证。
常用药：人参、山药、炙甘草益气固肾；杜仲、山茱萸温补肾气；熟地、枸杞子、当归补养精血。
神疲乏力甚者，加黄芪益气；尿频较甚及小便失禁者，加菟丝子、五味子、益智仁补肾固摄；脾失健运而兼见大便溏薄者，去熟地，当归，加肉豆蔻、补骨脂温补固涩。
在气，血，阴，阳的亏虚中，气虚是临床最常见的一类，其中尤以肺、脾气虚为多见，而心，肾气虚亦不少。肝病而出现神疲乏力，食少便溏，舌质淡，脉弱等气虚症状时，多在治肝的基础上结合脾气亏虚论治。
（二）血虚
唇、舌，指甲色淡，头晕目花，肌肤枯糙，舌质淡红苔少，
1．心血虚证
心悸怔忡，健忘，失眠，多梦，面色不华。
证机概要：心血亏虚，心失所养。
治法：养血宁心。
代表方：养心汤加减。本方益气生血，养心安神，适用于心血虚证。
常用药：人参，黄芪，茯苓，五味子、甘草益气生血；当归、川芎，柏子仁、酸枣仁、远志养血宁心；肉桂、半夏曲温中健脾，以助气血之生化。
失眠、多梦较甚，可加合欢花，夜交藤养心安神。
脾血虚常与心血虚同时并见，故临床常称心脾血虚。除前述的养心汤外，归脾汤为补脾与养心并进，益气与养血相融之剂，具有补益心脾、益气摄血的功能，是治疗心脾血虚的常
用方剂。
2．肝血虚证
头晕， 目眩，不华。
胁痛，肢体麻木，筋脉拘急，或惊惕肉困，妇女月经不凋甚则闭经，面色
证机概要：肝血亏虚，筋脉失养。治法：补血养肝。
代表方：四物汤加减。本方补血调血，加味后适用于肝血虚证。
常用药：熟地、当归补血养肝；芍药，川芎和营调血；黄芪、党参，白术补气生血。
血虚甚者，加制首乌、枸杞子．鸡血藤增强补血养肝的作用；胁痛，加丝瓜络、郁金香附理气通络；目失所养，视物模糊，加楮实子、枸杞子，决明子养肝明目。中医内科学
若干血瘀结，新血不生，羸瘦，腹满，腹部触�
