中医内科学(七版)-第80章

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廾溪对阴虚发热有较多的沦述，强调保养阴精的重要性。《景岳全书？寒热》对内伤发热的病因作了比较详细的论述，张景岳对阳虚发热的认识，足以补前人之所未及，其用右归饮，埋中汤、大补元煎、六味回阳饮等作为治疗阳虚发热的主要方剂，值得参考。明？秦景明《症因脉冶？内伤发热》最先明确提出“内伤发热”这一病证名称，拟定的气虚柴胡汤及血虚柴胡汤，可供治疗气虚发热及血虚发热参考。清？李用粹《证治汇补？发热》将外感发热以外的发热分为郁火发热、阳郁发热，骨蒸发热，内伤发热（主要指气虚发热）、阳虚发热、阴虚发热，血虚发热、痰证发热、伤食发热、瘀血发热，疮毒发热共11种，对发热的类型进行了详细的归纳。《医林改错》及《血证论》二书对瘀血发热的辨证及治疗做出了重要贡献。
　　　凡是不因感受外邪所导致的发热，均属内伤发热的范畴。西医学所称的功能性低热，肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病及部分慢性感染性疾病所引起的发热，和某些原因
不明的发热，具有内伤发热的临床表现时，均可参照本节辨证论治。
＇病因病机＇
引起内伤发热的病因主要是久病体虚、饮食劳倦、情志失调及外伤出血血，阴、阳亏虚，以及气、血、湿等郁结壅遏而致发热两类。
一、病因
其病机主要为
1、久病体虚由于久病或原本体虚，失于调理，以致机体的气，血、阴，阳亏虚，阴阳失衡而引起发热。若中气不足，阴火内生，可引起气虚发热；久病心肝血虚，或脾虚不能生血，或长期慢性失血，以致血虚阴伤，无以敛阳，导致血虚发热；素体阴虚，或热病日久，耗伤阴液，或治病过程中误用、过用温燥药物，导致阴精亏虚，阴衰则阳盛，水不制火，而导致阴虚发热。寒证日久，或久病气虚，气损及阳，睥肾阳气亏虚，虚阳外浮，导致阳虚发热。
　　　2．饮食劳倦
　　　由于饮食失调，劳倦过度，使脾胃受损，水谷精气不充，以致中气不足，阴火内生，或啤虚不能化生阴血，而引起发热。若脾胃受损，运化失职，以致痰湿内生，郁而化热，进而引起湿郁发热。
　　　3．情志失调
　　　　情志抑郁，肝气不能条达，气郁化火，或恼怒过度，肝火内盛，导致气郁发热。《丹溪心法？火》所概括的“凡气有余便是火”。情志失调亦是导致瘀血发热的原因之—在气机郁滞的基础上，　　日久不愈，则使血行瘀滞而导致血瘀发热。
　　　4．外伤出血
　　　　外伤以及出血等原因导致发热主要有两个方面：一是外伤以及出血使血循不畅，瘀血阻滞经络，气血壅遏不通，因而引起瘀血发热。二是外伤以及血证时出血过多，或长期慢性失血，以致阴血不足，无以敛阳而引起血虚发热。
二、病机
　　　　上述病因引起内伤发热的病机，大体可归纳为虚、实两类。由气郁化火，瘀血阻滞及痰湿停聚所致者属实，其基本病机为气，血，湿等郁结，壅遏化热而引起发热。由中气不足、血虚失养、阴精亏虚及阳气虚衰所致者属虚。其基本病机是气，血、阴，阳亏虚，或因阴血不足，阴不配阳，水不济火，阳气亢盛而发热，或因阳气虚衰，阴火内生，阳气外浮而发热。总属脏腑功能失调，阴阳失衡所导致。
　　　本病病机比较复杂，可由一种也可由多种病因同寸引起发热，如气郁血瘀，气阴两虚、气血两虚等。久病往往由实转虚，由轻转重，其中以瘀血病久，损及气，血、阴、阳，分别兼见气虚，血虚、阴虚或阳虚，而成为虚实兼夹之证的情况较为多见。其它如气郁发热日久伤阴，则转化为气郁阴虚之发热；气虚发热口久，病损及阳，阳气虚衰，则发展为阳虚发热。
　　　内伤发热的预后，与起病的原因，患者的身体状况有密切关系。据临床观察，大部分内伤发热，经过适当的治疗及护理，均可治愈。少数患者病情缠绵，病程较长，需经一定时间的治疗方能获得明显疗效。而兼夹多种病证，病情复杂，以及体质极度亏虚的患者，则其疗效及预后均较差。脉诊对病情的判断有较大的意义，如《张氏医通？热》说：“热而脉静者难治，脉盛汗出不解者死，脉虚热不止者死，脉弱四肢厥，不欲见人，利下不止者死。”
＇诊查要点＇
一、诊断依据
　　　　1．内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，而体温并不升高，表现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。
　　　2．一般有气，血，阴、阳亏虚或气郁、血瘀、湿阻的病史，或有反复发热史。无感受外邪所致的头身疼痛，鼻塞，流涕，脉浮等症。
　　二、病证鉴别
　内伤发热与外感发热：内伤发热的诊断要点已如上述，而外感发热表现的特点是：因感受外邪而起，起病较急，病程较短，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。发热的热度大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差异。初起常兼有头身疼痛，鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等表证。外感发热由感受外邪，正邪相争所致，属实证者居多。
　三、相关检查
　　发热，尤其是较长时间的慢性发热涉及多个病种，必要时可作有关的实验室检查，以进一步协助诊断。血、尿、粪三项常规检查，血沉测定，心电图以及x线胸部透视或摄片应作为慢性发热时必须进行的检查。怀疑结缔组织疾病时，作链球菌溶血素“O”效价测定、血中狼疮细胞检查以及有关血清免疫学检查。怀疑肝脏疾病时，作常规肝功能检查。怀疑甲
状腺疾病时，作基础代谢检查。有未能解释原因的严重贫血时，须作骨髓象检查。
＇辨证论治＇
一、辨证要点
　　1．辨证候虚实
　应依据病史、症状、脉象等辨明证候的虚实，这对治疗原则的确定具有重要意义。由气郁、血瘀、痰湿所致的内伤发热属实；由气虚，血虚、阴虚、阳虚所致的内伤发热属虚。若邪实伤正及因虚致实，表现虚实夹杂证候者，应分析其主次。
　　　　病程长久，热势亢盛，持续发热或反复发作，经治不愈，胃气衰败，正气虚甚，兼夹证多，均为病情较重的表现。反之病情较轻。若内脏无实质性病变，仅属一般体虚所致者，病情亦轻。
　　　二、治疗原则
　　　根据证候、病机的不同而分别采用有针对性的治法。属实者，治宜解郁、活血，除湿为主，适当配伍清热。属虚者，则应益气、养血、滋阴、温阳，除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外，其余均应以补为主。对虚实夹杂者，则宜兼顾之。正如《景岳全书？火证》说：“实火宜泻，虚火宜补，固其法也。然虚中有实者，治宜以补为主，而不得不兼乎清；……若实中有虚者，治宜以清为主而酌兼乎补。”
三、证治分类
1．阴虚发热证午后潮热，或夜间发热，不欲近衣，手足心热，烦躁，少寐多梦，盗汗，口干咽燥质红，或有裂纹，苔少甚至无苔，脉细数。
　　　证机概要：阴虚阳盛，虚火内炽。
　　　治法：滋阴清热。
代表方：清骨散加减。本方具有清虚热，退骨蒸的功效，为治疗阴虚发热的常用方剂。常用药：银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽清退虚热，鳖甲滋阴潜阳；盗汗较甚者，可去青蒿，加牡蛎，浮小麦，糯稻根固表敛汗；阴虚较甚者，加玄参、生制首乌滋养阴精；失眠者，加酸枣仁，柏子仁、夜交藤养心安神；兼有气虚而见头晕气体倦乏力者，加太子参，麦冬，五味子益气养阴。
2．血虚发热证发热，热势多为低热脉细弱。证机概要：血虚失养治法：益气养血。代表方：归脾汤加减
头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡，舌质
阴不配阳。
本方具有补气生血，健脾养心的功效，适用于心脾气血不足之发
常用药：黄芪、党参，茯苓、白术、甘草益气健脾；当归，龙眼肉补血养血；酸枣仁，
远志养心安神；木香健脾理气。
　　　血虚较甚者，加熟地，枸杞子、制首乌补益精血；发热较甚者，可加银柴胡、白薇清退虚热；由慢性失血所致的血虚，若仍有少许出血者，可酌加三七粉，仙鹤草、茜草，棕榈炭等止血；脾虚失健，纳差腹胀者，去黄芪、龙眼肉，加陈皮、神曲、谷麦芽等健脾助运。
　　3．气虚发热证
　发热，热势或低或高，常在劳累后发作或加剧冒，食少便溏，舌质淡，苔白薄，脉细弱。
　　　证机概要：中气不足，阴火内生。
　　　治法：益气健脾，甘温除热。
　　　代表方：补中益气汤加减。本方具有益气升阳，是甘温除热的代表方剂。
倦怠乏力，气短懒言，自汗，易于感
调补脾胃的功效，适用于气虚发热证，
常用药：黄芪、党参、白术，甘草益气健脾；当归养血活血；陈皮理气和胃；升麻、
胡既能升举清阳，又能透泄热邪。
　　　自汗较多者，加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗；药调和营卫；脾虚夹湿，而见胸闷脘痞，舌苔白腻者，
　4．阳虚发热证
　发热而欲近衣，形寒怯冷，四肢不温，少气懒言，色咣白，舌质淡胖，或有齿痕，苔白润，脉沉细无力。
　　　证机概要：肾阳亏虚，火不归原。
　　　治法：温补阳气，引火归原。
寸冷寸热，汗出恶风者，加桂枝、加苍术、茯苓，厚朴健脾燥湿。
头晕嗜卧，腰膝酸软，纳少便溏
代表方：金匮肾气丸加减。本方具有温补肾阳的功效，适用于阳虚发热证。本方虽为温阳剂，但方中却配伍了养阴药，其意义在于阴阳相济：
　　　常用药：附子、桂枝温补阳气；山茱萸。地黄补养肝肾；山药、茯苓补肾健脾；丹皮、泽泻清泄肝肾？
　　　短气甚者，加人参补益元气；阳虚较甚者加仙茅，仙灵睥温肾助阳；便溏腹泻者，加白术、炮干姜温运中焦。
　5．气郁发热证
　发热多为低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏，精神抑郁，胁肋胀满，烦躁易怒，口
干而苦，纳食减少，舌红，苔黄，脉弦数。
　　　证机慨要：气郁日久，化火生热：
　　　治法：疏肝理气，解郁泻热。
　　　代表方：丹栀逍遥散加减。本方由逍遥散加丹皮的功效，适用于气郁发热证。
栀子而成，具有疏肝解郁，清热泻火
　　　　常用药：丹皮、栀子清肝泻热；柴胡、薄荷疏肝解热；当归、白芍养血柔肝；白术、茯苓、甘草培补脾土。
　　　气郁较甚，可加郁金，香附、青皮理气解郁；热象较甚，舌红口干，便秘者，可去白术，加龙胆草，黄芩清肝泻火；妇女若兼月经不调，可加泽兰，益母草活血调经。
　6．痰湿郁热证
　低热，午后热甚，心内烦热，胸闷脘痞，不思饮食，渴不欲饮，呕恶，大便稀薄或黏滞不爽，舌苔白腻或黄腻，脉濡数。
　　　证机概要：痰湿内蕴，壅遏化热。
　　　治法：燥湿化痰，清热和中。
　　　代表方：黄连温胆汤合中和汤加减。前方理气化痰，燥湿清热，适用于痰湿郁而化热之证；后方清热燥湿，理气化痰，适用于痰湿郁热证。
　　　常用药：半夏、厚朴燥湿化痰；枳实，陈皮理气和中；茯苓、通草，竹叶清热利湿；黄
连清热除烦。
　　　呕恶加竹茹．藿香阳枢机，症见寒热如疟
　7．血瘀发热证
白蔻仁和胃泄浊；胸闷，苔腻加郁金，佩兰芳化湿邪；湿热阻滞少寒轻热重，口苦呕逆者，加青蒿、黄芩清解少阳。
　　　　午后或夜晚发热，或自觉身体某些部位发热，口燥咽干，但不多饮，肢体或躯干有固定痛处或肿块，面色萎黄或晦暗，舌质青紫或有瘀点，瘀斑，脉弦或涩。
　　　证机概要：血行瘀滞，瘀热内生。
　　　治法：活血化瘀。
　　　代表方：血府逐瘀汤加减。本方具有活血化瘀，行气止痛的功效，适用于血瘀气滞所致
的胸痛、头痛、发热等证。
　　　常用药：当归、川芎．赤芍药，壳，桔梗理气行气。
　　　发热较甚者，可加秦艽，白薇、
地黄养血活血；桃仁，红花，牛膝活血祛瘀；柴胡、枳
丹皮清热凉血；肢体肿痛者，可加丹参、郁金、延胡索活血散肿定痛。
＇预防调护＇
恰当的凋摄护理对促进内伤发热的好转、治愈具有积极意义。内伤发热患者应注意休
卫表不固而有自汗、盗汗，故应注意保暖、避风，防止感受外邪。
　＇结　　语＇
　凡由情志不舒、饮食失调、劳倦过度，久病伤正等导致脏腑功能失调，阴阳失衡所引起
的发热称为内伤发热。内伤发热一般起病较缓，病程较长，或有反复发热的病史。临床多表现为低热，但有时也可以是高热，亦有少数患者自觉发热或五心烦热，而体温并不升高。一般发热而不恶寒，或虽感怯冷但得衣被则冷感减轻或消失。发热持续，或寸作时止，或作有定时。发热的同时多伴有头晕，神疲，自汗盗汗，脉弱无力等症。气滞、血瘀、痰湿郁结，壅遏化热，以及气、血、阴、阳亏虚发热，是内伤发热的两类病机。前者属实，后者属虚。在治疗上，实热宜泻，虚热宜补，并应根据证候的不同而采用解郁泻热，活血化瘀，化痰燥
湿，甘温除热、益气养血，滋阴清热、引火归原等治法，对虚实夹杂者，当分清主次，适当兼顾。
＇临证备要＇
医对内伤发热有一套颇具特色的理论认识及治疗方药，且对多数患者具有较好的疗效。因内伤发热主要由于气、血、痰湿的郁滞壅遏，或气，血、阴、阳的亏损失调所导致，故在发热的同时，分别伴有气滞，血瘀，湿郁或气虚、血虚、阴虚、阳虚的症状，这是掌握内伤发热辨证及治疗的关键。
　　　2．《医学心悟？火字解》将外邪引起的发热称为“贼火”，认为“贼可驱而不可留”，由久病伤正、情志不舒、饮食失调、劳倦过度等引起的内伤发热称为“子火”，“子可养而不可害”。这对于掌握外感发热与内伤发热在性质及治法上的根本区别甚有裨益。内伤发热以属虚者为多，除气郁化火及痰湿蕴热者可配合清热除湿外，一般均应针对病情补益气血阴阳，以促进脏腑功能及阴阳平衡的恢复，切不可一见发热，便用发散解表及苦寒泻火之剂，以致耗气伤阴或伤败脾胃。
　　　3．甘温除热法源于《内经》，创于东垣，为中医治疗气虚发热的有效方法。西医学所称的功能性发热多见于女性，体质偏弱，常兼有多汗、怕冷、心悸，失眠等气血不足的症状，中医理论认为气血相关，阴阳互根，血虚者多兼气虚，阳虚为气虚之极，阳虚者必见气虚。故对于相当部分的功能性发热在甘温除热法的基础上，针对病情加减化裁，常能收到较好的
效果。
＇医案选读＇
　　　　病案一
　　　郭某。女，40岁。因久患低烧症于1973年6月17日初诊。
　　　3年来下午低烧，常达37．7℃—38．8℃，每到夜间两腿发麻，精神萎顿不振查原因未明，久治无效。脉细稍数，左关稍弦，舌无苔略红。有阴虚肝阳旺现象
丸加柴，芍，桂，以滋肾调肝。
　　生地黄24g，山茱萸12g，怀山药12g，丹皮12g，泽泻9g，茯苓9g6g，白芍9g，肉桂6g，水煎服，嘱进7剂。
　　　6月26日二诊：低烧下降到37℃，嘱再服前方十余剂，以巩固疗效：
　　　（中医研究院主编．岳美中医案集．人民卫生出版社．1978）
　　　　病案二
　　　沈某，女，28岁。1974年5月5日初诊。
　　　半年前患有肾盂肾炎，已好转，惟时有低热，唇干而裂阴清热为治。
经西医检投予都气
柴胡9g，五味子
鼻衄咽干，便艰，纳滞，以养
　　　　天冬9g，麦冬9g，石斛9g，玄参9g，生地15卧白茅根30