中医内科学(七版)-第9章
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（1）汉以前认为本病属于虚劳、虚损的范畴；
（2）从汉至唐代，认识到本病具有传染性；
（3）宋代以后对病因病机认识及理法方药日趋系统完善。
范围
与西医学中的肺结核病相同。
肺外结核病，具肺痨临床特征时，也可参考本病论治。
病因病机
一、病因
（一）感染“痨虫”
直接接触，或感受病者之气，致痨虫由口鼻侵入人体而发病
痨虫入侵的条件—酒食、问病、看护、与患者朝夕相处、吊丧
痨虫入侵是形成本病的外在因素
（二）正气虚弱
1．禀赋不足
先天素质不强→小儿发育不充→痨虫入侵
明？王伦〈明医指掌〉：“小儿之痨，得之母胎”
2．酒色劳倦
酒色过度→重伤脾肾，耗损精血→正虚受感
忧思劳倦→伤脾→脾虚肺弱→痨虫入侵
3．病后失调
大病、久病后—失于调治（麻疹、哮喘等）
外感咳嗽—经久不愈 ｝→正虚感邪
胎产之后—失于调养
4．营养不良
生活贫困，饮食营养不足→体虚不能抗邪→易感痨虫
上述病因，均能导致气血不足，正气虚弱成为痨虫入侵和发病的重要条件。但也有在感染痨虫后平时无明显的症状，一旦由于上述种种因素，诱使病情发作或加重。
病机
1．发病
痨虫感染与正气亏虚互为因果：
①痨虫感染是发病的重要条件，正虚是发病的基础；
②病情的轻重与内在正气的强弱也有重要关系；
③外因感染既是耗伤人体气血的直接原因，同时又是反映病变发生发展规律，区别于他病的特殊因素。
2．病位——主要在肺
生理—肺司呼吸，吸入天之清气，呼出体内浊气，职司卫外
病理—肺气虚弱，卫外不强；其它脏器病变耗伤肺气，导致肺虚→痨虫有口鼻入侵→首先侵蚀肺体→干咳、痰中带血、喉呛声哑。故瘵疾中以肺痨多见
3．病变可以影响整体，传及脾肾等脏
生理—脏腑之间相互资生、制约
病理—肺脏局部的病变，也必然会影响到其它脏器或整体—“其邪辗转，乘于五脏”，其中以脾肾两脏最为重要，常见肺脾同病或肺肾同病：
（1）肺脾同病
脾为肺之母，“脾气散精，上归于肺”（《素问经脉别论》）
肺虚→子盗母气→脾虚→不能化精输精以养肺→肺虚（土不生金）→肺阴虚、
脾气虚并见→疲乏、食少、便溏
（2）肺肾同病
肺虚→肾失资生之源→肾虚→相火灼金，上耗母气→肺肾两虚（骨蒸、潮热、 男子遗精、女子月经不调）
肺虚—不能制肝；肾虚不能养肝→肝火偏旺（性情急噪易怒、胁痛）
肺虚—心火乘客；肾虚水不济火→心火上炎（虚烦不眠、盗汗）
肺痨久延而病重——肺脾肾三脏交亏：
肺病及肾→肾虚不能助肺纳气
脾病及肾→脾不能化精以资肾（后天损及先天）
肺虚不能助心治节血脉之运行→气虚血瘀→喘、悸、肿、紫绀
4．病理性质
主要为阴虚，并可导致阴虚火旺，气阴两虚，甚则阴损及阳
因痨虫蚀肺，肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润→主要表现为肺阴亏损
阴虚则生内热→阴虚火旺；或阴伤气耗→气阴两虚；甚则阴损及阳→阴阳两虚
病理特征——阴虚火旺
5．病理演变过程
初起——肺阴亏损为主 ；继则——阴虚火旺，或气阴两虚
久延病重——阴损及阳→阴阳两虚
6．转归、预后
正气较强，病情轻浅，为时短暂，早期治疗——可获康复
正气虚弱，治疗不及时，迁延日久——演变恶化——虚弱症状：大骨枯槁，大
肉尽脱，肌肤甲错，；喉疮声哑，咯血浅
红色，似肉似肺；久泻不能自止，腹部
冷痛，或有结块；猝然胸痛，喘息声高，
不能平卧；喘促短气，口如鱼口，面浮
足肿面色青晦；内热不退，或时寒时热，
汗出如水；脉小数疾者——恶候
急性发作——剧烈咳嗽，喘促倚息，咯吐大量鲜血，寒热如疟——“急痨”、“百
日痨”——预后较差
诊查要点
一、诊断依据
1．病史：有与肺痨病人的长期密切接触史。
2．症状、体征：咳嗽、咯血、潮热、盗汗，形体逐渐消瘦
3．初期病人仅感倦怠乏力，干咳、食欲不振，形体逐渐消瘦。
二、相关检查
1．实验室检查：
结核菌检查——痰中找到结核杆菌是确诊肺结核的主要依据，也是制定治疗方
案、考核疗效、随访病情的主要治标。痰菌阳性—病灶是开放
性的，但阴性也不能否定结核及其传染性。方法：直接涂片、
集菌涂片、培养法X
X 线检查——为早期诊断的主要方法，并能判断病变的性质、范围、部位、发
展情况和治疗效果。X线表现有浸润、干酪样变和空洞形成，均
属于活动性病变
结核菌素试验——阳性—受过结核菌感染，并不一定表示患病；强阳性—可作
为判断活动结核的参考条件。结素试验年龄越小诊断意义越
大，3岁以下儿童呈阳性反应，应视为活动性结核病。阴性
反应—基本上可排除结核菌感染，但要排除假阴性反应
其它检查——ESR可增快（为活动性结核，可作为判断疗效的参考）；严重病例
可见贫血，急性粟粒性结核可有WBC增高或类白血病反应；纤支
镜发现支气管内膜结核及排除其它肺部疾病
三、病证鉴别
1．虚劳
虚劳 肺痨
病因 内伤亏损 痨虫侵袭
病机 五脏阴阳气血亏损 阴虚火旺为病理特征
五脏并重，以肾为主 以肺为主，传及脾肾等脏
症状 五脏气、血、阴、阳亏损证候 咳嗽、咯血、潮热、盗汗、形体消瘦
病证 是多种慢性虚损证候的总称 具传染性，是一个独立的慢性疾病
2．肺痿
共同点——病位在肺，都以虚损证候为主要临床表现
联 系——肺痨后期可以转成肺痿
肺痿——是由多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿
弱不用；以咳吐浊唾涎沫为主症
肺痨——因于正气虚弱，感染痨虫所致，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、形体消
瘦为特征
辨证论治
一、辨证要点
1．辩病性病位 病变脏器主要在肺，以肺阴虚为主。久则损及脾肾两脏，
则表现为阴虚火旺或气阴两虚，甚至阴阳两虚证候。
2．辨四大主症 注意四大主症的主次轻重及其病理特点，结合其它兼证辨其证候所属。
二、治疗原则
历史沿革
《丹溪心法》：“滋阴降火”
《医学正传》：“杀虫”、“补虚”两大原则
明汪奇石《理虚元鉴治虚有三本》：“理虚有三本，肺脾肾是也。肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为一身之根，知斯三者，治虚之道毕矣。”强调了肺和脾肾在病理、生理上的整体关系。
基本原则——补虚培本，抗痨杀虫
补虚陪元——增强正气，提高抗病能力：重点补肺—补肺气，益肺阴
补益脾肾，培补真元
滋阴为主—兼以降火、益气、补阳
抗痨杀虫——以绝其根本—病因治疗
三、证治分类
1．肺阴亏损
症状——干咳，咳声短促，或咯少量粘白痰—阴虚肺燥，肺失滋润
痰中带血丝或血点，色鲜红，胸部隐痛—肺络损伤
午后手足心热，皮肤干灼—阴虚则内热
口干咽燥—肺阴耗伤，津不上承
或轻微盗汗—阴虚火不太盛
疲倦乏力，钠食不香—子病及母，脾气亏虚，失于健运
舌边尖红，苔薄白，脉细数—阴虚之候
证机概要——阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损
治法——滋阴润肺
代表方——月华丸加减 本方补虚抗痨，养阴润肺止咳，化痰消瘀止血，
是治疗肺痨的基本方。用于阴虚咳嗽、咳血者
常用药——北沙参、天、麦冬—养肺阴
阿胶、生、熟地黄—滋肾阴
茯苓、山药—补脾助肺
三七—化瘀止血 （无痰血胸痛不用）；阿胶—养血止血
桑叶、菊花、川贝母—清肺润肺止咳
百部、獭肝—抗痨杀虫——功劳叶、律草
加减——痰中带血—加仙鹤草、白茅根、白芨、藕节 柏
骨蒸潮热、五心烦热—银柴胡、胡黄连、青蒿、地骨皮、鳖甲、知、
盗汗多—龙骨、牡蛎、玉米须
咳嗽—马兜铃、杏仁、炙冬花
声音嘶哑—诃子皮、木蝴蝶、凤凰衣
胸痛—郁金、丝瓜络
临证参考——滋阴为本病基础治法，有滋肺阴与滋肾阴之别，由于金水相生，
故早期应滋养肺阴，也滋养肾阴；中晚期滋养肾阴为主，也兼养
肺阴。脾为后天之本，气血生化之源，肺痨是一消耗性疾病，故
无论哪一阶段，均须重视脾的功能。历代治疗肺痨名方，无不以
调补肺、脾、肾三脏为重点
2．虚火灼肺证 为痰
症状——咳呛气急，痰少质粘，或吐痰黄稠量多—肺肾阴伤，虚火上炎，灼津
时时咯血，血色鲜红—虚火灼伤肺络
午后潮热，骨蒸颧红，五心烦热—水亏火旺
盗汗量多—阴虚火盛，逼津外泄
心烦失眠，性急易怒—心肝火旺
胸胁掣痛—肝肺络脉不和
男子遗精—相火偏亢，扰动精室
女子月经不调—冲任失养
形体日渐消瘦—阴精耗伤
舌干红，苔薄黄而剥，脉细数—阴虚燥热内盛
病机概要——肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，络损血溢
治法——滋阴降火
代表方——百合固金汤合秦艽鳖甲散
前方滋养肺肾，用于阴虚阳浮，肾虚肺燥，咳痰带血，烦热咽干者
后方：滋阴清热除蒸，用于阴虚骨蒸，潮热盗汗等证 子
常用药—— 生、熟地黄、玄参—滋肾水——龟板、冬虫夏草、五味
百合地 百合、麦冬—养肺阴——南沙参、北沙参、玉竹
黄 汤 芍药、当归—平肝养血——阿胶
贝母、桔梗、甘草—清金化痰——百部、白芨
鳖甲、知母—滋阴清热
秦艽鳖 秦艽、地骨皮、青蒿、柴胡—清热除蒸
甲 汤 当归—补血和血
乌梅—敛汗止汗
加减——火旺较甚—加胡黄连、黄芩、黄柏
咯血—加丹皮、栀子、紫珠草、醋大黄、煅人中白，或和十灰散
血色紫暗成块，伴胸胁刺痛—花蕊石、三七粉、血余碳、郁金
盗汗—煅龙牡、瘪桃干、麻黄根、浮小麦
3．气阴耗伤
症状——咳嗽无力，气短声低—肺脾两虚
咯痰清稀色白，量较多—气不化津
偶或夹血，或咯血，血色淡红—肺络损伤
午后潮热、盗汗、颧红、舌质淡红，脉细数—肺阴亏耗
怕风、畏冷、神倦、自汗、纳少、腹胀、便溏、面色恍白舌边有齿痕
—肺脾气虚
证机概要——阴伤气耗，肺脾两虚，肺气不清，脾虚不健
治法——益气养阴
代表方——保真汤合参苓白术散
方解——党参、黄芪、白术、茯苓、甘草—补益肺脾之气，培土以生金
当归、白芍、生、熟地黄—滋阴养血
天、麦冬—养阴清热
柴胡、地骨皮、知母、黄柏—清热除蒸
五味子—敛肺补肾
莲子心—清心除烦 保真汤补气养阴，兼清虚热，主治肺脾
陈皮—理气化痰 气阴耗伤，形瘦神倦，咳而短气，劳热
姜、枣—和营卫 骨蒸等
参苓白术散—健脾补气，培土生金，主治食少腹胀，便溏，短气，面
浮，咳痰清稀等症
加减——方中加百部、白芨补脾杀虫 苏子、紫菀、冬花—止咳化痰
夹痰湿—半夏、橘红、茯苓
咯血量多—山萸肉、仙鹤草、煅龙牡、参三七
劳热、自汗、恶风—桂枝、白芍、红枣合参、芪、草和营固表
骨蒸、盗汗—牡蛎、乌梅、鳖甲、地骨皮、银柴胡
纳少、腹胀、便溏—白扁豆、苡仁、莲子、橘白
4．阴阳两虚
症状——咳逆喘息，少气，咯痰色白有沫—肺虚气逆
或夹血丝，血色暗淡—肺络损伤
声嘶或失音—声道失润，金破不鸣
面浮肢肿，肢冷，五更泄泻—脾肾阳虚
心悸、唇紫—肺病及心，心营不畅
口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭—阴虚形体
失充，冲任失养
舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力—阴阳两虚之征
证机概要——阴伤及阳，精气虚竭，肺、脾、肾三脏俱损
治法——滋阴补阳
代表方——补天大造丸 温养精气，培补阴阳，用于肺痨五脏俱伤，
真气亏损之证
方解——人参、黄芪、白术、茯苓、山药—补益肺脾之气——五味子
当归、白芍、熟地、枸杞子—培育阴精—麦冬、生地、阿胶、山萸肉
紫河车、龟板、鹿角—阴阳并补，厚味填精
远志、枣仁—宁心安神
加减——肾虚气逆，喘息—冬虫夏草、诃子、钟乳石（摄纳肾气）
心悸—紫石英、丹参、柏子仁
五更泄泻—补骨脂、煨肉蔻，去地黄、阿胶等
临证备要——本证属于肺痨后期，正气耗竭，阴阳并亏，治疗大法虽为滋阴补
阳，平调气血，但处方用药时应掌握以下三个原则：①本着有“胃
气则生，无胃气则死”的原则，注意患者的食纳情况，分别采取
平补或峻补。应佐以健脾和胃之品，如陈皮、砂仁、谷麦芽等。 ②
补剂既要持平，又要有所侧重。如阴虚为主者，补阳药宜减，以
防虚火上浮；阳气虚者，滋阴药应减，以免阴气虚陷而洞泄。③
勿忘祛邪，同时抗痨杀虫
常用�
