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第78章

中医内科学(七版)-第78章

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三、相关检查
但眼球突查空腹、餐后2小时血糖和尿糖,尿比重,葡萄糖耐量试验等,有助于明确辨病诊断。
    病情较重时,尚需查血尿素氮?、肌酐,以了解肾功能情况;查血酮,以了解有无酮症酸中毒;查二氧化碳结合力及血钾,钠、钙、氯化物等,以了解酸碱平衡及电解质情况。
'辨证论治'
一、辨证要点
    1.辨病位
   消渴病的“三多,,症状,往往同时存在,但根据其程度的轻重不同,而有上、中、下三消之分,及肺燥、胃热,肾虚之别。通常对以肺燥为主,多饮症状较突出者,称为上消;以胃热中医内科学
为主,多食症状较为突出者,称为中消;以肾虚为主,多尿症状较为突出者,称为下消。
   2.辨标本
    本病以阴虚为宅,燥热为标,两者互为因果。常因病程长短及病情轻重的不同,而阴虚和燥热之表现各有侧重。一般初病多以燥热为主,病程较长者则阴虚与燥热互见,  日久则以阴虚为主,进而由于阴损及阳,导致阴阳俱虚。
   3.辨本症与并发症
   多饮,多食、多尿和乏力、消瘦为消渴病本症的基本临床表现,而易发生诸多并发症为本病的另一特点。本症与并发症的关系,一般以本症为主,并发症为次。多数患者,先见本症,随病情的发展而出现并发症。但亦有少数患者与此相反,如少数中老年患者,  “三多”及消瘦的本症不明显,常因痈疽、眼疾、心脑病证等为线索,最后确诊为本病。
二、治疗原则
    本病的基本病机是阴虚为本,燥热为标,故清热润燥,养阴生津为本病的治疗大法。《医学心悟?三消》说:“治上消者,宜润其肺,兼清其胃”;“治中消者,宜清其胃,兼滋其肾”;“治下消者,宜滋其肾,兼补其肺”,可谓深得治疗消渴之要旨。
   由于本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变,以及易并发痈疽、眼疾、劳嗽等症,故还应针对具体病情,及时合理地选用活血化瘀、清热解毒,健脾益气,滋补肾阴、温补肾阳等治法。
三、证治分类
(一)上消
肺热津伤证口渴多饮,口舌干燥,尿频量多,证机概要:肺脏燥热,津液失布。治法:清热润肺,生津止渴。烦热多汗,舌边尖红,苔薄黄,脉洪数。
    代表方:消渴方加减。本方清热降火,生津止渴,适用于消渴肺热津伤之证。
   常用药:天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁生津清热,养阴增液;黄连、黄芩、知母清热降火。
    若烦渴不止,小便频数,而脉数乏力者,为肺热津亏,气阴两伤,可选用玉泉丸或二冬汤。玉泉丸中,以人参、黄芪、茯苓益气,天花粉,葛根、麦冬、乌梅,甘草等清热生津止渴。二冬汤中,重用人参益气生津,天冬、麦冬、天花粉、黄芩、知母清热生津止渴。二方同中有异,前者益气作用较强,而后者清热作用较强,可根据临床需要选用。
(二)中消
1.胃热炽盛证多食易饥,口渴,尿多,形体消瘦,大便干燥,苔黄,脉滑实有力。
     证机概要:胃火内炽,胃热消谷,耗伤津液。
   治法:清胃泻火,养阴增液。
   代表方:玉女煎加减。本方清胃滋阴,适用于消渴胃热阴虚,多食易饥,口渴等症。
   常用药:生石膏、知母,黄连,栀子清胃泻火;玄参、生地黄,麦冬滋肺胃之阴;川牛膝活血化瘀,引热下行。
   大便秘结刁;行,可用增液承气汤润燥通腑,“增水行舟”,待大便通后,再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。方中以生石膏,知母清肺胃,除烦热,人参益气扶正,甘草、
粳米益胃护津,共奏益气养胃,清热生津之效。
   2.气阴亏虚证
   口渴引饮,能食与便溏并见,或饮食减少,脉弱。
   证机概要:气阴不足,脾失健运。
   治法:益气健脾,生津止渴。
精神不振,四肢乏力,舌质淡,苔白而干
    代表方:七味白术散加减。本方益气健脾生津,适用于消渴之津气亏虚者,《医宗金鉴》等书将本方列为治消渴的常用方之一。并可合生脉散益气生津止渴。
   常用药:黄芪,党参、白术、茯苓,怀山药、甘草益气健脾;木香,藿香醒脾行气散津;葛根升清生津;天冬,麦冬养阴生津。
   肺有燥热加地骨皮、知母、黄芩清肺;口渴明显加天花粉,生地养阴生津;气短汗多加五味子、山萸肉敛气生津;食少腹胀加砂仁、鸡内金健脾助运。
(三)下消
    1.肾阴亏虚证
   尿频量多,混浊如脂膏,或尿甜,腰膝酸软,乏力,头晕耳鸣,口干唇燥,皮肤干燥,瘙痒,舌红苔少,脉细数。
   证机概要:肾阴亏虚,肾失固摄。
   治法:滋阴固肾。
   代表方:六味地黄丸加减。本方滋养肾阴,适用于消渴肾阴亏虚之证:
   常用药:熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精;怀山药滋补脾阴,固摄精微;茯苓健脾渗湿;泽泻,丹皮清泄火热。
   阴虚火旺而烦躁,五心烦热,盗汗,失眠者,可加知母,黄柏滋阴泻火;尿量多而1昆浊者,加益智仁,桑螵蛸等益肾缩尿;气阴两虚而伴困倦,气短乏力,舌质淡红者,可加章参,黄芪,黄精益气。
   若烦渴,头痛,唇红舌干,呼吸深快,阴伤阳浮者,用生脉散加天门冬,鳖甲、龟板等育阴潜阳;如见神昏、肢厥、脉微细等阴竭阳亡危象者,可合参附龙牡汤益气敛阴,回阳救g兑。
小便频数,混浊如膏,甚至饮一溲一,面容憔悴,耳轮干枯,腰膝酸软,四肢欠温,畏
寒肢冷,阳痿或月经不调,舌苔淡白而千,脉沉细无力。
   证机概要:阴损及阳,肾阳衰微,肾失固摄。
   冶法:滋阴温阳,补肾固涩。
    代表方:金匮肾气丸加减。方中以六味地黄九滋阴补肾,并用附子、肉桂以温补肾阳。主治阴阳两虚,尿频量多,腰酸腿软,形寒,面色黧黑等症。《医贯?消渴论》对本方在消渴病中的应用作了较好的阐述:“盖因命门火衰,不能蒸腐水谷,水谷之气,不能熏蒸上润乎肺,如釜底无薪,锅盖干燥,故燥。至于肺亦无所禀,不能四布水津,并行五经,其所饮之水,未经火化,直人膀胱,正谓饮一升溲一升,饮一斗溲一斗,试尝其味,甘而不咸可知矣。故用附子、肉桂之辛热,壮其少火,灶底加薪,枯笼蒸溽,槁禾得雨,生意维新。”
   常用药:熟地黄,山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精;怀山药滋补脾阴,固摄精微;茯苓健脾渗湿;附子、肉桂温肾助阳。
   尿量多而混浊者,加益智仁、桑螵蛸,覆盆子、金樱子等益肾收摄;身体困倦,气短乏力者,可加党参,黄芪、黄精补益正气;阳痿加巴戟天,淫羊藿,肉苁蓉;阳虚畏寒者,可酌加鹿茸粉0.5克冲服,以启动元阳,助全身阳气之生化。
   消渴多伴有瘀血的病变,故对于上述各种证型,尤其足对于舌质紫暗,或有瘀点瘀斑,脉涩或结或代,及兼见其它瘀血证候者,均可酌加活血化瘀的方药,如丹参,川芎、郁金、红花、泽兰,鬼箭羽,山楂等,或配用降糖活血方(方中用丹参、川芎、益母草活血化瘀,当归、赤白芍养血活血,木香行气导滞,葛根生津止渴)。
   消渴容易发生多种并发症,应在治疗本病的同时,积极治疗并发症。白内障、雀盲、耳聋,主要病机为肝肾精血不足,不能上承耳目所致,宜滋补肝肾,益精补血,可用杞菊地黄丸或明目地黄丸。对于并发疮毒痈疽者,则治宜清热解毒,消散痈肿,用五味消毒饮。在痈疽的恢复阶段,则治疗上要重视托毒生肌。并发肺痨,水肿、中风者,则可参考有关章节辨证沦治。
  '预防调摄'
 1.本病除药物治疗外,注意生活调摄具有十分重要的意义,正如《儒门事亲?三消之说当从火断》说:“不减滋味,不戒嗜欲,不节喜怒,病已而复作。能从此三者,消渴亦不足忧矣。”其中,尤其是节制饮食,具有基础治疗的重要作用。在保证机体合理需要的情况下,应限制粮食,油脂的摄人,忌食糖类,饮食宜以适量米、麦、杂粮,配以蔬菜、豆类、瘦肉,鸡蛋等,定时定量进餐。
   2.戒烟酒、浓茶及咖啡等:
   3.保持情志平和,制定并实施有规律的生活起居制度。
'结  语'
    消渴是以多饮,多食、多尿及消瘦为临床特征的一种慢性疾病。前三个症状,也是作为上消,中消、下消临床分类的侧重症状。其病位主要在肺,胃(脾).肾,尤与肾的关系最为密切。在治疗上,以清热润燥,养阴生津为基本治则,对上、中、下消有侧重润肺,养胃第六章  气血津液病证
(脾),益肾之别。但上、中,下三消之间有着十分密切的内在联系,其病机性质是一致的,正如《圣济总录?消渴门》所说:  “原其本则一,推其标有三。”由于消渴易发生血脉瘀滞、阴损及阳的病变,及发生多种并发症,故应注意及时发现、诊断和治疗。
'临证备要'
    1.消渴病是现代社会中发病率甚高的一种疾病,尤以中老年发病较多。“三多”和消瘦的程度,是判断病情轻重的重要标志。早期发现,坚持长期治疗,生活规律,重视饮食控制的患者,其预后较好。儿童患本病者,大多病情较重。并发症是影响病情、损伤患者劳动力和危及患者生命的重要因素,故应十分注意及早防治各种并发症。
   2.消渴病起病缓慢,以多饮,多食,多尿、倦怠乏力、形体消瘦,或尿有甜味为其证候特征。但患者“三多”症状的显著程度有较大的差别。消渴病的多尿,表现为排尿次数增多,尿量增加。有的患者是因夜尿增多而发现本病。与多尿同时出现的是多饮,喝水量及次数明显增多,多食易饥,食量超出常人,但患者常感疲乏无力,  日久则形体消瘦。但现代的消渴患者,有的则在较长时间内表现为形体肥胖,
   3.控制饮食,对于本病的治疗有极为重要的意义,少数患者经过严格而合理的饮食控制,即能收到良好的效果。中医药在改善症状,防治并发症等方面均有较好的疗效。
   4.较多医疗单位临床观察及实验研究认为,瘀血是贯穿糖尿病发病始终的重要病机。因此,可以在原有消渴病机“阴虚为本,燥热为标”的基础上,补充“瘀血为患”。当今在糖尿病的治疗中,活血化瘀治法得到了广泛的重视和运用。
   5.血管损害是糖尿病多种并发症的病理基础,如糖尿病眼底病变、糖尿病脑血管病变、糖尿病心血管病变、糖尿病肾病等,其中医病机以血脉涩滞,瘀血痹阻为核心,活血化瘀是防治糖尿病并发症的关键。对于消渴病的多种并发症,可以辨证施治为主,适当配伍活血化
瘀药物或方剂,以期提高疔
'医案选读'
病案一翁某,女,35岁。初诊:1972年3月9日。去年起,渴欲饮水,尿多,近年来人暮嗌干,每天饮水10磅左右,喜冷饮,大便干燥,日一下,心悸,  自汗以颜面部为甚。脉微弱,舌质红,苔黄厚。以滋阴为治。党参
18g,山萸肉9g,山药24g,干地黄15g,知母9g,生黄芪9g,天花粉12g,枸杞子15g,甘露消毒丹12g(包煎),天冬12g,麦冬12g,4剂。
   复诊:3月18日。渴欲饮水,喜冷饮,  自汗以颜面部为甚,大便干燥,心悸,泛呕,脉微弱,苔黄厚。原意加减。北沙参9g,麦冬12g,枸杞子9g,地黄12g,麻仁9g,淮小麦30g,橹豆衣15g,山萸肉9g,五味子2.4卧乌梅炭4.5g,党参15g,左金丸3g(分吞),4齐C、
   三诊:4月1日。药后饮水较减,颜面汗较少,大便间日下,泛呕已解,脉较有力,苔尚厚。仍守原法。党参24g,乌梅6g,淡竹叶9g,北沙参12g,麦冬12g,地黄12g,淮小麦中医内科学
30g,山萸肉9g,五味子4.5g,麻仁9g,玉泉散15g(包煎)。4剂。
   (浙江中医学院《何任医案选》整理组.何任医案选.浙江科学技术出版社
   病案二
   曾某,男,47岁,干部。
    近二月来多饮、多食,多尿,形体日渐消瘦,病情日益加剧,饮不止渴,尿频量多天20余次,夜间10余次,经医院检查:血糖测定240mg%,尿糖(+),尿比重1.023
酮体定性阳性。诊断为“糖尿病”,要求服中药治疗。
   初诊:口渴引饮,饮不止渴,小便频数,形瘦,面色不华,神疲体倦,腻,脉濡数。辨证属消渴。冶宜清热燥湿,润肺生津。玄参15g,生地15g粉12g,苍术10g,怀山药15g,覆盆子12g,知母J0g。
舌质红,舌苔黄麦冬15卧天花
诊:服前方30剂后,口渴减轻,苔腻渐退,脉转和缓。原方苍术减为5g,加生黄芪
三诊:前方服后,颇觉舒适。效不更方,继续坚持。历时4个月,口渴得止,尿量正尿糖阴性,血糖测定94mg%,均属正常。嘱其节制饮食,杜其复发。(湖南省中医药研究所编著.湖南省老中医医案选?刘甫白.湖南科技出版社,1981)'文献摘要'《素问?通评虚实沦》:“凡治消瘅、仆击、偏枯,痿厥,气满发逆,肥贵人,则膏粱之疾
    《灵枢?五变》:“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”
   《景岳全书?三消干渴》:“凡治消之法,最当先辨虚实。若察其脉证,果为实火致耗津液者,但去其火则津液自生,而消渴自止。若由真水不足,则悉属阴虚,无论上、中,下,急宜治肾,必使阴气渐充,精血渐复,则病必自愈。若但知清火,则阴无以生,而日渐消败,益以困矣。”
   《医学心悟?三消》:“三消之症,皆燥热结聚也。大法治上消者,宜润其肺,兼清其胃,二冬汤主之;治中消者,宜清其胃,兼滋其肾,生地八物汤主之;治下消者,宜滋其肾,兼补其肺,地黄汤,生脉散并主之。夫上消清胃者,使胃火不得伤肺也;中消滋肾者,使相火不得攻胃也;下消清肺者,滋上源以生水也,三消之法,不必专执本经,而滋其化源,则病易痊矣。”
   小临证指南医案?三消》邹滋九按语:“如病在中上者,膈膜之地而成燎原之场,即用景岳之五女煎,六味之加二冬,龟甲,旱莲,一以清阳明之热,以滋少阴,一以救心肺之阴,而下顾真液。如元阳变动而为消铄者,即用河间之甘露饮,生津清热,润燥养阴,甘缓和胃是也。至于壮水以制阳光,则有六味补三阴,而加车前,牛膝导引肝肾。斟酌变通,斯诚善
第五节  自汗、盗汗
    自汗、盗汗是指由于阴阳失调,腠理不固,而致汗液外泄失常的病证。其中,不因外界环境因素的影响,而白昼时时汗出,动辄益甚者,称为自汗;寐中汗出,醒来自止者,称为盗汗,亦称为寝汗。  《明医指掌?自汗盗汗心汗证》对自汗,盗汗的名称作了恰当的说明:“夫自汗者,朝夕汗自出也。盗汗者,睡而出,觉而收,如寇盗然,故以名之。”
   早在《内经》即对汗的生理及病理有了一定的认识,明确指出汗液为人体津液的一种,并与血液有密切关系,所谓血汗同源。故血液耗伤的人,不可再发其汗。并明确指出生理性的出汗与气温高低及衣着厚薄有密切关系。如《灵枢?五癃津液别》说:  “天暑衣厚则腠理开,故汗出,……天寒则腠理闭,气湿不行,水下留于膀胱,则为尿与气。”在出汗异常的病证方面,谈到了多汗,寝汗、绝汗等。汉?张仲景《金匮要略?水气病脉证并治》首先记载了盗汗的名称,并认为由虚劳所致者较多。宋?陈无择《三因极一病证方论?自汗论治》对自汗、盗汗作了鉴别:“无论昏醒,浸浸

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