中医内科学(七版)-第78章

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三、相关检查
但眼球突查空腹、餐后2小时血糖和尿糖，尿比重，葡萄糖耐量试验等，有助于明确辨病诊断。
　　　　病情较重时，尚需查血尿素氮？、肌酐，以了解肾功能情况；查血酮，以了解有无酮症酸中毒；查二氧化碳结合力及血钾，钠、钙、氯化物等，以了解酸碱平衡及电解质情况。
＇辨证论治＇
一、辨证要点
　　　　1．辨病位
　　　消渴病的“三多，，症状，往往同时存在，但根据其程度的轻重不同，而有上、中、下三消之分，及肺燥、胃热，肾虚之别。通常对以肺燥为主，多饮症状较突出者，称为上消；以胃热中医内科学
为主，多食症状较为突出者，称为中消；以肾虚为主，多尿症状较为突出者，称为下消。
　　　2．辨标本
　　　　本病以阴虚为宅，燥热为标，两者互为因果。常因病程长短及病情轻重的不同，而阴虚和燥热之表现各有侧重。一般初病多以燥热为主，病程较长者则阴虚与燥热互见，　　日久则以阴虚为主，进而由于阴损及阳，导致阴阳俱虚。
　　　3．辨本症与并发症
　　　多饮，多食、多尿和乏力、消瘦为消渴病本症的基本临床表现，而易发生诸多并发症为本病的另一特点。本症与并发症的关系，一般以本症为主，并发症为次。多数患者，先见本症，随病情的发展而出现并发症。但亦有少数患者与此相反，如少数中老年患者，　　“三多”及消瘦的本症不明显，常因痈疽、眼疾、心脑病证等为线索，最后确诊为本病。
二、治疗原则
　　　　本病的基本病机是阴虚为本，燥热为标，故清热润燥，养阴生津为本病的治疗大法。《医学心悟？三消》说：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”；“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”，可谓深得治疗消渴之要旨。
　　　由于本病常发生血脉瘀滞及阴损及阳的病变，以及易并发痈疽、眼疾、劳嗽等症，故还应针对具体病情，及时合理地选用活血化瘀、清热解毒，健脾益气，滋补肾阴、温补肾阳等治法。
三、证治分类
（一）上消
肺热津伤证口渴多饮，口舌干燥，尿频量多，证机概要：肺脏燥热，津液失布。治法：清热润肺，生津止渴。烦热多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。
　　　　代表方：消渴方加减。本方清热降火，生津止渴，适用于消渴肺热津伤之证。
　　　常用药：天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁生津清热，养阴增液；黄连、黄芩、知母清热降火。
　　　　若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸或二冬汤。玉泉丸中，以人参、黄芪、茯苓益气，天花粉，葛根、麦冬、乌梅，甘草等清热生津止渴。二冬汤中，重用人参益气生津，天冬、麦冬、天花粉、黄芩、知母清热生津止渴。二方同中有异，前者益气作用较强，而后者清热作用较强，可根据临床需要选用。
（二）中消
1．胃热炽盛证多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。
　　　　　证机概要：胃火内炽，胃热消谷，耗伤津液。
　　　治法：清胃泻火，养阴增液。
　　　代表方：玉女煎加减。本方清胃滋阴，适用于消渴胃热阴虚，多食易饥，口渴等症。
　　　常用药：生石膏、知母，黄连，栀子清胃泻火；玄参、生地黄，麦冬滋肺胃之阴；川牛膝活血化瘀，引热下行。
　　　大便秘结刁；行，可用增液承气汤润燥通腑，“增水行舟”，待大便通后，再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。方中以生石膏，知母清肺胃，除烦热，人参益气扶正，甘草、
粳米益胃护津，共奏益气养胃，清热生津之效。
　　　2．气阴亏虚证
　　　口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，脉弱。
　　　证机概要：气阴不足，脾失健运。
　　　治法：益气健脾，生津止渴。
精神不振，四肢乏力，舌质淡，苔白而干
　　　　代表方：七味白术散加减。本方益气健脾生津，适用于消渴之津气亏虚者，《医宗金鉴》等书将本方列为治消渴的常用方之一。并可合生脉散益气生津止渴。
　　　常用药：黄芪，党参、白术、茯苓，怀山药、甘草益气健脾；木香，藿香醒脾行气散津；葛根升清生津；天冬，麦冬养阴生津。
　　　肺有燥热加地骨皮、知母、黄芩清肺；口渴明显加天花粉，生地养阴生津；气短汗多加五味子、山萸肉敛气生津；食少腹胀加砂仁、鸡内金健脾助运。
（三）下消
　　　　1．肾阴亏虚证
　　　尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数。
　　　证机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。
　　　治法：滋阴固肾。
　　　代表方：六味地黄丸加减。本方滋养肾阴，适用于消渴肾阴亏虚之证：
　　　常用药：熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精；怀山药滋补脾阴，固摄精微；茯苓健脾渗湿；泽泻，丹皮清泄火热。
　　　阴虚火旺而烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者，可加知母，黄柏滋阴泻火；尿量多而1昆浊者，加益智仁，桑螵蛸等益肾缩尿；气阴两虚而伴困倦，气短乏力，舌质淡红者，可加章参，黄芪，黄精益气。
　　　若烦渴，头痛，唇红舌干，呼吸深快，阴伤阳浮者，用生脉散加天门冬，鳖甲、龟板等育阴潜阳；如见神昏、肢厥、脉微细等阴竭阳亡危象者，可合参附龙牡汤益气敛阴，回阳救g兑。
小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏
寒肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而千，脉沉细无力。
　　　证机概要：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄。
　　　冶法：滋阴温阳，补肾固涩。
　　　　代表方：金匮肾气丸加减。方中以六味地黄九滋阴补肾，并用附子、肉桂以温补肾阳。主治阴阳两虚，尿频量多，腰酸腿软，形寒，面色黧黑等症。《医贯？消渴论》对本方在消渴病中的应用作了较好的阐述：“盖因命门火衰，不能蒸腐水谷，水谷之气，不能熏蒸上润乎肺，如釜底无薪，锅盖干燥，故燥。至于肺亦无所禀，不能四布水津，并行五经，其所饮之水，未经火化，直人膀胱，正谓饮一升溲一升，饮一斗溲一斗，试尝其味，甘而不咸可知矣。故用附子、肉桂之辛热，壮其少火，灶底加薪，枯笼蒸溽，槁禾得雨，生意维新。”
　　　常用药：熟地黄，山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精；怀山药滋补脾阴，固摄精微；茯苓健脾渗湿；附子、肉桂温肾助阳。
　　　尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸，覆盆子、金樱子等益肾收摄；身体困倦，气短乏力者，可加党参，黄芪、黄精补益正气；阳痿加巴戟天，淫羊藿，肉苁蓉；阳虚畏寒者，可酌加鹿茸粉0．5克冲服，以启动元阳，助全身阳气之生化。
　　　消渴多伴有瘀血的病变，故对于上述各种证型，尤其足对于舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉涩或结或代，及兼见其它瘀血证候者，均可酌加活血化瘀的方药，如丹参，川芎、郁金、红花、泽兰，鬼箭羽，山楂等，或配用降糖活血方（方中用丹参、川芎、益母草活血化瘀，当归、赤白芍养血活血，木香行气导滞，葛根生津止渴）。
　　　消渴容易发生多种并发症，应在治疗本病的同时，积极治疗并发症。白内障、雀盲、耳聋，主要病机为肝肾精血不足，不能上承耳目所致，宜滋补肝肾，益精补血，可用杞菊地黄丸或明目地黄丸。对于并发疮毒痈疽者，则治宜清热解毒，消散痈肿，用五味消毒饮。在痈疽的恢复阶段，则治疗上要重视托毒生肌。并发肺痨，水肿、中风者，则可参考有关章节辨证沦治。
　　＇预防调摄＇
　1．本病除药物治疗外，注意生活调摄具有十分重要的意义，正如《儒门事亲？三消之说当从火断》说：“不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作。能从此三者，消渴亦不足忧矣。”其中，尤其是节制饮食，具有基础治疗的重要作用。在保证机体合理需要的情况下，应限制粮食，油脂的摄人，忌食糖类，饮食宜以适量米、麦、杂粮，配以蔬菜、豆类、瘦肉，鸡蛋等，定时定量进餐。
　　　2．戒烟酒、浓茶及咖啡等：
　　　3．保持情志平和，制定并实施有规律的生活起居制度。
＇结　　语＇
　　　　消渴是以多饮，多食、多尿及消瘦为临床特征的一种慢性疾病。前三个症状，也是作为上消，中消、下消临床分类的侧重症状。其病位主要在肺，胃（脾）．肾，尤与肾的关系最为密切。在治疗上，以清热润燥，养阴生津为基本治则，对上、中、下消有侧重润肺，养胃第六章　　气血津液病证
（脾），益肾之别。但上、中，下三消之间有着十分密切的内在联系，其病机性质是一致的，正如《圣济总录？消渴门》所说：　　“原其本则一，推其标有三。”由于消渴易发生血脉瘀滞、阴损及阳的病变，及发生多种并发症，故应注意及时发现、诊断和治疗。
＇临证备要＇
　　　　1．消渴病是现代社会中发病率甚高的一种疾病，尤以中老年发病较多。“三多”和消瘦的程度，是判断病情轻重的重要标志。早期发现，坚持长期治疗，生活规律，重视饮食控制的患者，其预后较好。儿童患本病者，大多病情较重。并发症是影响病情、损伤患者劳动力和危及患者生命的重要因素，故应十分注意及早防治各种并发症。
　　　2．消渴病起病缓慢，以多饮，多食，多尿、倦怠乏力、形体消瘦，或尿有甜味为其证候特征。但患者“三多”症状的显著程度有较大的差别。消渴病的多尿，表现为排尿次数增多，尿量增加。有的患者是因夜尿增多而发现本病。与多尿同时出现的是多饮，喝水量及次数明显增多，多食易饥，食量超出常人，但患者常感疲乏无力，　　日久则形体消瘦。但现代的消渴患者，有的则在较长时间内表现为形体肥胖，
　　　3．控制饮食，对于本病的治疗有极为重要的意义，少数患者经过严格而合理的饮食控制，即能收到良好的效果。中医药在改善症状，防治并发症等方面均有较好的疗效。
　　　4．较多医疗单位临床观察及实验研究认为，瘀血是贯穿糖尿病发病始终的重要病机。因此，可以在原有消渴病机“阴虚为本，燥热为标”的基础上，补充“瘀血为患”。当今在糖尿病的治疗中，活血化瘀治法得到了广泛的重视和运用。
　　　5．血管损害是糖尿病多种并发症的病理基础，如糖尿病眼底病变、糖尿病脑血管病变、糖尿病心血管病变、糖尿病肾病等，其中医病机以血脉涩滞，瘀血痹阻为核心，活血化瘀是防治糖尿病并发症的关键。对于消渴病的多种并发症，可以辨证施治为主，适当配伍活血化
瘀药物或方剂，以期提高疔
＇医案选读＇
病案一翁某，女，35岁。初诊：1972年3月9日。去年起，渴欲饮水，尿多，近年来人暮嗌干，每天饮水10磅左右，喜冷饮，大便干燥，日一下，心悸，　　自汗以颜面部为甚。脉微弱，舌质红，苔黄厚。以滋阴为治。党参
18g，山萸肉9g，山药24g，干地黄15g，知母9g，生黄芪9g，天花粉12g，枸杞子15g，甘露消毒丹12g（包煎），天冬12g，麦冬12g，4剂。
　　　复诊：3月18日。渴欲饮水，喜冷饮，　　自汗以颜面部为甚，大便干燥，心悸，泛呕，脉微弱，苔黄厚。原意加减。北沙参9g，麦冬12g，枸杞子9g，地黄12g，麻仁9g，淮小麦30g，橹豆衣15g，山萸肉9g，五味子2．4卧乌梅炭4．5g，党参15g，左金丸3g（分吞），4齐C、
　　　三诊：4月1日。药后饮水较减，颜面汗较少，大便间日下，泛呕已解，脉较有力，苔尚厚。仍守原法。党参24g，乌梅6g，淡竹叶9g，北沙参12g，麦冬12g，地黄12g，淮小麦中医内科学
30g，山萸肉9g，五味子4．5g，麻仁9g，玉泉散15g（包煎）。4剂。
　　　（浙江中医学院《何任医案选》整理组．何任医案选．浙江科学技术出版社
　　　病案二
　　　曾某，男，47岁，干部。
　　　　近二月来多饮、多食，多尿，形体日渐消瘦，病情日益加剧，饮不止渴，尿频量多天20余次，夜间10余次，经医院检查：血糖测定240mg％，尿糖（＋），尿比重1．023
酮体定性阳性。诊断为“糖尿病”，要求服中药治疗。
　　　初诊：口渴引饮，饮不止渴，小便频数，形瘦，面色不华，神疲体倦，腻，脉濡数。辨证属消渴。冶宜清热燥湿，润肺生津。玄参15g，生地15g粉12g，苍术10g，怀山药15g，覆盆子12g，知母J0g。
舌质红，舌苔黄麦冬15卧天花
诊：服前方30剂后，口渴减轻，苔腻渐退，脉转和缓。原方苍术减为5g，加生黄芪
三诊：前方服后，颇觉舒适。效不更方，继续坚持。历时4个月，口渴得止，尿量正尿糖阴性，血糖测定94mg％，均属正常。嘱其节制饮食，杜其复发。（湖南省中医药研究所编著．湖南省老中医医案选？刘甫白．湖南科技出版社，1981）＇文献摘要＇《素问？通评虚实沦》：“凡治消瘅、仆击、偏枯，痿厥，气满发逆，肥贵人，则膏粱之疾
　　　　《灵枢？五变》：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”
　　　《景岳全书？三消干渴》：“凡治消之法，最当先辨虚实。若察其脉证，果为实火致耗津液者，但去其火则津液自生，而消渴自止。若由真水不足，则悉属阴虚，无论上、中，下，急宜治肾，必使阴气渐充，精血渐复，则病必自愈。若但知清火，则阴无以生，而日渐消败，益以困矣。”
　　　《医学心悟？三消》：“三消之症，皆燥热结聚也。大法治上消者，宜润其肺，兼清其胃，二冬汤主之；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾，生地八物汤主之；治下消者，宜滋其肾，兼补其肺，地黄汤，生脉散并主之。夫上消清胃者，使胃火不得伤肺也；中消滋肾者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也，三消之法，不必专执本经，而滋其化源，则病易痊矣。”
　　　小临证指南医案？三消》邹滋九按语：“如病在中上者，膈膜之地而成燎原之场，即用景岳之五女煎，六味之加二冬，龟甲，旱莲，一以清阳明之热，以滋少阴，一以救心肺之阴，而下顾真液。如元阳变动而为消铄者，即用河间之甘露饮，生津清热，润燥养阴，甘缓和胃是也。至于壮水以制阳光，则有六味补三阴，而加车前，牛膝导引肝肾。斟酌变通，斯诚善
第五节　　自汗、盗汗
　　　　自汗、盗汗是指由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证。其中，不因外界环境因素的影响，而白昼时时汗出，动辄益甚者，称为自汗；寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗，亦称为寝汗。　　《明医指掌？自汗盗汗心汗证》对自汗，盗汗的名称作了恰当的说明：“夫自汗者，朝夕汗自出也。盗汗者，睡而出，觉而收，如寇盗然，故以名之。”
　　　早在《内经》即对汗的生理及病理有了一定的认识，明确指出汗液为人体津液的一种，并与血液有密切关系，所谓血汗同源。故血液耗伤的人，不可再发其汗。并明确指出生理性的出汗与气温高低及衣着厚薄有密切关系。如《灵枢？五癃津液别》说：　　“天暑衣厚则腠理开，故汗出，……天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为尿与气。”在出汗异常的病证方面，谈到了多汗，寝汗、绝汗等。汉？张仲景《金匮要略？水气病脉证并治》首先记载了盗汗的名称，并认为由虚劳所致者较多。宋？陈无择《三因极一病证方论？自汗论治》对自汗、盗汗作了鉴别：“无论昏醒，浸浸