中医内科学(七版)-第77章

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以正虚为主。
　1．寒饮伏肺证
　咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多，经久不愈，素伏而不作，遇寒即发，发则寒热，背痛，腰痛，腻，脉弦紧。
　　　证机概要：寒饮伏肺，遇感引动，肺失宣降。
　　　治法：宣肺化饮。
天冷受寒加重，甚至引起面浮跗肿。或平目泣自出，身体振振困动。舌苔白滑或白
　　　　代表方：小青龙汤加减。本方有温里发表之功，用于支饮遇寒触发，表寒里饮之证。
　　　常用药：麻黄，桂枝、千姜，细辛温肺散寒化饮；半夏，厚朴、苏子、杏仁、甘草化痰利气；伍人五味子温敛肺气。
　　　无寒热、身痛等表证，见动则喘甚，易汗，为肺气已虚，可改用苓甘五味姜辛汤，不宜再用麻黄，桂枝表散。若饮多寒少，外无表证，喘咳痰稀或不得息，胸满气逆，可用葶苈大枣泻肺汤加白芥子、莱菔子以泻肺通饮。饮邪壅实，咳逆喘急，胸痛烦闷，加甘遂、大戟峻逐水饮，以缓其急。
　　　邪实正虚，饮郁化热，喘满胸闷，心下痞坚，烦渴，面色黧黑，苔黄而腻，脉沉紧，或经吐下而不愈者，当行水散结，补虚清热，用木防己汤加减。水邪结实者，去石膏加茯苓、芒硝导水破结。若痰饮久郁化为痰热，伤及阴津，咳喘咯痰稠厚，口干咽燥，舌红少津：脉细滑数，用麦门冬汤加瓜蒌、川贝母、木防己，海蛤粉养肺生津，清化痰热。
　　2．脾肾阳虚证
　喘促动则为甚，心悸，气短拘急不仁，脐下动悸，小便不利润或腻，脉沉细而滑。
或咳而气怯，痰多，食少，胸闷，怯寒肢冷，神疲，少腹足跗浮肿，或吐涎沫而头目昏眩，舌体胖大，质淡，苔白
　　　　证机概要：支饮日久，脾肾阳虚，饮凌心肺。
　　　治法：温脾补肾，以化水饮。
　　　代表方：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。二方均能温阳化饮，但前方补肾，后方温脾，主治各异，二方合用，温补脾肾，以化水饮，用于喘促，气短，胸闷，怯寒肢冷，心悸气短者。
　　　常用药：桂枝，附子温阳化饮；黄芪、怀山药，白术，炙甘草补气健脾；苏子、干姜、款冬花化饮降逆；钟乳石、沉香，补骨脂，山萸肉补肾纳气，
　　　痰涎壅盛，食少痰多，可加半夏、陈皮化痰和中；水湿偏盛，足肿，小便不利，四肢沉重疼痛，可加茯苓、泽泻以利水湿；脐下悸，吐涎沫，头目昏眩，是饮邪上逆，虚中夹实之候，可用五苓散化气行水。
＇预防调护＇　　　　凡有痰饮病史者，平时应避免风寒湿冷，注意保暖；饮食宜清淡，忌甘肥生冷之物；烟酒；注意劳逸适度，以防诱发。
＇结　　语＇
　　　　痰饮是体内水液不得输化，停聚在某些部位而形成的一类病证。痰饮有广义、狭义之分。广义的痰饮为诸饮之总称，有痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种；狭义者仅为四饮中的痰饮。痰饮的病机主要为中阳素虚，复加外感寒湿，或为饮食，劳欲所伤，致使三焦气化失常，肺、脾，肾通调，转输，蒸化无权，阳虚阴盛，津液停聚而成。
　　　辨证应先从部位分别四饮：痰饮病在胃，悬饮病在胁下，溢饮外溢肌表，支饮病在胸膈等。然后抓住体虚邪实的特点，分清标本虚实的主次。
　　　治疗应以温化为原则。因痰饮总属阳虚阴盛，本虚标实，故有治标、治本、善后调理等区别。其中发汗、利水，攻逐为治标之法，只可权宜用之；健脾、温肾为治本之法，亦用作善后调理…
＇临证备要＇
　　　　1．一般而沦，痰饮为阴盛阳虚、本虚标实之候，治疗以“温药和之”为大法。健脾、温肾为其正治，发汗，利水，攻逐，乃属治标的权宜之法，待水饮渐去，仍当温补脾肾，扶正固本，以杜水饮生成之源。若痰饮壅盛，其证属实，可相机采用攻下逐饮、理气分消等法以祛其邪，继则扶脾固肾以治其本。至于脾肾阳虚之微饮，则以扶正为首务，略参化饮之品。
　　　2．痰饮停积，影响气机升降，久郁又可化热，故本病有夹气滞、夹热的不同。饮邪内蓄，复感外邪，易诱发而使证情加剧。故治疗本病，应注意辨明有无兼夹，施治方可中的。
　　　3．痰饮的转归，主要表现为脾病及肺、睥病及肾、肺病及肾。若肾虚开闺不利，痰饮也可凌心、射肺，犯脾。另一方面，痰饮多为慢性病，病程日久，常有寒热虚实之间的相互转化。而且饮积可以生痰，痰瘀互结，证情更加缠绵。故应注意对本病的早期治疗。
＇医案选读＇
病案一俞右。暴寒外束形寒怯冷，纳少泛恶，
　　　蜜炙麻黄四分　　』子二钱　　光杏仁三钱天。
痰饮内聚，支塞于肺，肃降失司，气喘咳嗽大发，故日夜不能平卧，苔白腻，脉浮弦而滑。拟小青龙汤加减，疏解外邪，温化痰饮。桂枝八分　　云苓三钱　　姜半夏二钱　　五味子四分　　淡干姜四分　　炙苏熟附片一钱　　鹅管石（煅）一钱　　哮吼紫金丹二粒（另吞）　　连服两
　　　　二诊：服小青龙汤两剂，气喘咳嗽，日中大减，夜则依然，纳少泛恶，苔薄腻，脉弦滑。夜为阴盛之时，饮邪窃居阳位，阻塞气机，肺胃下降之令失司。再以温化饮邪，肃降肺气，
桂枝八分　　云苓三钱　　姜半夏二钱　　橘红一钱　　五味子四分　　淡干姜四分　　水炙远志光杏仁三钱　　炙苏子五钱　　旋覆花（包）五钱　　熟附片一钱　　鹅管石（煅）一钱诊：气喘咳嗽，夜亦减轻，泛恶亦止，惟痰饮根株已久，一时难以骤化，脾为生痰之
肺为贮痰之器，今拟理脾肃肺，温化痰饮。原方去旋覆花，远志二味，加生白术五钱，炒补骨脂五钱。（武进县医学会编．丁甘仁医案？卷四．江苏科学技术出版社病案二
某左。痰饮由脾传肺，肺病作咳，累及其肾，渐增气急，吐痰，厚薄不定，小溲赤，脉
濡弦，大便溏，腿足肿，舌垢，口渴不多饮。气不至故燥，中无阳故不渴，胃纳不开，渐至脏真竭，最虑腹满增喘。
　　　金水六君煎丸七钱（包）　　淡芩炭一钱半　　冬花三钱　　胡桃肉三枚　　煅白石英五钱　　川贝三钱　　冬瓜子七钱　　竹茹三钱　　盐半夏一钱半　　海蛤粉七钱（包）　　茯苓四钱　　玉蝴蝶五
分　　通草一钱半　　谷芽五钱
　　　（曹呜高审订．吴门曹氏三代医验集？曹沧洲医案．江苏科学技术出版社．1988）
＇文献摘要＇
　　　　《金匮要略？痰饮咳嗽病脉证并治》：　　“问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”
　　　《儒门事亲？饮当去水温补转剧论》：“此论饮之所得，其来有五：有愤郁而得之者，有困乏而得之者，有思虑而得之者，有痛饮而得之者，有热时伤冷而得之者。饮证虽多，无；出于此。”
　　　《证治要诀？停饮伏痰》：“故善治痰者，不治痰而治气，矣。……病痰饮而变生诸证，不当为诸证牵掣，妄言作名愈。”
气顺则一身之津液，亦随气而／顷且以治饮为先，饮消则诸证自
　　　　《医门法律？痰饮门》：“《金匮》即从水精不四布，五经不并行之处，以言其患。……浅者在于躯壳之内，脏腑之外。……一由胃而下流于肠，一由胃而旁流于胁，一由胃而外出于四肢，一由胃而上人于胸膈，始先不觉，　　日积月累，水之精华，转为混浊，于是遂成痰饮。必先团聚于呼吸大气难到之处，故由肠而胁，而四肢，至渐渍于胸膈，其势愈逆矣。痰饮之患，未有不从胃起者矣。”
　　　《医门法律？痰饮留伏论》：“虚寒痰饮，少壮十中间见一二，老人小儿，十中常见四五。若果脾胃虚寒，饮食不思，阴气痞塞，呕吐涎沫者，宜温其中。真阳虚者，更补其下，清上诸药不可用也。”
　　　《景岳全书？痰饮》：“痰之与饮，虽曰同类，而实有不同也。盖饮为水液之属，凡呕吐清水及胸腹膨满，吞酸嗳腐，渥渥有声等证，此皆水谷之余停积不行，是即所谓饮也。若痰有不同于饮者，饮清彻而痰稠浊，饮唯停积肠胃而痰则无处不到。水谷不化而停为饮者，其病下篇　　各沦　　第六章　　气血津液病证
全由脾胃；无处不到而化为痰者，凡五脏之伤皆能致之。故治此者，当知所辨，而不可不察其本也。”
　　　小临证指南医案？痰饮》邹滋九按语：　　“总之痰饮之作，必由元气亏乏及阴盛阳衰而起，以致津液凝滞，不能输布，留于胸中。水之清者，悉变为浊，水积阴则为饮，饮凝阳则为痰……阳盛阴虚则水气凝而为痰，阴盛阳虚则水气溢而为饮。”
第四节　　消渴
消渴是以多饮，多食，多尿，乏力，消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。在世界医学史中，中医学对本病的认识最早，且论述甚详。消渴之名，首见于《素问
奇病论》，根据病机及症状的不同，《内经》还有消瘅，肺消，膈消，消中等名称的记载，认为五脏虚弱，过食肥甘，情志失调是引起消渴的原因，而内热是其主要病机。汉？张仲景《金匮要略》有专篇讨论，并最早提出治疗方药，主方有白虎加人参汤、肾气丸等。隋？巢元方《诸病源候论？消渴候》论述其并发症说：“其病变多发痈疽。”纱＋台秘要？消中消渴肾消》引《古今录验》说：“渴而饮水多，小便数，……甜者，皆是消渴病也。”又说：“每发即小便至甜”，“焦枯消瘦”，对消渴的临床特点作了明确的论述。刘河间对其并发症作了进一步论述，《宣明论方？消渴总论》说：消渴一证“可变为雀目或内障”。元？张子和《儒门事亲？三消论》说：“夫消渴者，多变聋盲，疮癣、痤痱之类”，“或蒸热虚汗，肺痿劳嗽”。明？戴思恭《证治要诀》明确提出上、中，下之分类。《证治准绳？消瘅》在前人沦述的基础上，对三消的临床分类作了规范，　　“渴而多饮为上消（经谓膈消），消谷善饥为中消（经谓消中），渴而便数有膏为下消（经谓肾消）”。明清及其之后，对消渴的治疗原则及方药，有了更为广
泛深入的研究。
　　　根据消渴病的临床特征，主要是指西医学的糖尿病。它如尿崩症，因具有多尿、烦渴的临床特点，与消渴病亦有某些相似之处，可参考本节辨证论治。
＇病因病机＇
　　　　消渴病的病因比较复杂，禀赋不足、饮食失节，情志失调，劳欲过度等原因均可导致消渴。消渴病变的脏腑主要在肺、胃，肾，其病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。
　　　一、病因　　　　？
　　　　Ⅱ．禀赋不足
　　　早在春秋战国时代，即已认识到先天禀赋不足，是引起消渴病的重要内在因素。《灵枢？五变》说：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”其中尤以阴虚体质最易罹患。
长期过食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，损伤脾胃，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤
津，消谷耗液，发为消渴。早在《素间？奇病论》即说：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”
　　　3．情志失调
　　　长期过度的神精刺激，如郁怒伤肝，肝气郁结，或劳心竭虑，营谋强思等，以致郁久化火，火热内燔，消灼肺胃阴津而发为消渴。正如小临证指南医案？三消》说：“心境愁郁，内
　　　　房事不节，劳欲过度，肾精亏损，虚火内生，则火因水竭益烈，水因火烈而益干，终致肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴。如纱L台秘要？消渴消中》说：　　“房劳过度，致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”
二、病机
　　　　消渴的病机主要在于阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标。两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。病变的脏腑主要在肺，胃，肾，尤以肾为关键。三脏之中，虽有所偏重，但往往又互相影响。
　　　肺主气，为水之上源，敷布津液。肺受燥热所伤，则津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外，故小便频数量多；肺不布津则口渴多饮。正如《医学纲目？消瘅门》说：“盖肺藏气，肺无病则气能管摄津液之精微，而津液之精微者收养筋骨血脉，余者为溲。肺病则津液无气管摄，而精微者亦随溲下，故饮一溲二。”
　　　胃主腐熟水谷，脾主运化，为胃行其津液。脾胃受燥热所伤，胃火炽盛，口渴多饮，多食善饥；脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流注入小便水谷精微不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦。脾阴不足，则故小便味甘；
　　　　肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷。肾失濡养，开阅固摄失权，则水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外，故尿多味甜。
　　　消渴病虽有在肺、胃，肾的不同，但常常互相影响。如肺燥津伤，津液失于敷布，则脾胃不得濡养，肾精不得滋助；脾胃燥热偏盛，上可灼伤肺津，下可耗伤肾阴；肾阴不足则阴虚火旺，亦可上灼肺胃，终致肺燥胃热肾虚，故“三多”之症常可相互并见。故《临证指南医案？三消》邹滋九按语说：“三消一证，虽有上，中，下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已”。
　　　消渴病日久，则易发生以下两种病变：一是阴损及阳，阴阳俱虚，消渴虽以阴虚为本，燥热为标，但由于阴阳互根，阳生阴长，若病程日久，阴伤气耗，阴损及阳，则致阴阳俱虚，其中以肾阳虚及脾阳虚较为多见。严重者可因阴液极度耗损，虚阳浮越，而见烦躁，头痛、呕恶，呼吸深快等症，甚则出现昏迷，肢厥，脉细欲绝等阴竭阳亡危象。二是病久人络，血脉瘀滞。消渴病是一种病及多个脏腑的疾病，影响气血的正常运行，且阴虚内热，耗伤津液，亦使血行不畅而致血脉瘀滞。血瘀是消渴病的重要病机之一，且消渴病多种并发症的发生也与血瘀密切有关。
种病证。如肺失滋养，　　日久可并发肺痨；肾阴亏损，肝失濡养，肝肾精血不能上承于耳目，则可并发白内障．雀目，耳聋；燥热内结，营阴被灼，脉络瘀阻，蕴毒成脓，则发为疮疖痈
阴虚燥热，炼液成痰，以及血脉瘀滞，痰瘀阻络，脑脉闭阻或血溢脉外，发为中风偏
阴损及阳，脾肾衰败，水湿潴留，泛滥肌肤，则发为水肿。
＇诊查要点＇
　　一、诊断依据
　1．口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等具有特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。
　　　2．有的患者初起时‘‘三多，，症状不著，但若于中年之后发病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙博，以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛，中风、雀目、疮痈等病证者，应考虑消渴的可
由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系，故消渴病的家族史可供诊断参考。
二、病证鉴别
口渴症是指口渴饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多
见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状，不伴多食，多尿、尿甜、
削等消渴的特点。
2．消渴与瘿病瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥，形体日渐消瘦，颈部一侧或两侧肿大为特征。其中的多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，颈前瘿肿有形则与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿，尿甜等症。
三、相关检查
但眼球突查空腹、餐后2小时血糖和尿糖，尿比重，葡萄糖耐量试验等，有助于明确辨病诊断。