中医内科学(七版)-第91章
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治法：补中益气，健脾升清。
代表方：参苓白术散合补中益气汤加减。参苓白术散健脾益气利湿，用于脾胃虚弱，健运失常，水湿内盛者；补中益气汤健脾益气养血，用于脾胃虚弱，中气不足，气血亏虚者。
常用药：人参，白术、山药，扁豆，莲肉，甘草、大枣补睥益气；黄芪、当归益气养血；薏苡仁、茯苓，砂仁．陈皮健脾理气化湿；升麻、柴胡升举清阳；神曲消食行滞。
脾胃虚者，易兼夹食积不运，当健脾助运，导其食滞，酌佐谷麦芽、山楂，神曲；气血虚甚者，重用黄芪、党参、当归，加阿胶；气血不足兼有血瘀，唇舌紫黯，脉兼涩象者，加
丹参、川芎、川牛膝；肥人痰多或脾虚湿盛，可用六君子汤加减。
4．肝肾亏损证
起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱，或伴有眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，或妇女月经不调。舌红少苔，脉
证机概要：肝肾亏虚，阴精不足，筋脉失养。治法：补益肝肾，滋阴清热。代表方：虎潜丸加减。本方滋阴降火，强壮筋骨，用于治疗肝肾阴亏有热之痿证。常用药：虎骨（用狗骨代）、牛膝壮筋骨利关节；熟地，龟板、知母、黄柏填精补髓
滋阴补肾，清虚热；锁阳温肾益精；当归、白芍药养血柔肝；陈皮、干姜理气温中和胃，既防苦寒败胃，又使滋补而不滞。
若病久阴损及阳，阴阳两虚，兼有神疲，怯寒怕冷，阳痿早泄，尿频而清，妇女月经不调，脉沉细无力，不可过用寒凉以伐生气，去黄柏、知母，加仙灵脾、鹿角霜，紫河车、附子．肉桂，或服用鹿角胶丸、加味四斤丸；若证见面色无华或萎黄，头昏心悸，加黄芪、党参、首乌、龙眼肉，当归以补气养血；腰脊酸软，加续断、补骨脂，狗脊补肾壮腰；热甚者，可去锁阳、干姜，或服用六味地黄丸加牛骨髓、鹿角胶、枸杞子滋阴补肾，以去虚火；
阳虚畏寒，脉沉弱，加右归丸加减。
5．脉络瘀阻证
久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不｛痛不适。舌痿不能伸缩，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，
病机概要：气虚血瘀，阻滞经络，筋脉失养。
治法：益气养营，活血行瘀。
，四肢青筋显露，可伴有肌肉活动时隐脉细涩。 代表方：圣愈汤合补阳还五汤加减。圣愈汤益气养血，用于气血亏虚，血行滞涩，经脉失养证；补阳还五汤补气活血通络，用于气虚无力推动血行，经脉瘀阻证。
常用药：人参、黄芪益气；当归、川芎、熟地，白芍养血和血；川牛膝、地龙、桃仁、红花、鸡血藤活血化瘀通脉。
若手足麻木，舌苔厚腻者，加橘络、木瓜；下肢痿软无力，加杜仲、锁阳、桑寄生；若见肌肤甲错，形体消瘦，手足痿弱，为瘀血久留，可用圣愈汤送服大黄广虫丸，补虚活血，以丸图缓？
＇预防调护＇
痿证的发生常与居住湿地、感受温热湿邪有关，因此，避居湿地，防御外邪侵袭，有助于痿证的预防和康复。
病情危重，卧床不起，吞咽呛咳，呼吸困难者，要常翻身拍背，鼓励病人排痰，以防止痰湿壅肺和发生褥疮。对瘫痪者，应注意患肢保暖，保持肢体功能体位，防止肢体挛缩和关节僵硬，有利于日后功能恢复。由于肌肤麻木，知觉障碍，在日常生活与护理中，应避免冻伤或烫伤。
痿证病人常因肌肉无力，影响肢体功能活动，坐卧少动，气血运行不畅，加重肌肉萎缩等症状。因此，应提倡病人进行适当锻炼，对生活自理者，可打太极拳，做五禽戏。病情较重者，可经常用手轻轻拍打患肢，以促进肢体气血运行，有利于康复。
注意精神饮食调养。《素问？痿论》说： “思想无穷，所愿不得，意淫于外，人房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿”。因此，注意精神调养，清心寡欲，避免过劳，生活规律，饮食宜清
淡富有营养，忌油腻辛辣，对促进痿证康复亦具重要意义。
＇结 语＇
痿证是指肢体痿弱无力，不能随意运动的一类病证。病因有外感与内伤两类。外感多由温热毒邪或湿热浸淫，耗伤肺胃津液而成。内伤多为饮食或久病劳倦等因素，损及脏腑，导致脾胃虚弱，肝肾亏损。本病以虚为本，或虚实错杂。临床虽以肺热津伤、湿热浸淫、脾胃虚弱，肝肾亏损、瘀阻络脉等证型常见，但各种证型之间常相互关联。如感受温热及湿热致痿，迁延日久可导致肝肾亏损；肝肾亏损，亦可阴损及阳，出现阳虚证候；经络是气血运行的通道，痿证日久，影响气血正常运行，经络瘀滞，使筋脉更失其濡养，而关节不利，肌肉萎缩明显。临床治疗时要结合标本虚实传变，扶正主要是凋养脏腑，补益气血阴阳，祛邪重在清利湿热与温热毒邪。在治疗过程中还要兼顾运行气血，以通利经络，濡养筋脉。
痿证的预后与病因，病程有关。外邪致痿，务必及时救治，免成痼疾。多数早期急性病例，病情较轻浅，治疗效果较好，功能较易恢复；内伤致病或慢性病例，病势缠绵，渐至于
百节缓纵不收，脏气损伤加重，大多沉痼难治。年老体衰发病者，预后较差。
＇临证备要＇
祛邪不可伤正，补益防止助邪。本病多属五脏内伤，精血受损，阴虚火旺。临床中医内科学
般虚证居多，或虚实错杂，实证，寒证较少。因此，补虚要分清气虚还是阴虚，气虚治阳明，阴虚补肝肾。临证又有夹湿，夹热，夹痰、夹瘀者，治疗时还当配合利湿、清热、化痰，祛瘀等法。此外，本病常有湿热，痰湿为患，用苦寒，燥湿、辛温等药物时要注意祛邪勿伤正，时时注意护阴，补虚扶正寸亦当防止恋邪助邪。
2．重视调畅气血。痿证日久，坐卧少动，气血亏虚，运行不畅，因此，在治疗时，可酌情配合养血活血通脉之品，即如吴师机所言：“气血流通即是补”。若元气亏损，气虚血滞成痿，又当补气化瘀。若因情欲太过而成痿者，必以调理气机为法，盖气化正常，气机畅顺，百脉皆通，其病可愈。
3．“治痿独取阳明”。所谓“独取阳明”，主要是指采用补益脾胃的方法治疗痿证。肺之津液来源于脾胃，肝肾的精血亦有赖于脾胃的生化，所以胃津不足者，宜养阴益胃，脾胃虚弱者，应益气健脾。脾胃功能健旺，饮食得增，气血津液充足，脏腑功能旺盛，筋脉得以濡养，有利于痿证恢复。其次，“独取阳明”尚包括祛除邪气，凋理脾胃。如《灵枢？根结》指出：“故痿疾者取之阳明，视有余不足，无所止息者，真气稽留，邪气居之也。”又《症因脉治？痿证论》指出： “今言独取阳明者，以痿证及阳明实热致病耳……清除积热，则二便如常，脾胃清合，输化水谷，生精养血，主润宗筋，而利机关。”可见清阳明之热亦属“独取阳明”之范畴。对于“治痿独取阳明”，临床可以从以下三方面来理解：一是不论选方用药，针灸取穴，都应重视补益脾胃。二是“独取阳明”尚包括清胃火、祛湿热，以调理脾胃。三是临证时要重视辨证施治。
4．治痿慎用风药。《丹溪心法》指出：“痿证断不可作风治而用风药”。《景岳全书》亦指出：“痿证最忌发表，亦恐伤阴。”痿证多虚，实证亦多偏热，治风之剂，皆发散之品，若误用之，阴血愈燥，常酿成坏病。
5．配合针灸治疗。《素问？痿沦》“各补其荥而通俞，调其虚实，和其逆顺”是针刺治疗痿证的一个重要原则，为历代医家所重视。对痿证的治疗除内服药物外，还应配合针灸、推
拿，气功等综合疗法，并应加强肢体活动，有助于提高疗效。
＇医案选读＇
任某，女，22岁。体质清瘦，一日，恶寒发热，骨节疼痛，初作感冒冶，投以去参败毒散，服后，汗出，寒热退，而两足不能任身，自臀部以下痿软无力。
诊视脉象弦数，舌赤苔燥，大便闭结。此属阳明虚燥，宗筋失润，带脉不引，血不荣筋之痿证。当用东垣滋血润燥法。
当归身10克 杭白芍7克 肉苁蓉10克 火麻仁（捣）10克 郁李仁7克 苦杏仁7左秦艽7克 西枳壳5克 粉甘草3克 锦纹黄？（酒制）10克 玄明粉（泡）10克。复诊：下褐色粪便如弹丸，膝略能移动。燥火将伏，营血渐滋，继续滋阳明，润宗筋。生地黄10克 当归身10克 杭白芍10克 鲜石斛10克 肉苁蓉10克 北枸杞10克
麦门冬10克 宣百合10克 左秦艽7克 川牛膝7克 牡丹皮5克。
服药二十余剂，两足履地如常，食纳增益。 张某，女，27岁，成都市某幼儿园教师，1976年10月23日初诊。患者口干，眩晕，便秘，语音低微，行动需人扶持，稍一站立，即欲坐下。脉细数，舌质淡红，微有白腻苔。已服补肾壮阳之剂及八味丸无效。仔细询问病史，患者因异位妊娠，生产时失血过多，渐致痿软。根据《内经》说：“大经空虚，发为肌痹，传为脉痿。”考虑本病应属血虚致痿。朱丹溪说：“痿之所不足，乃阴血也，而方悉是补阳补气之剂，宁免实实虚虚之患乎？”于是决定用养营和血法。处方：生地24克，当归12克，白芍15克，川芎6克，黄柏12克，苍术10
龟板24克，苦参15克，前后计服30余剂，渐能行走。以后仍用原方，调理而愈。＇江幼李．痿证一得．中医药学报1985；（3）：20＇
＇文献摘要＇
《素问？痿论》：“黄帝问曰：五脏使人痿，何也？岐伯对曰：肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓。故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿壁也。心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也。肝气热，则胆泄口苦，筋膜千，筋膜千则筋急而挛，发为筋痿。脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。……论言治痿者，独取阳明，何也？岐伯曰：阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主柬骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于宗筋，阴阳抱宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉而络于督脉，故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”
《诸病源候沦？身体手足不随候》： “手足不遂者，由体虚腠理开，风气伤于脾胃之经络也。足太阴为脾之经，脾与胃合；足阳明为胃之经，胃为水谷之海也。脾候身之肌肉，主为胃消行水谷之气，以养身体四肢。脾气弱，即肌肉虚，受风邪所侵，故不能为胃通行水谷之气，致四肢肌肉无所禀受。而风邪在经络，搏于阳经，气行则迟，关机缓纵，故令身体手足
不遂也。”
《局方发挥》：“诸痿皆起于肺热，只此一句便见治法大意，经曰：东方实，西方虚，泻南方，补北方。此固就生克言补泻，而大经大法不外于此……五行之中，唯火有二，水居其一，阳常有余……故经曰：一水不能胜二火……若嗜欲无节，则水失所养，火寡于畏而侮所胜，肺得火邪而热矣……肺受热则金失所养，木寡于畏而侮所胜，脾得木郁而伤矣，肺热则不能管摄一身，脾伤则四肢不能为用，诸痿之病作。泻南方则肺金清而东方不实，何脾伤之有？补北方则心火降而西方不虚，何肺热之有？阳明实则宗筋润，能束骨而利机关矣。治痿
之法，尤出于此”。
《景岳全书？杂证谟？痿证》： “痿证之义， 《内经》言之详矣，观所列五脏之证，皆言为热，而五脏之证，又总于肺热叶焦，以致金燥水亏，乃成痿证。如丹溪之论治，诚得之矣，然细察经文，又曰：悲哀太甚则胞绝，传为脉痿；思想无穷，所愿不得，发为筋痿；有渐于湿，以水为事，发为肉痿之类，则又非尽为火证，此其有余不尽之意，犹有可知。故因此而
生火者有之
508 ？ 中医内科学
不少矣。若概从火沦，则恐真阳亏败，及土衰水涸者，有不能堪：故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全矣”：
《证治汇补？痿蹵》： “湿痰痿者，肥盛之人，血气不能运动其痰，致湿痰内停，客于经脉，使腰膝麻痹，脉来沉滑，故膏粱酒湿之故，所谓土太过，令人四肢不用举是也。”
幻临证指南医案？痿》邹滋九按： “夫痿证之旨，不外肝、肾，肺、胃四经之病：盖肝主筋，肝伤则四肢不为人用，而筋骨拘挛；肾藏精，精血相生，精虚则不能灌溉诸末，血虚则不能营养筋骨；肺主气，为清高之脏，肺虚则高源化绝，化绝则水涸，水洞则不能濡润筋骨。阳明为宗筋之长，阳明虚则宗筋纵，宗筋纵则不能束筋骨以流利机关，此不能步履，痿弱筋缩之证作矣。”
第四节 颤证
颤证是以头部或肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证：轻者表现为头摇动或手足微颤，重者可见头部振摇，肢体颤动不止，甚则肢节拘急，失去生活自理能力。本病又称“振掉”，“颤振”，“震颤”。
《内经》对本病已有认识。 《素问？至真要大论》曰： “诸风掉眩，皆属于肝：”其“掉”字，即含震颤之义。《素问？脉要精微论》有“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”之论，《素间？五常政大论》又有“其病摇动”、“掉眩巅疾”、“掉振鼓栗”等描述，阐述了本病以肢体摇动为其主要症状，属风象，与肝、肾有关，为后世对颤证的认识奠定了基础。明代楼英《医学纲目？颤振》说：“颤，摇也；振，动也。风火相乘，动摇之象，比之瘛疯，其势为缓。”还指出：“风颤者，以风人于肝脏经络，上气不守正位，故使头招面摇，手足颤掉也”，“此证多由风热相合，亦有风寒所中者，亦有风夹湿痰者，治各不同也。”肯定了《内经》肝风内动的观点，扩充了病因病机内容，阐明了风寒、热邪、湿痰均可作为病因而生风致颤，并指出本病与瘛疯有别。王肯堂《证治准绳？颤振》进而指出： “此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极为难治”，“病之轻者，或可用补金平木，清痰凋气之法，在人自斟酌之。中风手足弹拽，星附散，独活散，金牙酒，无热者宜之；摧肝丸，镇火平肝，消痰定颤，有热者宜之；气虚而振，参术汤补之；心虚而振，补心丸养之；夹痰，导痰汤加竹沥；老人战振，宜定振丸。”中肯地论述了本病的发病特点、预后和治疗。孙一奎《赤水玄珠？颤振门》又提出气虚，血虚均可引起颤证，治法为“气虚颤振，用参术汤”，“血虚而振，用秘方定心丸”。此外又指出：“木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏。”治法宜“清上补下”。至今上述治法仍有临床价值。迨至清代，张璐《张氏医通？颤振》在系统总结了前人经验的基础上，结合临床实践，
对颤证的病因病机，辨证治疗及其预后有了较全面的阐述，认为本病多因风、火，痰、虚所致，并载列相应的治疗方药十余首，使本病的理法方药认识日趋充实。
根据本病的临床表现，西医学中震颤麻痹，肝豆状核变性，小脑病变的姿位性震颤、发性震颤，甲状腺机能亢进等，凡具有颤证临床特征的锥体外系疾病和某些代谢性疾病，
可参照奉节辨证沦治。
＇病因病机＇
一、病因
下篇 各论 第七章 肢体经络病证
1．年老体虚
中年之后，脾胃渐损，肝肾亏虚�
