中医内科学(七版)-第76章

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太阴之胜，……饮发于中”。《素间？六元正纪大沦》曰：“土郁之发，民病饮发湿下”等，认为脾肾功能失调，湿邪淫溢，可发生停饮之病。这些论述，是对痰饮认识的开端，又为后世痰饮学说的形成和发展奠定了理论基础，
　　　汉？张仲景《金匮要略》始有“痰饮”名称，并立专篇加以论述，有广义、狭义之分。广义痰饮包括痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类，是诸饮的总称。其中狭义的痰饮，则是指饮停胃肠之证。该篇提出“用温药和之”的治疗原则，至今仍为临床遵循。
　　　隋唐至金元，有痰证、饮证之分，逐渐发展了痰的病理学说，提出“百病兼痰”的论点，对临床实践有十分重要的指导价值。孙思邈《千金方？痰饮第六》有五饮之说：“夫五饮者，由饮酒后及伤寒饮冷水过多所致：”立论悉本仲景，而治法方药则颇有发明，如治胸中痰游，用吐法以祛其邪；治“游饮停结，满闷目暗”，用中军侯黑丸（芫花，巴豆，杏仁、桂心、桔梗）以温下。严用和提出“气滞”可以生痰饮。如《济生方？痰饮论治》中说：“人之气道，贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，凋摄失宜，气道闭塞，水饮停膈。”从气与水的关系来论述本病的病机，明确阐明了气滞津凝则生痰饮，甚为精辟。杨仁斋所著《仁斋直指方》首先将饮与痰的概念作了明确的区分，提出饮清稀而痰稠浊。清？叶天土总结前人治疗痰饮病的经验，重视脾，肾，提出了“外饮治脾，内饮治肾”的大法。
　　　四饮的临床表现多端，与西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘，渗出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭。肾炎水肿等均有较密切联系，本节讨论以《金匮要略》痰饮病内容为主。
＇病因病机＇
　　　　痰饮的成因为外感寒湿、饮食不当或劳欲所伤，以致肺，脾、肾三脏功能失调，水谷不得化为精微输布全身，津液停积为患。
一、病因
　　　　1．外感寒湿
　　　因气候湿冷，或冒雨涉水，坐卧湿地，寒湿之邪侵袭肌表，困遏卫阳，致使肺不能宣布水津，脾无以运化水湿，水津停滞，积而成饮。
　　　　2．饮食不当
　　　凡暴饮过量，恣饮冷水，进食生冷；或炎夏受热以及饮酒后，因热伤冷，冷热交结，中阳被遏，脾失健运，湿从内生，水液停积而为痰饮。如《金匮要略？痰饮咳嗽病脉证并治》篇说：“夫病人饮水多，必暴喘满；凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”
　　　3．劳欲所伤
　　　劳倦、纵欲太过，或久病体虚，伤及脾肾之阳，水液失于输化，亦可停而成饮。若体虚气弱，或劳倦太过之人，一旦伤于水湿，更易停蓄为病。如《儒门事亲？饮当去水温补转剧论》认为“人因劳役远来，乘困饮水，脾胃力衰”，亦为饮停之因素。
二、病机
　　　　正常生理情况下，水液的输布排泄，主要依靠三焦的气化作用和肺、脾、肾的功能活动。三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机。三焦司全身的气化，为内脏的外府，运行水谷津液的通道，气化则水行。若三焦失通失宣，阳虚水液不运，必致水饮停积为患。如《圣济总录？痰饮统论》说：“三焦者，水谷之道路，气之所始终也。三焦调通，气脉平匀，则能宣通水液，行人于经，化而为血，灌溉周身。若三焦气塞，脉道壅闭，则水积为饮，不得宣行，聚成痰饮。”若联系到五脏，痰饮之生成则与肺、脾，肾功能失涧有关。肺居上焦，主气，肺气有宣发肃降，通凋水道的作用。若因肺气失宣，通调失司，津液失于布散，则聚为痰饮。脾居中州，而脾主运化，有运输水谷精微之功能。若因湿邪困脾，或脾虚不运，均可使水谷精微不归正化，聚为痰湿。肾为水脏，处下焦，主水液的气化，有蒸化水液，分清泌浊的职责。若肾气肾阳不足，蒸化失司，水湿泛滥，亦可导致痰饮内生。三脏之中，脾运失司，首当其冲。因脾阳虚，则上不能输精以养肺，水谷不归正化，反为痰饮而千肺；下不能助肾以制水，水寒之气反伤肾阳，由此必致水液内停中焦，流溢各处，波及五脏。
　　　本病的病理性质，则总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。虽然间有因时邪与里水相搏，或饮邪久郁化热，表现饮热相杂之候，但究属少数。水饮属于阴类，非阳不运。若阳气虚衰，气不化津，则阴邪偏盛，寒饮内停。饮邪具有流动之性，饮留胃肠，则为痰饮；饮流胁下，则为悬饮；饮流肢体，则为溢饮；聚于胸肺，则为支饮。故中阳素虚，脏气不足，实是发病的内在病理基础。
　　　痰饮之病，主要为肺，脾、肾三脏气化功能失常所致，若施治得法，一般预后尚佳。若饮邪内伏或久留体内，其病势多缠绵难愈，且易因感外邪或饮食不当而诱发。　　《金匮要略》根据脉诊推断痰饮病的预后，认为久病正虚而脉弱，是脉证相符，可治；如脉反实大而数是正衰邪盛，病为重危之候；脉弦而数亦为难治之症，因饮为阴邪，脉当弦或沉，如弦而数乃脉证相反之征。
＇诊查要点＇
一、诊断依据
应根据四饮的不同临床特征确定诊断。
中医内科学
1．痰饮心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。2．悬饮胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能干卧，或有肺痨病史，属饮流胁下。3．溢饮身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体。4．支饮咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。
二、病证鉴别
　　重．悬饮与胸痹
　两者均有胸痛。但胸痹为胸膺部或心前区闷痛，且可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累，饱餐，受寒，情绪激动后突然发作，历时较短，休息或用药后得以缓解；而悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，胁间饱满，并有咳嗽，咯痰等肺系证候。
　　　2．溢饮与风水证
　　　水肿之风水相搏证，可分为表实、表虚两个类型。表实者，水肿而无汗，身体疼重，与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风，则属表虚，与溢饮有异。
　　　3．支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病
　　　上述病证均有咳逆上气，喘满，咳痰等表现。但肺胀是肺系多种慢性疾患日久积渐而成；喘证是多种急慢性疾病的重要主症；哮病是呈反复发作的一个独立疾病；支饮是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致；所谓伏饮，是指伏而时发的饮证。其发生、发展、转归均有不同，但其间亦有一定联系。如肺胀在急性发病阶段，可以表现支饮证候；喘证的肺寒，痰饮两证，又常具支饮特点；哮病又属于伏饮范围。
三、相关检查
　　　　四饮所涉及的疾病颇多，临证应注意结合有关检查。如胸部x线及B超探查表明有胸腔积液，胸水常规比重大于1．018，蛋白含量大于2．5％，细胞计数以淋巴细胞为主，有助于渗出性胸膜炎的诊断。胃镜检查胃黏膜有炎症、充血、糜烂，或有腺体萎缩，幽门螺旋杆菌阳性，有助于慢性胃炎的诊断。有心功能不全的临床表现，肺毛细血管楔嵌压（PCWP）
增高，或颈静脉压增高，有助于左心衰或右心衰的诊断。尿常规检查有血尿、蛋白尿，尿沉渣发现有多量红细胞，白细胞、透明管型和颗粒管型，有助于急性肾小球肾炎的诊断。下篇　　各论　　第六章　　气血津液病证
要根据症状辨别二者主次。
　　　2．辨病邪的兼夹
　　　痰饮虽为阴邪，寒证居多，但亦有郁久化热者；初起若有寒热见症，为夹表邪；饮积不化，气机升降受阻，常兼气滞。
二、治疗原则
　　　　痰饮的治疗以温化为原则。因饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行。通过温阳化气，可杜绝水饮之生成。故《金匮要略？痰饮咳嗽病脉证并治》篇提出：　　“病痰饮者，当以温药和之。”同时还当根据表里虚实的不同，采取相应的处理。水饮壅盛者，应祛饮以治标；阳微气衰者，宜温阳以治本；在表者，当温散发汗；在里者，应温化利水；正虚者补之；邪实者攻
之；如属邪实正虚，则当消补兼施；饮热相杂者，又当温清并用。
三、分证论治
　　　　（一）痰饮
　　　多由素体脾虚，运化不健，复加饮食不当，或为外湿所伤而致脾阳虚弱，饮留胃肠弓起。
　　　　胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，脘腹喜温畏冷，泛吐清水痰涎，饮人易吐，口渴不欲饮水，头晕目眩，心悸气短，食少，大便或溏，形体逐渐消瘦，舌苔白滑，脉弦细而滑。
　　　证机概要：脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不升。
　　　治法：温脾化饮。
　　　仲卖卞．芯柱犬廿汤会小芈页加茯芩汤加减。前方温脾阳，利水饮，用于胸胁支满，目
逆。
　　　水饮内阻，清气不升而见致眩冒、小便不利者寒凝气滞，饮邪上逆，酌配干姜、吴茱萸、川椒目
　　　2．饮留胃肠证
半夏，生姜和胃降
加泽泻、猪苓；脘部冷痛，吐涎沫，为肉桂；心下胀满者，加枳实以开痞。
心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利心下续坚满口舌干燥，舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。证机概要：水饮壅结，留于胃肠，郁久化热。治法：攻下逐饮。
或水走肠间，沥沥有声，腹满
　　　　代表方：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。前方攻守兼施，因势利导，用于水饮在胃；后方苦辛宣泄，前后分消，用于水饮在肠，饮郁化热之证。
　　　常用药：甘遂、半夏逐饮降逆；白芍，蜂蜜酸甘缓中，以防伤正；甘草与甘遂相反相
＇辨证论治＇
、辨证要点
＇．辨标本的主次掌握阳虚阴盛，本虚标实的特点。本虚为阳气不足，标实指水饮留聚。无论病之新久中医内科学
激，祛逐留饮；大黄，葶苈，攻坚决壅，泻下逐水；防己，椒目辛宣苦泄，导水利尿。
　　　饮邪上逆，胸满者加枳实、厚朴以泄满，但不能徒快一时，攻逐太过，损伤正气。
（二）悬饮
　　　　多因素体不强，或原有其它慢性疾病，肺虚卫弱，时邪外袭，肺失宣通，饮停胸胁，而致络气不和。如若饮阻气郁，久则可以化火伤阴或耗损肺气。在病程发生发展中，可见如下证型。
　1．邪犯胸肺证
　寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，咳嗽，痰少，气急，胸胁刺痛，呼吸、转侧疼痛加重，心下痞硬，干呕，口苦，咽干，舌苔薄白或黄，脉弦数。
　　　　证机概要：邪犯胸肺，枢机不利，肺失宣降。
　　　治法：和解宣利。
　　　代表方：柴枳半夏汤加减。本方功能和解清热现寒热往来，胸胁闷痛等。
宣肺利气，涤饮开结，用于悬饮初期出
常用药：柴胡、黄芩清解少阳；瓜蒌，半夏、枳壳宽胸化痰开结；青皮、赤芍理气和络
止痛；桔梗、杏仁宣肺止咳。
　　　痰饮内结，肺气失肃，见咳逆气急，加白芥子，桑白皮；胁痛甚者，加郁金，桃仁、胡索以通络止痛；心下痞硬，口苦，干呕，加黄连，与半夏、瓜萎合伍以苦辛开痞散结；热盛汗出，咳嗽气粗，去柴胡，加麻黄、杏仁、石膏以清热宣肺化痰。
　2．饮停胸胁证
　胸胁疼痛，咳唾引痛，痛势较前减轻，而呼吸困难加重，咳逆气喘，息促不能平卧，仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，甚则可见病侧胸廓隆起，舌苔白，脉沉弦或弦｝
证机概要：饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞。　　　　；治法：泻肺祛饮。代表方：椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。三方均为攻逐水饮之剂。椒目瓜蒌汤主在
泻肺降气化痰；十枣汤和控涎丹攻逐水饮，用于形体壮实，积饮量多者。
　　　常用药：葶苈子，桑白皮泻肺逐饮；苏子，瓜蒌皮、杏仁、枳壳降气化痰；川椒目、苓、猪苓、泽泻、冬瓜皮，车前子利水导饮；甘遂、大戟、芫花攻逐水饮。
　　　如用十枣汤或控涎丹峻下逐水，剂量均从小量递增，一般连服3—5日，必要时停二日再服。必须注意顾护胃气，中病即止，如药后呕吐，腹痛，腹泻过剧，应减量或停服：
　　　痰浊偏盛，胸部满闷，舌苔浊腻者，加薤白、杏仁；如水饮久停难去，胸胁支满，弱，食少者，加桂枝，白术，甘草等通阳健脾化饮，不宜再子峻攻；若见络气不和之候，
同时配合理气和络之剂，以冀气行水行。
3．络气不和证胸胁疼痛，如灼如刺，胸闷不舒，呼吸不畅，可见病侧胸廓变形，舌苔薄，质黯，脉弦。证机概要：饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻。
或有闷咳，甚则迁延，经久不已，阴雨更下篇　　各论　　第六章　　气血津液病证
　　　　治法：理气和络。
　　　代表方：香附旋覆花汤加减。本方功能理气化饮和络，用于咳嗽痰少属络脉痹阻者。
　　　常用药：旋覆花，苏子降气化痰；柴胡，香附，枳壳疏肝埋气解郁；郁金，延胡索利气通络；当归须、赤芍，沉香行瘀通络。
　　　痰气郁阻，胸闷苔腻者，加瓜蒌、枳壳豁痰开痹；久痛人络，痛势如刺者，加桃仁、红花、乳香、没药以行气活血和络；饮留不净者，胁痛迁延，经久不已，可加通草，路路通、
冬瓜皮等以祛饮通络。
　　　4．阴虚内热证
　　　咳呛时作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦，舌质偏红，少苔，脉小数。
证机概要：饮阻气郁，化热伤阴，阴虚肺燥。
治法：滋阴清热。
代表方：沙参麦冬汤合泻白散加减。前方清肺润燥养阴生津，用于干咳，痰少
，舌质红；后方清肺降火，用于咳呛气逆，肌肤蒸热。
常用药：沙参，麦冬、玉竹、白芍、天花粉养阴生津；桑白皮，桑叶、地骨皮、甘草清
肺降火止咳。
　　　阴虚内热，潮热显著，可加鳖甲、功劳叶以清虚热；虚热灼津为痰，肺失宣肃而见咳嗽，可加百部、川贝母；痰阻气滞，络脉失畅，见胸胁闷痛，酌加瓜蒌皮，枳壳、广郁金、丝瓜络；　　日久积液未尽，加牡蛎、泽泻利水化饮；兼有神疲，气短，易汗，面色咣白者，酌加太子参、黄芪、五味子益气敛液。本证须防迁延日久，趋向劳损之途。
　　　　（三）溢饮
　　　多因外感风寒，玄府闭塞，以致肺脾输布失职，水饮流溢四肢肌肉，寒水相杂为患。如宿有寒饮，复加外寒客表而致者，多属表里俱寒；若饮邪化热，可见饮溢体表而热郁于里之
候。
　表寒里饮证
　身体沉重而疼痛，不渴，苔白，脉弦紧。
甚则肢体浮肿，恶寒，尤汗，或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕
泛流肢体。
代表方：小青龙汤加减。本方发表散寒，温肺化饮，用于表寒里饮所致的恶寒发热，五四肢沉重，甚则肢体微肿者。常用药：麻黄、桂枝解表散寒；半夏、干姜，细辛温化寒饮；五味子温敛肺气；白芍、炙甘草甘缓和中，缓和麻、桂卒散太过。
　　　表寒外束，内有郁热，伴有发热，烦躁，苔白而兼黄，加石膏以清泄内热；若表寒之象已不著者，改用大青龙汤以发表清里；水饮内聚而见肢体浮肿明显，尿少者，可配茯苓、猪苓、泽泻；饮邪犯肺，喘息痰鸣不得卧者，加杏仁、射干、葶苈子。
（四）支饮
　　　　多由受寒饮冷，饮邪留伏，或因久咳致喘，迁延反复伤肺，肺气不能布津，阳虚不运，饮邪留伏，支撑胸膈，上逆迫肺。此证多呈发作性，在感寒触发之时，以邪实为主，缓解期
以正虚为主。
　1．寒饮伏肺证
　咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多，经久不愈，素伏而不作，遇寒即发，发则寒热，背痛，腰痛，腻，脉弦紧。
　　　证机概要：寒饮伏肺，遇