中医内科学(七版)-第74章

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　　　肺热盛而无表证者，去薄荷、桔梗，加黄芩，栀子清泄肺热；阴伤较甚，口，鼻、咽干
燥显著者，加玄参，麦冬、生地养阴润肺。
　　　2．胃热炽盛证
　　　鼻衄，或兼齿衄，血色鲜红，口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄
脉数。
　　　证机概要：胃火上炎，迫血妄行。
　　　冶法：清胃泻火，凉血止血。
　　　　代表方：玉女煎加减。本方滋阴清胃泻火，适用于胃热炽盛的鼻衄，或兼齿衄，头痛，牙痛，烦热口渴，舌红，苔黄等症。
　　　常用药：石膏、知母清胃泻火；地黄，麦冬养阴清热；牛膝引血下行；大蓟，小蓟、白
茅根．藕节凉血止血。
热势甚者，加山栀、丹皮，黄芩清热泻火，大便秘结，加生大黄通腑泻热；阴伤较甚；口渴，舌红苔少，脉细数者，加天花粉、石斛，玉竹养胃生津。

　3．肝火上炎证
鼻衄，头痛，目眩，耳呜，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数。
证机概要：火热上炎，迫血妄行，上溢清窍。
治法：清肝泻火，凉血止血。
　代表方：龙胆泻肝汤加减。本方清泻肝胆火热，适用于肝火上炎的鼻衄。
　常用药：龙胆草，柴胡、栀子，黄芩清肝泻火；木通、泽泻、车前子清利湿热；当归，甘草滋阴养血；白茅根、蒲黄，大蓟、小蓟，藕节凉血止血。
生地、
　　　　若阴液亏耗，口鼻干燥，舌红少津，脉细数者，可去车前子、泽泻、当归，酌加玄参、麦冬、女贞子、旱莲草滋阴凉血止血；阴虚内热，手足心热，加玄参、龟板、地骨皮、知母滋阴清热。
　4．气血亏虚证
　鼻衄，或兼齿衄、肌衄，神疲乏力，面色咣白，头晕，耳鸣，心悸，夜寐不宁，舌质淡，脉细无力。
　　　证机概要：气虚不摄，血溢清窍，血去气伤，气血两亏。
　　　治法：补气摄血。
　　　代表方：归脾汤加减。本方补气生血，健脾养心，适用于吐血，衄血，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌淡，脉细等症。
　　　　常用药：党参，茯苓，白术，甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾；阿胶，仙鹤草、茜草养血止血。
　　　对以上各种证候的鼻衄，除内服汤药治疗外，鼻衄当时，应结合局部用药治疗，以期及时止血。可选用：①局部用云南白药止血；②用棉花蘸青黛粉塞人鼻腔止血；③用湿棉条蘸
塞鼻散（百草霜15克，龙骨15克，枯矾60克，共研极细末）塞鼻等。
（二）齿衄齿龈出血称为齿衄，又称为牙衄、牙宣。以阳明经脉人于齿龈，齿为骨之余，故齿衄主要与胃肠及肾的病变有关。
　　　齿衄可由齿龈局部病变或全身疾病所引起。内科范围的齿衄，多由血液病，维生素缺乏症及肝硬化等疾病所引起。至于齿龈局部病变引起的齿衄，一般属于口腔科范围。
1． 胃火炽盛证齿衄，血色鲜红，齿龈红肿疼痛，头痛，口臭，舌红，苔黄，脉洪数。
证机概要：胃火内炽，循经上犯治法：清胃泻火，凉血止血。灼伤血络。
　　　　代表方：加味清胃散合泻心汤加减。前方清胃凉血，后方泻火解毒，二方合用，有较强的清胃泻火，凉血止血的作用。
　　　常用药：生地、丹皮、水牛角清热凉血；大黄，黄连、黄芩，连翘清热泻火；当归、甘草养血和中；白茅根、大蓟、小蓟、藕节凉血止血。
　　　烦热，口渴者，加石膏、知母清热除烦。
　　　2．阴虚火旺证
　　　齿衄，血色淡红，起病较缓，常因受热及烦劳而诱发，齿摇不坚，舌质红，苔少，脉细数。
　　　证机概要：肾阴不足，虚火上炎，络损血溢。
　　　治法：滋阴降火，凉血止血。
　　　代表方：六味地黄丸合茜根散加减。前方滋阴补肾，后方养阴清热，凉血止血，合用于阴虚火旺的血证。
　　　常用药：熟地黄÷山药，山茱萸，茯苓、丹皮、泽泻养阴补肾，滋阴降火；茜草根、黄芩、侧柏叶凉血止血；阿胶养血止血。
　　　可酌加白茅根、仙鹤草，藕节以加强凉血止血的作用。虚火较甚而见低热、手足心热者，加地骨皮，白薇、知母清退虚热。
　　　　（三）咳血
　　　血由肺及气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红，间夹泡沫，均称为咳血，亦称为嗽血或咯血。
　　　咳血见于多种疾病，许多杂病及温热病都会引起咳血。内科范围的咳血，主要见于呼吸系统的疾病，如支气管扩张症、急性气管—支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌等。其中由肺结核、肺癌所致者，尚需参阅本书的肺痨及肺癌两节：温热病中的风温，暑温都会导致咳血，详见《温病学》有关内容。
燥热伤肺证喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或有身热，舌质红，少津，苔薄黄，脉数。证机概要：燥热伤肺，肺失清肃，肺络受损。
治法：清热润肺，宁络止血。
代表方：桑杏汤加减。本方清宣肺热，肃肺止咳，适用于燥热伤肺的咳嗽，口鼻干燥　，痰黏带血，舌红少津等症。
　　　兼见发　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　清热利咽；
参、天冬、天花粉等养阴润燥。痰热蕴肺，肺络受损，症见发热，面红，咳嗽，咳血，咯痰黄稠，舌红，苔黄，脉数者，可加桑白皮，黄芩、知母，山栀，大蓟，小蓟、茜草等，以清肺化痰，凉血止血；热势较甚，咳血较多者，加连翘，黄芩，白茅根，芦根，冲服三七粉。
　　2．肝火犯肺证
　咳嗽阵作，痰中带血或纯血鲜红胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦
数。
　　　证机概要：木火刑金，肺失清肃，肺络受损。
　　　治法：清肝泻火，凉血止血。
　　　代表方：泻白散合黛蛤散加减。前方清泻肺热，后方泻肝化痰，合用并加止血药适用于肝火犯肺的咳血。
　　　常用药：青黛、黄芩清肝凉血；桑白皮，地骨皮清泻肺热；海蛤壳、甘草清肺化痰；旱
莲草，白茅根，大小蓟凉血止血。
　　　　肝火较甚，头晕目赤，心烦易怒者，加丹皮、栀子清肝泻火。若咳血量较多，纯血鲜红，可用犀角地黄汤加三七粉冲服，以清热泻火，凉血止血。
　3．阴虚肺热证
　咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，血色鲜红，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。　　　　；
证机概要：虚火灼肺，肺失清肃，肺络受损。治法：滋阴润肺，宁络止血。代表方：百合固金汤加减。本方养阴润肺止咳口燥咽千，潮热，颧红等。
适用于阴虚肺热的咳嗽痰少，痰中带血。
常用药：百合，麦冬、玄参，生地、熟地滋阴清热，养阴牛津；当归、白芍柔润养血；
贝母、甘草肃肺化痰止咳；白及、藕节、白茅根、茜草止血。
　　　本证可合用十灰散凉血止血。反复及咳血量多者，加阿胶，三七养血止血；潮热，颧红者，加青蒿，鳖甲，地骨皮、白薇等清退虚热；盗汗加糯稻根，浮小麦、五味子，牡蛎等收敛固涩。
　　　　（四）吐血
　　　血由胃来，经呕吐而出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，亦称为呕血。
　　　古代曾将吐血之有声者称为呕血，无声者称为吐血。但从临床实际情况看，两者不易严格区别，且在治疗上亦无区分的必要，正如《医碥？吐血》说：　　“吐血即呕血。旧分无声曰吐血主要见于上消化道出血，其中以消化性溃疡出血及肝硬化所致的食管、胃底静脉曲张破裂最多见，其次见于食管炎，急，慢性胃炎，胃黏膜脱垂症等，以及某些全身性疾病（如血液病，尿毒症，应激性溃疡）引起的出血。
　　　Ⅱ．胃热壅盛证
　　　脘腹胀闷，嘈杂不适，甚则作痛，吐血色红或紫黯，常夹有食物残渣，口臭，便秘，大
便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
　　　证机概要：胃热内郁，热伤胃络。
　　　治法：清胃泻火，化瘀止血。
　　　代表方：泻心汤合十灰散加减。前方清胃泻火；后方清热凉血，收涩止血，为治疗血证
的常用方剂。两方合用适于胃热壅盛的吐血。
　　　　常用药：黄芩、黄连、大黄苦寒泻火；丹皮、栀子清热凉血；大蓟、侧柏叶、茜草根，白茅根清热凉血止血；棕榈皮收敛止血。且大蓟，小蓟，茜草根，丹皮等药均兼有活血化瘀的作用，故有止血而不留瘀的优点。
　　　胃气上逆而见恶心呕吐者，可加代赭石、竹茹，旋覆花和胃降逆；热伤胃阴而表现口渴、舌红而干、脉象细数者，加麦冬、石斛、天花粉养胃生津。
肝火犯胃证吐血色红或紫黯，门苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉弦数。
证机概要：肝火横逆，胃络损伤。治法：泻肝清胃，凉血止血。
　　　　代表方：龙胆泻肝汤加减。本方清肝泻热，清利湿热，适用于肝火犯胃的吐血。
　　　常用药：龙胆草、柴胡，黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、木通、车前子清热利湿；生地、当归滋阴养血；白茅根、藕节、旱莲草、茜草凉血止血。
　　　胁痛甚者，加郁金、制香附理气活络定痛；血热妄行，吐血量多，加犀角，赤芍清热凉血止血。
　3．气虚血溢证
　吐血缠绵不止，时轻时重，血色暗淡，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。
　　　证机概要：中气亏虚，统血无权，血液外溢。
　　　治法：健脾益气摄血。
　　　代表方：归脾汤加减。本方补气生血，健脾养心，适用于吐血，便血，神疲气短，心悸乏力，舌淡脉细等。
　　　常用药：党参、茯苓，白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；木香理气醒脾；阿胶、仙鹤草养血止血；炮姜炭、白及、乌贼骨温经固涩止血。
　　　若气损及阳，脾胃虚寒，症见肤冷、畏寒、便溏者，治宜温经摄血，可改用柏叶汤。方中以侧柏叶凉血止血，艾叶，炮姜炭温经止血，童便化瘀止血，共奏温经止血之效。
　　　上述三种证候的吐血，若出血过多，导致气随血脱，表现面色苍白，四肢厥冷、汗出、脉微等症者，亟当用独参汤等益气固脱，并结合西医方法积极救治。
（五）便血便血系胃肠脉络受损，出现血液随大便而下，或大便呈柏油样为主要临床表现的病证。便血均由胃肠之脉络受损所致。内科杂病的便血主要见于胃肠道的炎症，溃疡，肿瘤、
息肉．憩室炎等。
　1．肠道湿热证
　便血色红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦舌质红，苔黄腻，脉濡数。
证机概要：湿热蕴结，脉络受损，血溢肠道。
　治法：清化湿热，凉血止血。
　　　　代表方：地榆散合槐角丸加减。两方均能清热化湿，凉血止血，但两方比较，地榆散清化湿热之力较强，而槐角丸则兼能理气活血，可根据临床需要酌情选用或合用。
　　　常用药：地榆、茜草，槐角凉血止血；栀子，黄芩，黄连清热燥湿，泻火解毒；茯苓淡渗利湿；防风、枳壳，当归疏风理气活血。
　　　若便血日久，湿热未尽而营阴已亏，应清热除湿与补益阴血双管齐下，虚实兼顾，扶正
祛邪，可酌情选用清脏汤或脏连丸。
　2．气虚不摄证
　便血色红或紫黯，食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细。
　证机概要：中气亏虚，气不摄血，血溢胃肠。
　　治法：益气摄血。
　代表方：归脾汤加减。
　常用药：党参、茯苓、眼肉补心益脾，安神定志；
　　　中气下陷，神疲气短，肛坠，加柴胡，升麻、黄芪益气升陷。
　　　3．脾胃虚寒证
　　　便血紫黯，甚则黑色腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。
本方补气生血，健脾养心，适用于气虚不摄的血证。白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、木香理气醒脾；阿胶、槐花、地榆、仙鹤草养血止血。
　　　证机概要：中焦虚寒，统血无力，血溢胃肠。
　　　治法：健脾温中，养血止血。适用于脾阳不足的便血、淡、脉沉细者。
吐血、四肢不温，面色萎黄、
　　　　代表方：黄土汤加减。本方温阳健脾，养血止血。适用于脾阳不足的便血，吐血，四肢不温，面色萎黄，舌淡脉细者。
　　　常用药：灶心土、炮姜温中止血；白术，附子，甘草温中健脾；地黄、阿胶养血止血；黄芩苦寒坚阴，起反佐作用；白及、乌贼骨收敛止血；三七、花蕊石活血止血。
　　　阳虚较甚，畏寒肢冷者，去黄芩、地黄之苦寒滋润，加鹿角霜、炮姜，艾叶等温阳止血。
　　　轻症便血应注意休息，重症者则应卧床。可根据病情进食流质、半流质或无渣饮食。应注意观察便血的颜色，性状及次数。若出现头昏，心慌、烦躁不安，面色苍白，脉细数等症状，常为大出血的征兆，应积极救治。
（六）尿血
　　　　小便中1昆有血液，甚或伴有血块的病证，称为尿血。随出血量多少的不同，而使小便呈淡红色，鲜红色，或茶褐色。
　　　以往所谓尿血，一般均指肉眼血尿而言。但随着检测手段的发展，出血量微少，用肉眼不易观察到而仅在显微镜下才能发现红细胞的“镜下血尿”，现在也应包括在尿血之中。
　　　尿血是一种比较常见的病证。西医学所称的尿路感染、肾结核、肾小球肾炎，泌尿系肿瘤，以及全身性疾病，如血液病、结缔组织疾病等出现的血尿，均可参考本节辨证论治。
1． 焦湿热证小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴证机概要：热伤阴络，血渗膀胱。
2． 治法：清热利湿，凉血止血。
面赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数。
　　　　代表方：小蓟饮子加减。本方清热利水，凉血止血，适用于尿血鲜红，小便频数，灼热黄赤。
　　　常用药：小蓟、生地、藕节，蒲黄凉血止血；栀子、木通，竹叶清热泻火；滑石、甘草利水清热，导热下行；当归养血活血。
　　　热盛而心烦口渴者，加黄芩、天花粉清热生津；尿血较甚者，加槐花、白茅根凉血止血；尿中夹有血块者，加桃仁、红花、牛膝活血化瘀；大便秘结，酌加大黄通腑泻热。
　2．肾虚火旺证
　小便短赤带血，头晕耳呜，神疲，颧红潮热，腰膝酸软，舌质红，脉细数。
证机概要：虚火内炽，灼伤脉络。治法：滋阴降火，凉血止血。代表方：知柏地黄丸加减。本方滋阴降火腰膝酸软。
适用于肾虚火旺的尿血，骨蒸潮热，盗汗梦
　　　　常用药：地黄、淮山药，山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮滋补肾阴，　　“壮水之主，以制阳光”；知母、黄柏滋阴降火；旱莲草、大蓟、小蓟，藕节、蒲黄凉血止血。
　　　颧红潮热者，加地骨皮，白薇清退虚热。
　　　3．脾不统血证
　　　久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱。
　　　证机概要：中气亏虚，统血无力，血渗膀胱。
　　　治法：补中健脾，益气摄血。
　　　代表方：归脾汤加减。本方补气生血，健脾养心，适用于脾不统血的尿血。
　　　常用药：党参、茯苓，白术、甘草补气健脾；当归、黄芪益气生血；酸枣仁、远志、龙眼肉补心益脾，安神定志；木香理气醒脾；熟地，阿胶、仙鹤草、槐花等养血止血。
　　　气虚下陷而且少腹坠胀者，可加升麻，柴胡，配合原方中的党参，黄芪、白术，以起到益气升阳的作用。
肾气不固证久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣证机概要：肾虚不固，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。血失藏摄
治法：补益肾气，固摄止血，
代表方：无比山药丸加减。本方补肾固摄，适用于肾气不固所致的尿血，腰膝酸软
晕耳呜。
　　　常用药助阳；茯苓。熟地、山药，山茱萸、怀牛膝补肾益精；