中医内科学(七版)-第7章
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苔薄—无痰、寒、热等
脉弦—肝郁之候
证机概要——肝郁气逆，上冲犯肺，肺气不降
治法——开郁降气平喘
代表方——五磨饮子 本方行气解郁，用于情志不畅，肝气上犯于肺而致胸
闷气憋，喘急，咽中如窒
常用药——槟榔—行气导滞，破气降逆
沉香—降气平喘。既可降逆气，又可钠肾气，使气不复上逆
木香、枳实、乌药—疏肝顺气，加强开郁之力—厚朴
苏子、金沸草、代赭石、杏仁—降逆平喘
加减——肝气郁滞重—加柴胡、郁金、青皮等以增强疏肝理气之功
气滞腹胀，便秘—加大黄以降气通腑（六磨汤）
心悸失眠—加百合、酸枣仁、合欢花（皮）、远志
精神恍惚，悲伤欲哭—合甘麦大枣汤以宁心缓急
临证备要——在本证治疗中，宜劝慰病人心情开朗，配合治疗
附：水凌心肺 职
症状——喘咳气逆，倚息难以平卧，咯痰稀白—阳虚水泛，上凌心肺，宣降失
心悸—水饮凌心，心气受抑
面目肢体浮肿，小便量小—心肾阳虚，气不化水，水湿泛滥
怯寒肢冷，面青唇紫—阳虚不温，水停血瘀
舌胖暗，苔白滑，脉沉细—水饮淤血之象
治法——温阳利水，泄壅平喘
方药——真武汤合葶苈大枣泻肺汤＋泽兰、益母草、桂枝、北五加皮、桑白皮
方解——真武汤—温阳利水；葶苈大枣泻肺汤—泻肺除壅
也可用葶苈大枣泻肺汤合小青龙汤
药理研究——附子：含有强心成分，每日用量6—12克，水煎服，治心衰时先
煎30—60分钟。毒性反应：口麻、恶心呕吐、心率紊乱、血压下
降。北五加皮—含有多种强心甙，具强心利尿、祛风除湿的作用。
有类似毒毛旋花G素样作用，粗制品效价比毒毛G约低1/10，属
迟效性强心甙。常用量6—10克，入汤剂。副作用：恶心呕吐、
腹胀、心动过缓
其它强心药—罗布麻根、万年青、葶苈子、蟾酥、福寿草、铃兰、玉竹、
枳实、夹竹桃
（二）虚喘
1．肺气虚耗证
症状——喘促短气，气怯声低，喉有鼾声—肺虚不能主气
咳声低弱—肺气不足
痰吐稀白—气不化津
自汗畏风—肺虚卫外不固
咳呛，痰少质粘，烦热口渴，咽喉不利，面颧潮红，苔剥，脉细数—
肺阴亏耗，阴虚火旺，燥热内生
舌质淡红，脉软弱—肺气虚弱之象
证机概要——肺气亏虚，气失所主。或肺阴也虚，虚火上炎，肺失清肃
治法——补肺益气养阴
代表方——生脉散合补肺汤加减 前方益气养阴，以气阴不足为宜
后方补肺益气，治短气喘咳，少气不足以息等肺肾气虚之证
常用药——人参、黄芪—补益肺气—党参
熟地、五味子—补肾敛肺纳气—冬虫夏草
桑白皮、紫菀—化痰止咳
加干姜、半夏温肺化痰，陈皮、厚朴行气消痰，降逆平喘
加减——气阴两虚（咳呛痰少质粘，烦热口干，面色潮红，舌红苔剥，脉细数
加用沙参、玉竹、百合、诃子
咳逆，咯痰清稀—紫菀、冬花、苏子、钟乳石（温肺止咳定喘）
痰粘难出—加贝母、栝蒌、桔梗、百部、桑白皮
临证备要——中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便溏，腹中气坠—配合补
中益气汤，补脾养肺，益气升陷
2．肾虚不纳证
症状——喘促日久，呼多吸少，气不得续，动则喘甚—久病肺虚及肾，肺不主
气，肾不纳气
小便常因咳甚而失禁或尿后余沥—肾虚不固
形瘦神疲，汗出肢冷，面唇青紫，或有跗肿、舌淡苔薄，脉沉弱—真
阳衰微，肢体失温，水湿泛滥
或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细
—肺肾阴虚，虚火偏旺，阴津亏损，燥热内生
证机概要——肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳
治法——补肾纳气
代表方——金贵肾气丸合参蛤散加减
常用药—— 金贵肾气丸—温补肾阳，用于喘息短气，形寒肢冷、跗肿
六味地黄丸—补肾精；桂、附—温补肾阳
参蛤散—纳气补肾。用于喘咳乏力，动则为甚，吸气难降者
人参—大补元气；蛤蚧—补肺益肾，纳气定喘
酌加山萸肉、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车、仙茅、仙灵脾、沉香、紫石英以温肾纳气平喘
加减——肾阴虚—七味都气丸合生脉散加减（滋阴纳气）：生地黄、天麦冬、龟
版胶、当归；五味子、诃子
兼血瘀者—加桃仁、红花、川芎、水蛭、僵蚕
变证：
上实下虚——喘咳痰多，气急胸闷，苔腻—化痰降逆，温肾纳气—苏子
降气汤。或用全真一气汤蜕化方（王文鼎）：人参30—60
熟地黄30山萸肉12麦冬15五味子3怀牛膝10白芥子6
生姜6片。人参小剂量其性升浮，大剂量下沉
临证备要——食果丹治虚喘（张百庆）：栗子（先煮去皮）、核桃肉、花生米、
黑芝麻、大枣泥、柿饼各200g，生姜、炒桃仁各50g，炒杏仁、
生山楂各100g。上药在一起捣烂，放在笼里蒸熟，作成丸，
每丸50g， 随每餐服1丸，日3次。
3．正虚喘脱证
症状——咳逆甚剧，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧—肺气欲绝
稍动则喘剧欲绝—动则气耗
心慌动悸，烦躁不安，面唇青紫，汗出如珠—心肾阳衰，喘汗欲脱
脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清—阳气衰竭
证机概要——肺气欲绝，心肾阳衰
治法——扶阳固脱，镇摄肾气
方药——参附汤送服黑锡丹3—4。5g，蛤蚧粉1。5g 喘
前方扶阳固脱；后方镇摄肾气；蛤蚧温肾阳，散阴寒，降逆气，定虚
常用药——人参、黄芪、炙甘草—补益肺气
山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧粉—摄纳肾气
龙骨、牡蛎—敛汗固脱
气阴两竭——呼吸微弱，间断难续，或叹气样呼吸，汗出如洗，烦躁内热，口
干颧红，舌红无苔，或光绛而紫赤，脉细微而数，或散或芤—益
气救阴防脱—生脉散加生地、山萸肉、西洋参。汗多—加煅龙、
牡；阴竭 阳脱—加附子、肉桂
名老中医经验
（1）椒目“劫喘”（陈孝伯）：《丹溪心法》、《丹溪手镜》、《脉因证治》在哮喘门均提及“诸喘不止”，用椒目以劫喘，“劫”者，“强取”之义。用法：将椒目研粉，每次服３克，每日３次，吞服或装胶囊，也可柞油制成胶丸，每丸含２００ｍｇ，日服３次，每次３－５丸。特点：起效快，５分钟即可见效；临床疗效好：７８６例，有效率８７。1％，显效率57。9％；运用范围广：支气管哮喘、喘息性支气管炎、心源性哮喘、肺气肿等。
（2）山萸肉擅治虚喘（俞慎初） 可纳气固脱（张锡唇纯经验），此药善于函阴敛阳，对于肝肾本虚，阴阳之气行将涣散的虚喘欲脱具有特效。也可用山萸肉60g，生龙牡各30g，生杭芍18g，党参12g，炙甘草6g，水煎服，并常服山萸肉调理。
（3）咳、喘、哮证治琐谈（程门雪） 定喘要分虚实，实喘用苏杏二陈汤，重则用三子二陈汤；虚喘用金水六君煎，治喘咳痰多，舌苔光而痰有咸味者，往往有效。若胃口不好，便溏者，用六君子汤。又虚喘还可随证加紫衣胡桃、五味子、坎 （脐带）、紫河车、蛤蚧、钟乳石等。（《当代名医精华。咳喘专辑》）
第五节 肺 痈
定义
肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病症，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相间为主要特征。
发病与流行
多发于青壮年，男性多于女性，发病率农村高于城市。
历史沿革
1．肺痈病名首见于《金贵要略。肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，并对病因病机、脉证、治疗及预后作了全面的论述。
病因病机：病起于风热伤肺，成痈机理——热壅血瘀。
临床表现：“咳而胸痛，振寒脉数，咽干不渴、时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥”。
治疗：未成脓——泻肺去壅——葶苈大枣泻肺汤；已成脓——排脓解毒——桔梗汤。
判断预后：“始萌可救，脓成则死”。
2．《诸病源候论》强调正虚感邪的致病原因，在《金贵》基础上又提出了风寒伤肺，并与正虚有关。
3．《备急千金要方》创用苇茎汤以清肺排脓，活血消痈，为后世治疗本病的要方。
4．《医学纲目。卷十九》：“肺痈者，由食啖辛热炙博，或酣饮热酒，灶热伤肺所致。”认为饮食不节为其病因之一。
5．清。张璐《张氏医通。肺痈》强调“肺痈危正证乘初起时，极力攻之，庶可救疗。”
6．清。沈金鳌。《杂病源流犀住烛》力主“清热涤痰”为原则。
7．清。俞昌《医们法律》倡议“以清肺热，救肺气”为要。有“清一分肺热，即存一分肺气”之说。
8．明。陈实功。《外科正宗。肺痈论》将肺痈分为初起、已成、溃后三个阶段，在治疗上提出：
初起——解散风邪，或实表清肺；
继则——滋养肺阴，或降火益阴；
脓成——平肺排脓；
溃后——补肺健脾
范围
肺脓肿
化脓性肺炎、肺坏疽、支气管扩张症、支气管囊肿、肺结核空洞伴化脓感染而表现为肺痈者，也可参照本节辨证论治。
病因病机
一、病因
1．感受风热
风热——口鼻、皮毛→肺
风寒→肺→未得及时表散→郁而化热 →邪热熏灼于肺→肺失清肃→热壅血瘀
（吸入性肺脓肿多属此类因素）
2．痰热素盛
饮食不节：平素嗜酒太过
恣食辛辣煎炸炙博厚味 →酿湿蒸痰化热→熏灼于肺→肺痈
肺脏宿有痰热、它脏痰浊瘀热蕴结日久→上干于肺→肺痈
（继发性、血源性肺脓肿多属此类病因）
劳累过度、正气虚弱——卫外不固→外邪乘虚侵袭→内外合邪→肺痈
（西医学认为，约有23％…29。3％的肺脓肿患者无明显诱因，可能在受寒、极度疲劳等因素影响下，由于全身免疫状态与呼吸道防御机能低落，在深睡时吸入口中的分泌物所致。）
二、病机
1．病位在肺，病理性质属实、属热
主要表现为邪盛的实热证候：痰热、淤血郁结、血败肉腐、成痈化脓。 脓疡溃后方见阴伤气耗之象。
2．基本病机——邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与
淤血互结，酝酿成痈，血败肉腐化脓，肺络损伤，脓疡内
溃外泄
成痈化脓的病理基础——热壅血瘀。血瘀则生热，血败肉腐而成脓
《柳选四家医案。肺痿肺痈门》：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。”
3．病理演变过程有四期
（1）初期（表证期）——风热（风寒）之邪犯肺，表卫失和，肺失宣降
→恶寒、发热、咳嗽（西医：炎症期，病灶部位发生炎性浸润，充血肿胀）
（2）成痈期——热壅血瘀，酝酿成痈：邪热壅肺，蒸液成痰，气分热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀，酝酿成痈—高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛
（此为肺组织坏死形成脓肿阶段）
（3）溃脓期——血败肉腐成脓：痰热与淤血壅阻肺络，血败肉腐，化为痈脓，继则肺损络伤，脓疡内溃外泄—排除大量腥臭脓痰或脓血痰
（此期坏死组织液化，脓腔破溃，脓液通过气道排出）
（4）恢复期——邪去正虚，阴伤气耗：脓疡溃后，邪毒渐尽，病情趋向好转，但因肺体损伤，故见邪去正虚，阴伤气耗
（此期坏死组织逐渐排净，脓腔消失，健全肺组织膨胀填补缺损）
慢性肺脓疡——脓毒不净，邪恋正虚：常致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重，而转为慢性
（此时，脓腔部位仍有炎症存在，脓腔周围纤维组织增生，腔壁增厚，难于愈合）
4．病情顺逆的判断
溃脓期是病情顺逆的转折点：
（1）顺证——溃后声音清朗，脓血稀而渐少，腥臭味转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓滑
（2）逆证——溃后音哑无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急——肺叶腐败之恶候
诊查要点
一、诊断依据
1．临床表现
急性起病，突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐粘浊痰，经10天左右，咯吐大量腥臭脓痰，或脓血相间，身热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。
如脓毒不净，持续咳嗽，咯吐脓血腥臭痰，低热，消瘦，则转成慢性。
2．验痰法
脓血浊痰吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰（《医灯续焰。肺痈脉证》；《医学入门。肺痈痿》）
3．验口味
嚼生黄豆或饮生豆汁不觉腥者为肺痈。（《寿世保元。肺痈》、《张氏医通。肺痈》）
4．体征
可见舌下生细粒（《外科全生集。肺痈肺疽》）。
慢性患者可见“爪甲青紫带弯”，指端呈鼓槌样。
脓肿接近胸壁部位者——叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿罗音音。
二、相关检查
1．WBC＋DC：均可增加。
2．病源学检查：痰培养可参考，可靠的方法是避开上呼吸道直接至肺脓肿部位或引流支气管内采样。怀疑血源性肺脓肿者作血培养；伴有脓胸或胸腔积液者作胸液病源学检查。
3．影象学检查：X线检查可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面，或见两肺多发性小脓肿。也可作胸部CT扫描。
4．纤维支气管镜检查：有助于发现病因、明确病原体，并可据之进行细菌药敏试验。若为支气管肿瘤，可摘取作活检。
三、病症鉴别
1．肺痈与痰热蕴肺证
痰热蕴肺证 肺痈
病机 气分邪热动血伤络 瘀热蕴结成痈，酿脓溃破
病势 较轻 较重
症状 咯吐黄稠脓痰、量多 咯大量腥臭脓血浊痰
夹血色
联系 痰热蕴肺迁延失治，邪热进一步瘀阻肺络，也可发展为肺痈
2．肺痈与风温
风温——起病急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛
