中医内科学(七版)-第92章
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可参照奉节辨证沦治。
＇病因病机＇
一、病因
下篇 各论 第七章 肢体经络病证
1．年老体虚
中年之后，脾胃渐损，肝肾亏虚，精气暗衰，筋脉失养；或禀赋不足，肾精虚损，脏气失凋；或罹患沉疴，久病体弱，脏腑功能紊乱，气血阴阳不足，筋脉失养，虚风内动。
2．情志过极
情志失调，郁怒忧思太过，脏腑气机失于凋畅。郁怒伤肝，肝气郁结不畅，气滞而血筋脉失养；或肝郁化火生风，风阳暴张，窜经人络，扰动筋脉；若思虑太过，则损伤心气血化源不足，筋脉失养；或因脾虚不运，津液失于输布，而聚湿生痰，痰浊流窜经扰动筋脉。3．饮食不节恣食膏粱厚味或嗜酒成癖，损伤脾胃，聚湿生痰，痰浊阻滞经络而动风；或滋生内热，
痰热互结，壅阻经脉而动风；或因饥饱无常，过食生冷，损伤脾胃，气血生化乏源，致使筋
脉失养而发为颤证。
4．劳逸失当
行役劳苦，动作不休，使肌肉筋膜损伤疲极；虚风内动；或贪逸少动，使气缓脾滞而气血日减
或房事劳欲太过，肝肾亏虚，阴血暗损，筋脉失于调畅而不得任持自主，发为颤
二、病机
颤证病在筋脉，与肝、肾，脾等脏关系密切。上述各种原因，导致气血阴精亏虚，不能濡养筋脉；或痰浊，瘀血壅阻经脉，气血运行不畅，筋脉失养；或热甚动风，扰动筋脉，而致肢体拘急颤动。
本病的基本病机为肝风内动，筋脉失养。“肝壬身之筋膜”，为风木之脏，肝风内动，筋脉不能任持自主，随风而动，牵动肢体及头颈颤抖摇动。其中又有肝阳化风，血虚生风，阴虚风动，瘀血生风、痰热动风等不同病机。
肝肾乙癸同源，若水不涵木，肝肾交亏，肾虚髓减，脑髓不充，下虚则高摇。若脾胃受损，痰湿内生，土不栽木，亦可致风木内动。
本病的病理性质总属本虚标实。本为气血阴阳亏虚，其中以阴津精血亏虚为主；标为
风、火，痰，瘀为患。标本之间密切联系，风、火、痰，瘀可因虚而生，诸邪又进一步耗伤阴津气血。风、火、痰、瘀之间也相互联系，甚至也可以互相转化，如阴虚、气虚可转为阳虚，气滞，痰湿也可化热等。颤证日久可导致气血不足，络脉瘀阻，出现肢体僵硬，动作迟滞乏力现象。
颤证的病理因素为风、火、痰、瘀。风以阴虚生风为主，也有阳亢风动或痰热化风者。
中医内科学
痰或因脾虚不能运化水湿而成，或热邪煎熬津液所致。痰邪多与肝风或热邪兼夹为患，闭阻
气机，致使肌肉筋脉失养，或化热生风致颤。火有实火、虚火之分。虚火为阴虚生热化火，
实火为五志过极化火，火热耗灼阴津，扰动筋脉不宁。久病多瘀，瘀血常与痰浊并病，阻滞经脉，影响气血运行，致筋脉肌肉失养而病颤。
＇诊查要点＇
一、诊断依据
1．头部及肢体颤抖、摇动，不能自制，甚者颤动不止，四肢强急。
2．常伴动作笨拙，活动减少，多汗流涎，语言缓慢不清，烦躁不寐，神识呆滞等症状。
3．多发生于中老年人，一般呈隐袭起病，逐渐加重，不能自行缓解。部分病人发病与情志有关，或继发于脑部病变。
二、病证鉴别
颤证与瘛疯的鉴别：瘛疯即抽搐，多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，抽搐多呈
持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热，两目上视，神昏等症状；颤证是一种慢性疾病过程，以头颈，手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率较快，而无肢体抽搐牵引和发热、神昏等症状，再结合病史分析，二者不难鉴别。
三、相关检查
颅脑cT、MRI等影像学检查，有助于因脑部疾病引起颤证的诊断。眼底角膜色素环（K—F环）检查，血铜、尿铜的测定和肝功能的检查，有助于因铜代谢异常性疾病引起颤证的诊断；检测T3、T4及甲状腺机能，有助于内分泌疾病的诊断。
＇辨证论治＇
一、辨证要点
颤证首先要辨清标本虚实。肝肾阴虚，气血不足为病之本，属虚；风，火、痰、瘀等病理因素多为病之标，属实。
一般震颤较剧，肢体僵硬，烦躁不宁，胸闷体胖，遇郁怒而发者，多为实证；颤抖无力，缠绵难愈，腰膝酸软，体瘦眩晕，遇烦劳而加重者，多为虚证。但病久常标本虚实夹杂，临证需仔细辨别其主次偏重。
二、治疗原则
本病的初期，本虚之象并不明显，常见风火相煽、痰热壅阻之标实证，治疗当以清热、化痰，熄风为主；病程较长，年老体弱，其肝肾亏虚、气血不足等本虚之象逐渐突出，治疗
下篇 各论 第七章 肢体经络病证
当滋补肝肾，益气养血，调补阴阳为主，兼以熄风通络。由于本病多发于中老年人，多在本虚的基础上导致标实，因此治疗更应重视补益肝肾，治病求本。
三、证治分类
1．风阳内动证
肢体颤动粗大，程度较重，不能自制，眩晕耳鸣，面赤烦躁，易激动，心情紧张时颤动加重，伴有肢体麻木，口苦而干，语言迟缓不清，流涎，尿赤，大便干。舌质红，苔黄，脉
证机概要：郁怒伤肝，肝郁化火生风，风阳侵扰筋脉。
治法：镇肝熄风，舒筋止颤。
代表方：天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减。前方具有平肝熄风，清热安神作用，适用于肝阳上亢，震颤，烦躁，眩晕者；后方具有镇肝熄风，育阴潜阳，舒筋止颤作用，适用于水不
涵木，阳亢化风，风阳扰动筋脉之颤证。
常用药：天麻、钩藤，石决明，代赭石、生龙骨、生牡蛎镇肝熄风止颤；生地黄，芍、玄参、龟板、天门冬育阴清热，潜阳熄风；怀牛膝、杜仲、桑寄生滋补肝肾；黄芩、栀清热泻火；夜交藤，茯神宁心安神。
肝火偏盛，焦虑心烦，加龙胆草、夏枯草；痰多者加竹沥、天竺黄以清热化痰；肾阴不足，虚火上扰，眩晕耳鸣者，加知母、黄柏、牡丹皮；心烦失眠，加炒枣仁，柏子仁、丹参养血补心安神；颤动不止，加僵蚕、全蝎，增强熄风活络止颤之力。
2．痰热风动证
头摇不止，肢麻震颤，重则手不能持物，头晕目眩，胸脘痞闷，口苦口黏，甚则口吐痰涎。舌体胖大，有齿痕，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。
代表方：导痰汤合羚角钩藤汤加减。前方祛痰行气，后方清热平肝熄风，二方合用热化痰，平肝熄风，适用于痰热内蕴，扰动肝风之颤证。
常用药：半夏、胆南星、竹茹、川贝母、黄芩清热化痰；羚羊角、桑叶、钩藤、菊花平肝熄风止颤；生地、生白芍、甘草育阴清热，缓急止颤；橘红，茯苓，枳实健脾理气。
若痰湿内聚，证见胸闷恶心，咯吐痰涎，苔厚腻，脉滑者，加煨皂角、白芥子以燥湿豁痰；震颤较重，加珍珠母、生石决明、全蝎；心烦易怒者，加天竺黄、牡丹皮，郁金；胸闷脘痞，加瓜蒌皮，厚朴、苍术；肌肤麻木不仁，加地龙，丝瓜络、竹沥；神识呆滞，加石菖
蒲、远志。
3．气血亏虚证
头摇肢颤，面色咣白，表情淡漠，神疲乏力，动则气短心悸健忘，眩晕，纳呆。舌体胖大，舌质淡红，舌苔薄白滑，脉沉濡无力或沉细弱。中医内科学证机概要：气血两虚，筋脉失养，虚风内动。
治法：益气养血，濡养筋脉。
代表方：人参养荣汤加减。本方益气养血，补益心脾，用于气血不足，心脾两虚，虚风内动之颤证。
常用药：熟地，当归，白芍、人参、白术，黄芪，茯苓，炙甘草健脾益气养血；肉桂助阳，鼓舞气血生长；天麻，钩藤、珍珠母平肝熄风止颤；五味子、远志养心安神。
气虚运化无力，湿聚成痰，应化痰通络止颤，加半夏，白芥子：胆南星；血虚心神失养，心悸，失眠，健忘，加炒枣仁，柏子仁；气虚血滞，肢体颤抖，疼痛麻木，加鸡血藤，丹参、桃仁、红花。
4．髓海不足证头摇肢颤，持物不稳，腰膝酸软，失眠心烦，头晕痴傻。舌质红，舌苔薄白，或红绛无苔，脉象细数。证机概要：髓海不足，神机失养，肢体筋脉失主。治法：填精补髓，育阴熄风。
耳鸣，善忘，老年患者常兼有神
代表方：龟鹿二仙膏合大定风珠加减。前方重在益气，填补精髓，适用于肾精亏损，神机失用，肢体震颤伴有智能障碍者；后方增液滋阴熄风，用于热盛耗伤阴滓，或肝肾阴虚，筋脉失养，虚风内动证。
常用药：龟板．鳖甲，生牡蛎、钩藤、鸡子黄、阿胶育阴潜阳，平肝熄风；拘杞子，鹿角、熟地，生地、白芍、麦冬、麻仁补益肝肾，滋阴养血润燥；人参．山药、茯苓健脾益气，化生气血；五味子，甘草酸甘化阴以安神，
若肝风甚，肢体颤抖、眩晕较著，加天麻、全蝎，石决明；阴虚火旺，兼见五心烦热，躁动失眠，便秘溲赤，加黄柏、知母、丹皮，元参；肢体麻木，拘急强直，加木瓜、僵蚕，地龙，重用白芍、甘草以舒筋缓急。
5．阳气虚衰证
头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言，动则气短， 自汗，小便清长或
以温煦筋脉，用于肾阳衰微，筋脉拘挛
常用药：附子、肉桂、巴戟天补肾温阳；山萸肉，熟地黄补肾填精；党参、白术、生姜补气健脾，祛痰除湿；白芍，甘草缓急止颤。大便稀溏者，加于姜、肉豆蔻温中健脾；心悸者加远志，柏子仁养心安神。
＇预防调护＇
预防颤证应注意生活调摄，保持情绪稳定，心情舒畅，避免忧思郁怒等不良精神刺激，饮食宜清淡而富有营养，忌暴饮暴食及嗜食肥甘厚味，戒除烟酒等不良嗜好。此外，避免中毒，中风、颅脑损伤对预防颤证发生有重要意义。
颤证病人生活要有规律，保持心情愉快和情绪稳定。乎时注意加强肢体功能锻炼，适当
参加力所能及的体育活动，如太极拳、八段锦，内养功等。病室应保持安静，通风好度宜人。对卧床不起的患者，注意帮助患者翻身，经常进行肢体按摩，以防发生褥疮发生褥疮，要及日寸处理，按时换药，保持创口干燥，使褥疮早日愈合。
＇结 语＇
温
本病足以头部或肢体摇动．颤抖为主要临床表现的病证？其常见原因有年老体虚、情志过极，饮食失宜、劳逸失当或其它慢性病证敛使月？／R卑肾病损。肝藏血主筋，血虚筋脉失养，则风动而颤；脾为气血生化之源，主四肢、肌肉，脾虚则生化不足，不能濡养四肢筋脉；肾阳虚衰，筋脉失于温煦；肾虚精亏，筋脉失于润养，神机尖用，而筋惕肉困，渐成颤证。治疗缓则以治本为主，急则以治标为主。治本子滋补肝肾，益气养血，凋补阴阳；治标予熄风，祛痰，化瘀：临床各种证型均町适当配伍熄风止颤之品。风阳内动者，宜潜阳；痰热动风者，宜清热化痰熄风；气血亏虚者，宜补益气血；髓海不足者，宜填精益髓；阳气虚衰者，宜补肾温阳？对本虚标实、虚实夹杂者，宜标本兼治，灵活变通。本病为难治病证，部分患者呈逐年加重倾向，因此，除药物治疗外，还应重视调摄：
＇临证备要＇
J．颤证病在筋脉，与肝．脾、肾关系密切，肝风内动，筋脉失养是其基本病机。肝藏血主筋，脾为气血生化之源，主肌肉，肾藏精生髓，肝、脾，肾亏损，则阴精不足，筋脉失养而致肢体震颤，因此，养肝健睥益肾是治本之法。痰浊瘀血阻滞经脉，气血不畅，筋脉失养者，据“血行风自灭”之理，临证当用养血活血，化痰祛瘀通脉之品，对提高治疗效果有重要意义，
2．颤证属“风病”范畴，临床对各证型的治疗均可在辨证的基础上配合熄风之法，而清热、平肝，滋阴、潜阳等也常与熄风相伍，常用的药物有钩藤，白蒺藜，天麻、珍珠母，生龙骨，生牡蛎、全蝎、蜈蚣，白僵蚕等。其中虫类药不但熄风定颤， 臣有搜风通络之功。正如叶天士所言： “久病邪正1昆处其间，？卓木不能见效，当以虫蚁疏通逐邪”。运用虫类药物．以焙研为末吞服为佳，人煎剂效逊？临床证明，羚羊角粉在颤证的治疗上有肯定的疗效，久颤不愈者可配合应用，但其价格较贵，临证可用山羊角代替。
3．年高病久，冶宜缓图。因老年体衰，加之震颤臼久，脏腑气血失凋，病理变化复杂，往往难以迅速收效，欲过分求速反易招致诸多变证，故治疗只宜缓缓图之，慎用耗伤气血阴阳等攻伐之品。如能减轻症状，控制发展，则应坚持治疗。
＇医案选读＇
李某，男，85岁：
震颤，四肢失灵活，右重，形胖痰甚，颜面青黄微浮，饮食尚可，二便调和。壮年饮酒过多，湿甚生痰，隧道寒凝，痹而不通，筋失濡养，以致震颤，手足运动失灵。六脉皆沉，是为六阴之脉，俗谓寒湿之体。舌质淡而不红，苔白而滑腻，也属痰湿之征。治宜温运中
中医内科学
州，化痰柔筋，用导痰汤化裁、季秋之后，合苓桂术甘汤，四斤丸加减为丸，冀痰消筋柔，隧道畅通，营卫调和，震颤之患，可能减轻。处方：
茯苓6克 半夏6克 化橘红4．5克 炙甘草3克 姜制南星4．5克 炒白芥子6克明天麻6克 钩藤6克 远志3克 生姜3片
丸药方：明天麻120克，淡苁蓉120克，香木瓜120克，川牛膝120克，前四味用米醋半斤浸一宿曝干，法半夏60克，云茯苓60克，化橘红30克，白芥子（炒香，研细）30克，姜南星30克，熟附子15克，虎胫骨（另为细末）15克，沉香（另为细末，勿用火烘）15克，桂枝（去皮）30克，生白术30克，甘草15克。共研为细末，和匀，炼蜜为丸，每丸重
6克，早晚各服1丸，细嚼白汤下。
（中医研究院．蒲辅周医疗经验？痰湿痹证震颤
病案二
张某，男，73岁。初诊：1991年6月15日。
人民卫生出版社．1976）
主诉：右手震颤2年余，伴反应迟钝半年。患者来诊时右手不停振掉，如搓丸数票。平时不能持筷拿物，经常打碎碗碟，行走不稳，起步维艰，两年来逐渐加重。精神不振，反应迟钝，近事过目即忘。腰酸足麻，小便淋沥，夜尿频多，面色黯红而枯槁。舌质暗红，苔薄黄，脉细滑。脑CT提示： “脑萎缩、腔隙性脑梗死”；脑血流图示： “两侧供血不平衡，左侧血流速度及流量下降，脑血管外周阻力增大”。患者高血压，高脂血症、糖尿病、腰椎病多年。
此乃高年体虚，多病交织，肝肾亏虚为本，风痰阻络为标。治当熄风潜阳，化痰祛瘀，兼顾培补肝肾，方用：炙鳖甲15克（先煎），生石决明30克（先煎），牡蛎25克（先煎），炮山甲10克（先煎），炙水蛭5克，赤白芍各12克，炙僵蚕10克，广地龙10克，制首乌12克，大生地12克，制黄精12克，川石斛10克，怀牛膝12克。
服药7剂有效。服2个月再诊：原方去炮山甲，加枸杞子10克，加重培本之效。
又诊：服药4月来，精神良好，反应灵敏，舌色改善，面容亦稍丰泽，右手震颤明显减轻，有时已可不抖，生活亦已自理，唯有下肢仍有时麻木，两便正常，苔薄舌淡红，脉细滑。原法有效，因风象大减，转以培补肝肾为主，方用：大生地15克，制首乌15克，制黄精10克，枸杞子10克，赤白芍各12克，潼刺蒺藜各10克，黄芪15克，炙鳖甲15克（先煎），生石决明30克（先煎），制南星10克，水蛭5克，川芎10克，丹参12克。
又服2月，右手震颤基本消失，唯激动和紧张时仍抖。遂以本方稍
