中医内科学(七版)-第88章
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等邪气滞留机体筋脉，关节，肌肉，经脉闭阻，不通则痛是痹证的基本病机。痹证日久，常见病理变化，一是风寒湿痹或热痹日久不愈，气血运行不畅日甚，瘀血痰浊阻痹经络，可出现皮肤瘀斑、关节周围结节、关节肿大，屈伸不利等症；二是病久使气血耗伤，因而呈现不同程度的气血亏虚和肝肾不足的证候；三是痹证日久不愈，复感于邪，病邪由经络而累及脏腑，出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见。临床辨证应根据热象之有无，首先辨清风寒湿痹与热痹。风寒湿痹中，风邪偏盛者为行痹，寒邪偏盛者为痛痹，湿邪偏盛者为着痹。其治疗原则是祛风、散寒，除湿、清热和舒经通络为大法。病久耗伤气血，则注意凋气养血，补益肝肾；痰瘀相结，当化痰行瘀，畅达经络；若寒热并存，虚实夹杂者，当明辨标本虚实而兼顾之。
本病预后与感邪的轻重．患者体质的强弱、治疗是否及时以及病后颐养等因素密切相关，一般来说，痹证初发，正气尚未大虚，病邪轻浅，采取及时有效的治疗，多可痊愈。若虽初发而感邪深重，或痹证反复发作，或失治、误治等，往往可使病邪深入，由肌肤而渐至
筋骨脉络，甚至损及脏腑，病情缠绵难愈，预后较差。
＇临证备要＇
1．止痛药物应用：肢体关节疼痛是痹证的一个突出症状，其病机为经脉闭阻不通或筋
脉失养，即所谓“不通则痛”和“不荣则痛”。临证当根据“标本虚实兼治”原则，在辨证用药的基础上，有针对性地选用具有止痛作用的药物，有助于提高临床疗效。祛风散寒止痛：适用于外感风寒之邪，痹阻经脉而致关节疼痛，通过辛温发散，温经散寒，达到祛邪通脉止痛作用，常用药物如羌活，独活、白芷、威灵仙、秦艽、细辛、川椒、桂枝等。祛风药物能发汗祛湿，多为辛温香燥之品，易伤阴耗血，用药当中病即止，阴血不足者当慎用或禁用。清热消肿止痛：主要适用于湿热蕴结，痹阻经络，流注关节，或热毒炽盛，脏腑气机失宣，热壅血瘀，导致关节疼痛、肿胀等，通过清热解毒药物祛除热毒之邪，达到祛邪止痛目的，常用药物如金银花、连翘、黄柏，丹皮、土茯苓、薏苡仁、泽泻、革藓、木防己等。此类药物多苦寒，有伤阳败胃之弊，脾胃虚寒者当慎用。活血化瘀止痛：主要适用于瘀血阻滞筋脉引起关节疼痛，常用药物如丹参、红花，赤芍，三七、川芎，三棱，莪术、桃仁、水蛭等。此类药物易耗血动血，有出血倾向者当慎用。补虚止痛：适应于痹证日久，阴虚血少，筋脉失养，“不荣则痛”，常用药物如鸡血藤、当归、熟地、丹参，芍药、甘草等。此类药物多属甘味滋补之品，有腻滞脾胃，妨碍脾胃运化之弊，脾虚便溏者，宜配合健脾助运药物。搜风止痛法：适用于痹证久病人络，抽掣疼痛，肢体拘挛者，多用虫类搜风止痛药物，深入隧络，攻剔痼结之痰瘀，以通经达络止痛，常用药物如全蝎、蜈蚣，地龙、水蛭、穿山甲、白花蛇，乌梢蛇、露蜂房等。这些药物多偏辛温，作用较猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止：其中全蝎、蜈蚣二味可焙干研末吞服，既可减少药物用量，又能提高临床疗效。
2．辨病位用药：辨病位用药是根椐痹证的病位不同，在辨证的基础上有针对性地使用药物，以提高治疗效果。痹在上肢可选用片姜黄、羌活，桂枝以通经达络，祛风胜湿；下肢疼痛者可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行；痹证累及颈椎，出现颈部僵硬不适，疼痛，左右前后活动受限者，可选用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通络，祛风止痛；痹证腰部疼痛，僵硬，弯腰活动受限者，可选用桑寄生、杜仲、巴戟天，淫羊藿、广虫以补肾强腰，化瘀止痛；痹证两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、车前子，薏苡仁，猫爪草以清热利湿，消肿止痛；痹证四肢小关节疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼草、蜂房，威灵仙以解毒散结，消肿止痛。
3．有毒中药的应用：在痹证的治疗中，风寒湿痹疼痛剧烈者，常用附子、川乌，草乌等祛风除湿，温经止痛的药物。此类药物生用毒性大，一般需经炮制，内服常用量为5—12克，用量宜从小剂量开始递增，适量为度，不可久服。应用时可文火久煎，或与甘草同煎，有缓解毒性作用。服药后出现唇舌发麻、头晕、心悸，恶心、脉迟等中毒反应，即应停服，并用绿豆甘草汤频饮，无效或危重者，按药物中毒急救处理。
雷公藤苦寒，有大毒，有祛风除湿，舒筋活血功效。近年用于类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，强直性脊柱炎等疾病收到良好效果。本品有大毒，内服宜慎，常用10—25克，并去皮根心，先煎1小时。雷公藤提取物临床效果／／）；佳。副作用主要是胃肠道反应、肝损害，白细胞及血小板减少、头昏、心悸、心律紊乱、女子闭经等，应注意观察。副作用明显时，应停用并对症处理，马前子苫寒，有大毒，功能强筋通络，消肿止痛。临床多用于风湿痹痛，肢体瘫痪。炮制后人丸散，内服0．2—0．6克，大剂量0．9克。本品有大毒，不宜多服、久服。中毒反应为头昏头痛、烦躁不安、颈项强硬、角弓反张，甚则昏迷死亡。
4．“痛风”病名中医文献早有记载，该病属痹证范畴，又称白虎历节，亦有认为属痛痹或风痹。西医“痛风”是指嘌呤代谢紊乱引起的尿酸过高并沉积于关节，软组织、骨骼、肾脏等处所致的疾病。临床多见下肢足趾关节红肿疼痛，常在夜间发作，久病可有关节畸形，临床可参照痹证内容辨证施治。朱丹溪《格致余编？痛风》提出： “彼病风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉水，或立湿地，或偏取凉，或卧湿地，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”认为本病是自身血分受热，再感风寒湿所发，与一般痹证先外受六淫不同，其描述与西医“痛风”相近。针对西医痛风病的病理特点，可使用凉血，清热、祛风、除湿泄浊等治法。此外，患者应注意控制食用高嘌呤食物，如动物内脏、鱼虾海味等，宜忌酒，避免吹风受寒及过度劳累。
＇医案选读＇
孙某，男，31岁。l周来高热不解（体温39．6℃），四肢关节酸楚，两膝关节灼热红肿，
疼痛而强硬，屈伸不利，甚则不能下床活动，汗出，口渴，纳呆，苔黄燥，脉滑数。血沉78毫米／小时，抗“O”833单位，血白细胞15．0x 10’几，中性0．85。曾用青霉素、柴胡注射液等无效。证属感受风邪，人里化热，流注经络关节，诊为热痹，治拟清热通络宣痹，佐以疏风胜湿，子清热宣痹汤加减，药用生石膏30克（先下），知母10克，天花粉30克，桂枝10克，忍冬藤30克，威灵仙30克，稀莶草15克，黄柏10克，薏苡仁15克，甘草3克。
服3剂后，热势渐挫（体温37．8℃），关节疼痛亦随体温下降而减轻，口仍渴，此邪热未彻，继进前方加防己15克。服5剂热退，关节肿痛亦基本好转，惟膝关节活动仍感不利，原方去威灵仙，加当归、赤芍、川牛膝，调理2周，复查血沉，抗“O”已正常。后用养血
补气通络药10剂以善后，半年后追访已参加工作。
（吴大真等．现代名中医内科绝技？张浠虬？清热宣痹汤治愈热痹．科学技术文献出版社1993）
病案二 ；任某，男，48岁，工人。1971年10月28日初诊。主诉：关节疼痛，肿大变形，僵化，肢体不能自由活动已1年有余。病史：1970年9月间，因挖地道而长时间在地下劳动。一日，突然高烧40℃以上，继
而出现左膝、左踝关节红肿疼痛，行走不便。虽经治约半年，但病情日渐加重。两手腕、食指关节亦相继红肿疼痛，变形，僵化，活动严重受限，晨起伸不开。两膝关节肿大、变形，不能自由屈伸，左腿较重，两踝关节肿大如脱。经某医学院附属医院检查，诊断为类风湿性关节炎（当时血沉55毫米川、时），即转该院中医科诊治，服中药80剂，症状未见改善，血沉增快（118毫米／小时），遂来我院就医。
现症：除上述两膝，两踝及两手腕，指关节肿大、变形、疼痛，不能自由活动外，两髋关节亦强直僵化，固定成一种位置（大腿与躯干呈120。，不能屈伸），两肩、肘关节亦僵化，不能活动，故来诊时需人背抬。有间断发热，身体畏冷，心中烦热，食欲不振，时有恶心，大便每日l—2次，小便黄赤。舌苔白腻，脉象弦数。经我院放射科x线拍片，仍诊断为类风湿性关节炎。
辨证：地下环境寒湿，久处其地，而风寒湿之邪侵袭致痹。寒湿最易伤肾，肾虚不能御邪，寒湿乘袭深侵，肾主骨，寒邪入骨，久久留舍，骨失所养，则可致骨质变形，节挛筋缩，肢体不能屈伸，脚肿如脱，温温欲吐，而呈现馗羸之状。脉证合参，诊为虺痹。目前虽
有标热之象，但实质仍为寒。
治法：补肾祛寒，散风活络。
处方：补肾祛寒治尴汤加减。
制附片10克 骨碎补12克 桂枝10克 炙虎骨6．25克（另煎兑入） 赤白芍各10克
麻黄6克 知母10克 防风12克 威灵仙12克 白术10克 炙山甲10克 生姜10克
甘草6克 水煎服，6剂。
药后诸症均减轻，仍守上方又加伸筋草30克，虎骨改为12克，嘱町常服。
至1972年3月10日来诊时，已能自己行走，不用拄杖。两手腕及指关节虽仍有变形，但可用力活动，手按之亦无疼痛，膝关节尚有肿胀，子上方加黄芪30克。3月17日已能骑
自行车上街，仍守上方。
1972年5月3日来诊时，食欲很好，踝关节虽外观尚变形，但均不影响活动。用粉剂常服。仅腕背、踝部有时发胀，偶有轻痛，腕．指，先后共诊22次，服药110多剂，病情已稳定
制附片45克 骨碎补54克 川断60克 桂枝36克 炙虎骨60克 赤白芍各60克知母36克 防风45克 苍白术各30克 威灵仙120克 麻黄36克 细辛12克 松节45克 伸筋草120克 炙山甲36克 地龙45克 皂角刺2l克 泽泻30克 共研细末，每服3克，每日2次，温黄酒送服。
1973年1月27日宋诊，膝肿消退，关节明显变小，仍守上方，加归尾36克，焦神曲30片姜黄30克，红花36克，改川断为90克，为细末服：1973年5月29日，四肢功能明显好转，可以自由蹲下，站立1小时多也不觉疲累，能
骑自行车上街跑几十华里。脉亦较前和缓有力，舌苔正常。惟左腕及踝关节，尚有轻痛。仍予原方以资巩固。
1975年夏天追访：已全天上班工作年余，腕、指，左膝关节外形虽未全复正常，但能活动，能工作，无痛苦。
＇焦树德．诊治类风湿关节炎的体会．中医杂志．1982；23（1）：16—19）
＇文献摘要＇
《素问？长刺节论》： “病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹……病在肌肤，肌肤尽名曰肌痹……病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。《医宗必读？痹》：“治外者，散邪为急，治脏者，养正为先。冶行痹者，散风为主，御寒
利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也…治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也。治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强町胜湿，而气足自无顽麻也。”
《类证治裁？痹证》： “诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹：”《张氏医通？臂痛》： “臂痛者，有六道经络，各加引经药乃验……臂蠕之前廉痛者属阳
明，升麻、白芷、干姜为引药；后廉属太阳，藁本，羌活；外廉属少阳，柴胡，连翘；内廉属厥阴，柴胡、当归；内前廉属太阴，升麻、白芷、葱白；内后廉属少阴，细辛、当归”。
《张氏医通？腿痛》： “腿痛亦属六经，前廉为阳明，白芷、升麻、干葛为引药；后廉太阳，羌活，防风；外廉少阳，柴胡、羌活；内廉厥阴，青皮、吴茱萸；内前廉太阴，苍术、
白芍；内后廉少阴，独活、泽泻”。
《医宗金鉴？痿痹辨似》： “痿痹之证，今人多为一病，以其相类也。然痿病两足痿软不痛，痹病通身肢节疼痛。但观古人治痿，皆不用风药，则可知痿多虚，痹多实，而所因有另g
第二节 痉证
痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证，古亦称为“痉证”。
《内经》对痉证有较多论述，如《素问？至真要大论》认为： “诸痉项强，皆属于湿”，“诸暴强直，皆属于风。”《灵枢？经筋》也说：“经筋之病，寒则反折筋急。”《素问？骨空论》又说：“督脉为病，脊强反折。”《素间？气厥论》载有“柔痉”之病名，由“肺移热于，肾，传为柔痉”。《金匮要略》在继承《内经》理论的基础上，明确了外感表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉，并认为表证过汗，风寒误下，疮家误汗以及产后血虚，汗出中风等误治、失治也可以致痉，其有关伤亡津液而致痉的认识，不仅是对《内经》理论的发挥，同时也丰富了对内伤致痉的认识。巢元方《诸病源候论？风痉候》描述痉证的症状为“口噤不开，背强而直，如发痼状”。朱丹溪《医学明理？痉门论》指出： “方书皆谓感受风湿而致，多用风药，予细详之，恐仍未备，当作气血内虚，外物干之所致。”认为痉证也可由于气血亏虚所致？，切不可作风治而专用“风药”。张景岳《景岳全书。痉证》说：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致抽挛僵仆者，皆是此证。如中风之有此者，必以年力衰残，阴之败也；产妇之有此者，必以去血过多，冲任竭也；疮家之有此者，必以血随脓出，营气涸也……凡此之类，总属阴虚之证。”强凋阴虚精血亏损致痉。
清代，随着温病学说的发展，对痉证的认识日趋完善。华岫云在们临证指南医案？肝风》按语中，首先阐述了痉证和肝脏的关系，他认为： “肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升……倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘛疯痉厥矣”。清？吴鞠通则进一步将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领，他在《温病条辨？痉有寒热虚实四大纲论》中说： “六淫致病，实证也；产后亡血，病久致痉，风家误下，温病误汗，疮家发汗者，虚痉也。风寒、风湿致痉者，寒证也；风温、风热、风暑、燥火致痉者，热痉也。”王清任《医林改错》提出了气虚血瘀可以致痉。
中医学里尚有“瘛疯”一证，瘛，即抽搐。清？张璐《张氏医通？瘛疯》说： “瘛者，筋脉拘急也；疯者，筋脉弛纵也，俗谓之抽。”吴鞠通《温病条辨？痉病瘛疯总论》中又说：“痉者，强直之渭，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。瘛者，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣、搐搦，古人所谓瘛也。”可见瘛疯既可为痉证的症状之一，也可单独出现而为病。
西医学中各种原因引起的热性惊厥以及某些中枢神经系统病变，如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎，中毒性脑病、脑脓肿、脑寄生虫病、脑血管疾病等出
