中医内科学(七版)-第82章
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在气，血，阴，阳的亏虚中，气虚是临床最常见的一类，其中尤以肺、脾气虚为多见，而心，肾气虚亦不少。肝病而出现神疲乏力，食少便溏，舌质淡，脉弱等气虚症状时，多在治肝的基础上结合脾气亏虚论治。
（二）血虚
唇、舌，指甲色淡，头晕目花，肌肤枯糙，舌质淡红苔少，
1．心血虚证
心悸怔忡，健忘，失眠，多梦，面色不华。
证机概要：心血亏虚，心失所养。
治法：养血宁心。
代表方：养心汤加减。本方益气生血，养心安神，适用于心血虚证。
常用药：人参，黄芪，茯苓，五味子、甘草益气生血；当归、川芎，柏子仁、酸枣仁、远志养血宁心；肉桂、半夏曲温中健脾，以助气血之生化。
失眠、多梦较甚，可加合欢花，夜交藤养心安神。
脾血虚常与心血虚同时并见，故临床常称心脾血虚。除前述的养心汤外，归脾汤为补脾与养心并进，益气与养血相融之剂，具有补益心脾、益气摄血的功能，是治疗心脾血虚的常
用方剂。
2．肝血虚证
头晕， 目眩，不华。
胁痛，肢体麻木，筋脉拘急，或惊惕肉困，妇女月经不凋甚则闭经，面色
证机概要：肝血亏虚，筋脉失养。治法：补血养肝。
代表方：四物汤加减。本方补血调血，加味后适用于肝血虚证。
常用药：熟地、当归补血养肝；芍药，川芎和营调血；黄芪、党参，白术补气生血。
血虚甚者，加制首乌、枸杞子．鸡血藤增强补血养肝的作用；胁痛，加丝瓜络、郁金香附理气通络；目失所养，视物模糊，加楮实子、枸杞子，决明子养肝明目。中医内科学
若干血瘀结，新血不生，羸瘦，腹满，腹部触有症块，硬痛拒按，肌肤甲错，状如鱼鳞，妇女经闭，两目黯黑，舌有青紫瘀点、瘀斑，脉细涩者，可同服大黄广虫丸祛瘀生新。
心主血，脾统血，肝藏血，故血虚之中以心、脾、肝的血虚较为多见。
（三）阴虚
面颧红赤，唇红，低烧潮热，乎足心热，虚烦不安，盗汗，口干，舌质光红少津，脉细数无力。
1．肺阴虚证
干咳，咽燥，甚或失音，咯血，潮热，盗汗，面色潮红。
证机概要：肺阴亏虚，肺失清润。
治法：养阴润肺。
代表方：沙参麦冬汤加减。本方滋养肺胃，生津润燥，适用于肺胃阴虚之证。
常用药：沙参、麦冬、玉竹滋养肺阴；天花粉、桑叶、甘草清热润燥。
咳嗽甚者，加百部，款冬花肃肺止咳；咯血，加白及、仙鹤草、小蓟凉血止血；加地骨皮、银柴胡，秦艽、鳖甲养阴清热；盗汗，加五味子、乌梅、瘪桃干敛阴止汗
面色潮红。
潮热
代表方：天王补心丹加减。本方益气滋阴，养心安神，适用于心阴虚证。
常用药：生地、玄参、麦冬，天冬养阴清热；人参，茯苓，五味子、当归益气养血；丹参，柏子仁、酸枣仁，远志养心安神。
火热偏盛而见烦躁不安，口舌生疮者，去当归、远志之辛温，加黄连、木通、淡竹叶清心泄火，导热下行；潮热，加地骨皮，银柴胡清退虚热；盗汗，加牡蛎、浮小麦敛汗止汗。
3．脾胃阴虚证
口干唇燥，不思饮食，大便燥结，甚则干呕，呃逆，面色潮红。
证机概要：脾胃阴伤，失于濡养。
治法：养阴和胃。
代表方：益胃汤加减。本方养阴和胃，适用于脾胃阴虚之证。常用药：沙参、麦冬，生地，玉竹滋阴养液；白芍，乌梅、甘草酸甘化阴；玫瑰花醒脾健胃。口干唇燥，津亏较甚者，加石斛、花粉滋养胃阴；不思饮食甚者，加麦芽、谷芽、鸡内
3． 肝阴虚证头痛，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明证机概要：阴虚阳亢，上扰清空。
4． 治法：滋养肝阴。
急躁易怒，或肢体麻木，筋惕肉困，面潮红。下篇 各论 第六章 气血滓液病证
代表方：补肝汤加减。本方养血柔肝，滋养肝阴，适用于肝阴虚证。
常用药：地黄、当归，芍药，川芎养血柔肝；木瓜、甘草酸甘化阴；山茱萸、首乌滋养肝阴。
头痛，眩晕、耳鸣较甚，或筋惕肉困，为风阳内盛，加石决明，菊花，钩藤、刺蒺藜平肝熄风潜阳；目干涩畏光，或视物不明者，加枸杞子、女贞子、草决明养肝明目；急躁易怒，尿赤便秘，舌红脉数者，为肝火亢盛，加夏枯草、丹皮、栀子清肝泻火。
5．肾阴虚证
腰酸，遗精，两足痿弱，眩晕，耳鸣，甚则耳聋，口干，咽痛，颧红，舌红，少津，脉沉细。
证机概要：肾精不足，失于濡养。治法：滋补肾阴。代表方：左归丸加减。本方滋补肾阴，常用药：熟地、龟板胶，枸杞、山药、
（四）阳虚
面色苍白或晦暗，怕冷，手足不温，出冷汗，精神疲倦，气息微弱，或有浮肿，下肢为舌质胖嫩，边有齿印，苔淡白而润，脉细微、沉迟或虚大。1．心阳虚证心悸，自汗，神倦嗜卧，心胸憋闷疼痛，形寒肢冷，面色苍白。证机概要：心阳不振，心气亏虚，运血无力。
治法：益气温阳。代表方：保元汤加减。本方益气温阳，常用药：人参、黄芪益气扶正；肉桂，心胸疼痛者，酌加郁金，川芎、丹参，巴戟、仙茅、仙灵脾、鹿茸温补阳气。2．脾阳虚证
适用于阳虚气弱之证。甘草、生姜温通阳气。三七活血定痛；形寒肢冷，为阳虚较甚，酌加附
面色萎黄，食少，形寒，神倦乏力，少气懒言，大便溏薄，肠鸣腹痛，每因受寒或饮食不慎而加剧。
证机概要：中阳亏虚，温煦乏力，运化失常。
治法：温中健脾。
代表方：附子理中汤加减。本方益气温中健脾，适用于脾阳虚证。
常用药：党参、白术，甘草益气健脾；附子、千姜温中祛寒。
腹中冷痛较甚，为寒凝气滞，可加高良姜、香附或丁香，吴茱萸温中散寒，理气止痛；
食后腹胀及呕逆者，为胃寒气逆，加砂仁、半夏、陈皮温中和胃降逆；腹泻较甚，为阳虚寒甚，加肉豆蔻、补骨脂，苡仁温补脾肾，涩肠除湿止泻。
3．肾阳虚证
腰背酸痛，遗精，阳痿，多尿或不禁，面色苍白，畏寒肢冷，下利清谷或五更泻泄，舌质淡胖，有齿痕。
证机概要：肾阳亏虚，失于温煦，固摄无权。
治法：温补肾阳。
代表方：右归九加减。本方温补肾阳，适用于肾阳虚证。
常用药：附子、肉桂温补肾阳；杜仲、山茱萸，菟丝子、鹿角胶温补肾气；熟地、山蓟、枸杞、当归补益精血，滋阴以助阳。
遗精，加金樱子、桑螵蛸、莲须，或金锁固精丸以收涩固精；脾虚以致下利清谷者，减去熟地、当归等滋腻滑润之品，加党参、白术、苡仁益气健脾，渗湿止泻；命门火衰以致五更泄泻者，合四神丸温脾暖肾，固肠止泻；阳虚水泛以致浮肿，尿少者，加茯苓，泽泻、车前子，或合五苓散利水消肿；肾不纳气而见喘促短气，动则更甚者，加补骨脂、五味子、蛤蚧补肾纳气。
阳虚常由气虚进一步发展而成，阳虚则生寒，症状比气虚重，并出现里寒的症状。阳虚之中，以心，脾、肾的阳虚为多见。由于肾阳为人身之元阳，所以心脾之阳虚日久，亦必病及于肾，而出现心肾阳虚或脾肾阳虚的病变。
为了便于辨证和治疗，将虚劳归纳为气、血，阴、阳亏虚四类，但临床常有错杂互见的
情况。一般来说，病程短者，多伤及气血，可见气虚、血虚及气血两之证；病程长者，多伤及阴阳，可见阴虚，阳虚及阴阳两虚之证。而气血与阴阳的亏虚既有联系，又有区别。津液精血都属于阴的范畴，但血虚与阴虚的区别在于：血虚主要表现血脉不充，失于濡养的症状，如面色不华，唇舌色淡，脉细弱等；阴虚则多表现阴虚生内热的症状，如五心烦热，颧红，口于咽燥，舌红少津，脉细数等。阳虚可以包括气虚在内，且阳虚往往是由气虚进一步发展而成。气虚表现短气乏力，自汗，食少，便溏，舌淡，脉弱等症；阳虚则症状进一步加重，且出现阳虚里寒的症状，如倦怠嗜卧，形寒肢冷，肠呜泄泻，舌质淡胖，脉虚弱或沉迟
虚劳的治疗应从多方面着手，除药物外，气功、针灸、推拿，食疗等均可配合使用。
＇预防调护＇
1．消除及避免引起虚劳的病因是预防虚劳的根本措施。
2．避风寒，适寒温。虚劳过程中，感受外邪，耗伤正气，通常是病情恶化的重要原因；而虚劳病人由于正气不足，卫外不固，又容易招致外邪入侵。故应注意冷暖，避风寒，适寒
温，尽量减少伤风感冒。
3．调饮食，戒烟酒。人体气血全赖水谷以资生，富于营养，易于消化，不伤脾胃为原则。对辛辣厚味甚至禁食。吸烟嗜酒有损正气，应该戒除。
故调理饮食对虚劳至关重要，一般以过分滋腻，生冷不洁之物，则应少食
4．慎起居，适劳逸。生活起居要有规律，做到动静结合，劳逸适度。根据自己体力的情况，可适当参加尸外散步，气功锻炼，打太极拳等活动。病情轻者，可适当安排工作和学习。适当节制房事。
5．舒情志，少烦忧。过分的情志刺激，易使气阴伤耗，是促使病情加重的重要原因之一。而保持情绪稳定，舒畅乐观，则有利于虚劳的康复。
＇结 语＇
虚劳是多种慢性衰弱性证候的总称，其范围相当广泛。禀赋薄弱，劳倦过度，饮食损伤，久病失治等多种原因均会导致虚劳，其共同点是久虚不复而成劳。五脏功能衰退，气，血，阴，阳亏损，是虚劳的基本病机。辨证应以气、血，阴、阳为纲，五脏虚证为目。由于气血同源，阴阳互根，五脏相关，故应同时注意气血阴阳相兼为病及五脏之间的相互影响。“虚则补之”，补益是治疗虚劳的基本原则，应根据病理属性的不同，分别采用益气、养血、滋阴、温阳的治法，并结合五脏病位的不同而选方用药，以加强冶疗的针对性。对于虚中夹实及兼感外邪者，治疗当补中有泻，补泻兼施，防止因邪恋而进一步耗伤正气。做好调摄护
理，对虚劳的康复具有重要意义。
＇临证备要＇
1．注意结合相关检查：虚劳是气血津液病证甚至是整个中医内科病证中涉及脏腑及表现证候最多的一种病证，涉及西医学的多种疾病。由于病种的不同，其病情演变，治疗效果，发展预后等有较大的区别，有必要结合临床实际情况，进行相关的检查，以便全面地掌握病情，加强治疗的针对性，提高疗效。
2．对虚劳的辨证，既应以气血阴阳为纲，五脏虚候为目，提纲挈领，但由于气血同源，阳阳互根，五脏相关，在病理情况下，往往互相影响，由一虚而渐至多虚，由一脏而累及它脏，使证候趋于复杂，临证必须有机联系，方能灵活应用。如气阴耗伤，肺肾气虚，心脾（气血）两虚，肝肾阴虚，脾肾阳虚，心肾阳虚，阴阳两虚等。
3．补血需兼补气：补血养血是治疗血虚的治则，但由于血为气之母，故血虚均会伴有不同程度的气虚症状，所以补血不宜单用补血药，应适当配伍补气药，以达到益气生血的目的，当归补血汤即是益气生血的应用范例。正如《脾胃沦》说： “血不自生，须得生阳气之药，血自旺矣”。黄芪，人参、党参，白术等药，为常选用的益气（进而生血）之药。
4．在补阴补阳中，注意阴阳互根：阴虚应补阴，阳虚应补阳，这是一般常规。但须注意“阴阳互根”的问题。正如《景岳全书？新方八略》说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”张景岳所制滋肾阴的左归丸及温肾阳的右归丸正体现了这一治疗原则。两方的大部分组成药物相同，均有补阳的菟丝子和鹿角胶，即是取其“阴中求阳”和“阳中求阴”之意。当然，左归丸中更有龟板胶滋阴，而右归丸中则有桂、附温阳。
5．充分重视食补：虚劳的病程一般比较长，搞好护理对促进虚劳的好转乃至痊愈具有十分重要的意义。其中，应高度重视发挥饮食的补益作用，进食富于营养而易于消化的食物，以保证气血的化生。阳虚患者忌食寒凉，宜温补类食物；阴虚患者忌食燥热，宜淡薄滋润类食物。
＇医案选读＇
面色无华，头晕耳鸣，腰酸，月经落后一周，量不多，此外无出血现象，咽喉疼痛，大
便不成形，食欲不振。舌质淡，苔薄白，脉细。患者自幼贫血，来院门诊治疗已半年余，服调补气血之剂效果不明显。血色素3．3克％，红血球136万／毫米’，白血球5200／毫米’，血小板6．5万／毫米’，网织红血球0．5％，西医诊为“溶血性贫血”。证属脾肾俱虚，阳不生阴，与一般气血虚者不同。治以补养脾肾，助阳生阴。党参12g，白术12g，茯苓9g，炙甘草6g，当归9g，白芍9g，生熟地各9g，川芎6g，川断12g，仙灵脾9g，巴戟天9g，仙鹤草30g，红枣5枚。5剂。
1975年1月5日二诊：面色渐转红润，精神较振，胃纳已增，二便正常，略有腰酸。舌淡，苔薄涧，脉细。原方继服，另加服黄芪片。
1975年1月13日三诊：一般情况均有改善，面有华色，唇渐红，胃纳佳，二便凋。舌苔薄润，脉细。7剂。原方继服，
1975年1月28日四诊：情况较好，血象亦有明显改善。血色素7．7克％，红血球295万／毫米’，白血球5000／毫米’，血小板9．8万／毫米’，网织红血球2％。再守原意加减化裁。
（上海中医学院附属龙华医院．黄文东医案？虚劳三例．上海人民出版社．1977）
病案二
万某，男，27岁。＇961年4月4日会诊。 ．
住某医院诊为“慢性髓性白血病”，面色苍白，头晕，左偏头痛，胸膺闷痛，牙龈渗血，有时低烧，纳少，大便正常。舌质淡，苔薄腻，脉沉细弦。属血痹虚劳，治宜益气补血，通络｛肖瘀。生黄芪八钱，当归尾二钱，党参五钱，苏木二钱，生龟板五钱，生鳖甲五钱，石决明五钱，地骨皮三钱，丹皮二钱，下地黄四钱，阿胶四钱。
5月4日复诊：低烧退，头晕减轻，胸闷痛已去，大便偏稀。原方去地骨皮。
5月23日三诊：口干欲饮，烦不能眠，皮肤易出血，小便黄。脉左沉细弱，右弦细数，舌苔薄黄燥。属阴虚血热，治宜益气凉血养阴。犀角粉（冲服）四分（现一般用水牛角代，但需加大剂量），生地黄四钱，白芍三钱，丹皮二钱，玉竹五钱，玄参三钱，麦冬三钱，山
萸肉三钱，石斛五钱，阿胶三钱（烊化）。水煎，童便200毫升兑服，日三次。
6月4日四诊：出血现象有好转，睡眠亦较好。脉略缓，苔减。仍宜益气养血，瘀。党参五钱，苏木三钱，黄芪五钱，归尾二钱，丹皮二钱，生地六钱，龟板五钱，钱，地榆三钱，地骨皮三钱，炙甘草三钱。
鳖甲五
6月11日五诊：牙龈已不出血，皮肤出血点亦少，精神好转，饮食增加。燥苔退，沉微缓有力。原方续服。
（中医研究院．蒲辅周医疗经验？医案？血痹虚劳．人民卫生出版社．1976）
病案三矫某，女，23岁。1959年9月10日初诊。经常头昏、胸闷、气短四五年。有时轻微头痛，记忆力衰退，时有两眼发花，心慌心
跳，烦躁，睡眠多梦，四肢酸软无力，皮肉发热，饮食减少。闭经已3年。经某医院检查，诊断为贫血。面色黯黄乏泽，消瘦，毛发枯燥，气略短，
