中医内科学(七版)-第93章

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　　　又服2月，右手震颤基本消失，唯激动和紧张时仍抖。遂以本方稍事加减，予以巩固。连续服药近5年，震颤已完全不发，其它自觉症状也均消失，血压平稳，糖尿病等兼病也得
到控制。
　　　＇樊蓥．周仲瑛治疗震颤麻痹的经验．中医杂志．1996；37（11）：663＇
＇文献摘要＇
《素间？脉要精微论》：“头者精明之府，头倾视深，精神将夺矣。背者胸中之府府将坏矣。腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。……骨者髓之府，不能久立骨将惫矣。”
　

下篇　　各沦　　第七章　　肢体经络病证
　　　　《素问？至真要大论》：“筋骨掉眩清厥，甚则人脾……头顶痛重而掉瘛尤甚，呕而密默，唾吐清液，甚则人肾，窍泻无度。”“客胜则耳鸣掉眩，甚则咳；主胜则胸胁痛，舌难以言。”“诸风掉眩，皆属于肝”。
　　　　《医宗己任编？战振栗》：“大抵气血俱虚，不能养荣筋骨，故为之振摇不能主持也。”“须大补气血，人参养荣汤或加味人参养荣汤；若身摇不得眠者，十味温胆汤倍加人参，或加味温胆汤。”
　　　《医碥？颤振》：“颤，摇也，振，战动也，亦风火摇撼之象。………风木盛则脾土虚，脾为四肢之本，四肢乃脾之末，故曰风淫末疾。风火盛而脾虚，则不能行其津液，而痰湿亦停聚，当兼去痰……风火交盛者，摧肝丸。气虚者，参术汤。心血虚，补心丸。夹痰者，导痰汤加竹沥。老人战振，定振丸。”
第五节　　腰痛
　　　　腰痛又称“腰脊痛”，是指因外感，内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于濡养引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。
　　　　腰痛一证在古代文献中早有论述。《素问？脉要精微论》载：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，首先提出了肾与腰部疾病的密切关系。《素问？刺腰痛论》根据经络循行，阐述了足三阴，足三阳以及奇经八脉为病所出现的腰痛病证，并介绍了相应的针灸治疗。《金匮要略？五脏风寒积聚病脉证并治》言：“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”论述了寒湿腰痛的发病、症状与治法。《诸病源候论？腰背病诸候》认为，腰痛是由于“肾经虚，风冷乘之”，　　“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。”在发病方面强调肾虚，风寒留着，劳役伤肾，坠堕伤腰及寝卧湿地等因素，并以突然发作者，称卒腰痛，反复发作，经久不愈者称久腰痛。《丹溪心法？腰痛》渭：　　“腰痛主湿热，肾虚，瘀血，挫闪，有痰积”。《七松岩集？腰痛》指出：“然痛有虚实之分，所谓虚者，是两肾之精神气血虚也，凡言虚证，皆两肾自病耳。所谓实者，非肾家自实，是两腰经络血脉之中，为风寒湿之所侵，闪肭挫气之所得，腰内空腔之中为湿痰瘀血凝滞，不通而为痛，当依据脉证辨悉而分治之。”对腰痛常见的病因和虚实作丁概括。《张氏医通》、《杂病源流犀烛》总结历代医家对腰痛的论述，归纳为风腰痛．寒腰痛、肾虚腰痛、气滞腰痛、瘀血腰痛等，使腰痛的辨治更为系统。对于腰痛治疗，清代李用粹《证治汇补？腰痛》指出：“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气。”这种分清标本先后缓急的治疗原则，在临床具有重要指导意义。
　　　西医学的腰肌纤维炎、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生、腰椎间盘病变、腰肌劳损等腰部病变以及某些内脏疾病，凡以腰痛为主要症状者，可参考本节辨证论治。如因外科、妇科疾患引起的腰痛，应参照相关教材辨治，不属本节讨论范围。中医内科学？
＇病因病机＇
　　　　腰痛病因为内伤、外感与跌仆挫伤，基本病机为筋脉痹阻，腰府失养。内伤多责之桌赋不足，肾亏腰府失养；外感为风，寒、湿、热诸邪痹阻经脉，或劳力扭伤，气滞血瘀，经脉不通而致腰痛。
一、病因
　　　　1．外邪侵袭
　　　多由居处潮湿，或劳作汗出当风，衣着单薄，或冒雨着凉，或暑夏贪凉，腰府失护，风，寒、湿、热之邪乘虚侵入，阻滞经脉，气血运行不畅而发腰痛。湿性黏滞，所以感受外邪多离不开湿邪为患。
　　　2．体虚年衰
　　　先天禀赋不足，加之劳役负重，或久病体虚，或年老体衰，或房事不节，以致肾之精气虚亏，腰府失养。诚如《景岳全书？杂证谟？腰痛》言：　　“腰痛之虚证十居八九，但察其既无表邪，又无湿热，而或以年衰，或以劳苦，或以酒色斫丧，或七情忧郁所致者，则悉属真阴虚证。”
　　　3．跌仆闪挫
　　　举重抬舁，暴力扭转，坠堕跌打，或体位不正，用力不当，摒气闪挫，导致腰部经络气血运行不畅，气血阻滞不通，瘀血留着而发生疼痛。
二、病机
　　　　腰为肾之府，由肾之精气所溉，肾与膀胱相表里，足太阳经过之，此外，任、督、带诸脉，亦布其间，所以腰痛病变与肾脏及诸经脉相关。
　　　　外感腰痛的主要发病机理是外邪痹阻经脉，气血运行不畅。寒为阴邪，其性收敛凝闭，侵袭肌肤经络，郁遏卫阳，凝滞营阴，以致腰府气血不通；湿邪侵袭，其性重着，黏滞，留着筋骨肌肉，闭阻气血，可使腰府经气不运；热邪常与湿合，或湿蕴生热而滞于腰府，造成经脉不畅而生腰痛。
　　　内伤腰痛多由肾精气亏虚，腰府失其濡养．温煦。精气亏虚则肾气不充，偏于阴虚则腰府不得濡养，偏于阳虚则腰府不得温煦，故发生腰痛。内伤不外乎肾虚，而风，寒，湿、热诸邪，常因肾虚而乘客，内外二因，相互影响，痹阻经脉，发生腰痛。诸如《杂病源流犀烛？腰脐病源流》说：“腰痛，精气虚而即客病也。”
　　　经脉以通为常，跌仆挫扭，影响腰部气血运行，以致气滞血瘀，壅滞经络，凝涩血脉，不通而痛。诚如《景岳全书？杂证漠？腰痛》说：“跌扑伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞
＇诊查要点＇
一、诊断依据
　　　　1．急性腰痛，病程较短明显的按压痛。
　　　2．慢性腰痛，病程较长天气变化等因素而加重。
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轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛加重，脊柱两旁常有
缠绵难愈，腰部多隐痛或酸痛。常因体位不当，劳累过度
3．本病常有居处潮湿阴冷，涉水冒雨、跌仆挫闪或劳损等相关病史。
二、病证鉴别
　　　　1．腰痛与背痛、尻痛、胯痛
　　　腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及两侧胯部的疼痛，疼痛的部位不同，应子区别。
　2．腰痛与肾痹
　腰痛是以腰部疼痛为主；肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难而言，多由骨痹日久发展而成。
三、相关检查
　　　　腰痛是一种多病因疾病，进行血常规、抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、类风湿因子等检查，有助于风湿和类风湿等疾病的诊断；拍摄腰椎，骶髂关节X光或CT片有助于腰椎病变的诊断；部分内脏疾病也可引起腰痛，血、尿检查和泌尿系统影像学检查，有助于泌尿系统疾病的诊断；妇科检查可排除妇科疾病引起的腰痛。
＇辨证论治＇
一、辨证要点
　　　　腰痛病因主要为外感、内伤与跌仆闪挫。外感者，多起病较急，腰痛明显，常伴有外感症状；内伤者，多起病隐袭，腰部酸痛，病程缠绵，常伴有脏腑症状，多见于肾虚；跌仆闪挫者，起病急，疼痛部位固定，瘀血症状明显，常有外伤史可鉴。
二、治疗原则
　　　　腰痛治疗当分标本虚实。感受外邪属实，治宜祛邪通络，根据寒湿，湿热的不同，分别予以温散或清利；外伤腰痛属实，治宜活血祛瘀，通络止痛为主；内伤致病多属虚，治宜补肾固本为主，兼顾肝脾；虚实兼见者，宜辨主次轻重，标本兼顾。减如《杂病源流犀烛》指出：“肾虚，其本也；风，寒、湿，热、痰饮、气滞、血瘀，闪挫，其标也。或从标，或从本，贵无失其宜而已。”　？中医内科学
证治分类
　　　　1．寒湿腰痛
　　　腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重。舌质淡苔白腻，脉沉而迟缓。
　　　　证机概要：寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不利。
　　　治法：散寒行湿，温经通络。
　　　代表方：甘姜苓术汤加减。本方有温中，散寒脊疼痛之证。
化湿作用，适用于寒湿闭阻经脉而致腰
　　　　常用药：干姜，桂枝、甘草、牛膝温经散寒，通络止痛；茯苓、白术健脾渗湿；杜仲、桑寄生，续断补肾壮腰。
　　　若寒邪偏胜，腰部冷痛，拘急不舒，可加熟附片、细辛；若湿邪偏胜，腰痛重着，苔厚腻，可加苍术、薏苡仁；年高体弱或久病不愈，肝肾虚损，气血亏虚，而兼见腰膝酸软无
力，脉沉弱等症，宜独活寄生汤加附子。
　　　2．湿热腰痛
　　　腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天气症状加重赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。
　　　证机概要：湿热壅遏，经气不畅，筋脉失舒。
　　　治法：清热利湿，舒筋止痛。
活动后或可减轻，身体困重，小便短
　　　　代表方：四妙丸加减。本方有清利湿热，舒筋通络，强壮腰脊作用，适用于湿热壅遏，经脉不舒，腰脊疼痛。
　　　常用药：苍术，黄柏，薏苡仁清利下焦湿热；木瓜、络石藤舒筋通络止痛；川牛膝通利筋脉，引药下行，兼能强壮腰脊。
　　　若小便短赤不利，舌质红，脉弦数，加栀子，草藓，泽泻，木通以助清利湿热；湿热蕴久，耗伤阴津，腰痛，伴咽干，手足心热，治当清利湿热为主，佐以滋补，肾阴，酌加生地、
女贞子、旱莲草。选用药物要注意滋阴而不恋湿。
　　　3．瘀血腰痛
　　　腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重紫，或有瘀斑，脉涩。部分病人有跌仆闪挫病史。
　　　证机概要：瘀血阻滞，经脉痹阻，不通则痛。
　　　治法：活血化瘀，通络止痛。
轻者俯仰不便，重则不能转侧。舌质暗
　　　　代表方：身痛逐瘀汤加减。本方有活血通络止痛作用，适用于腰部外伤，瘀血阻脉，腰痛如刺。
　　　常用药：当归、川芎，桃仁、红花，廑虫活血祛瘀，疏通经脉；香附、没药，五灵脂、地龙行气活血，通络止痛，祛瘀消肿；牛膝活血化瘀，引药下行，并能强壮腰脊。
　　　若兼有风湿者，肢体困重，阴雨天加重，加独活、秦艽，狗脊；腰痛日久肾虚者，兼见腰膝酸软无力，眩晕，耳呜，小便频数，加桑寄生，杜仲、续断、熟地黄；腰痛引胁，胸胁
胀痛不适，加柴胡，显，腰痛入夜更甚，
　　　4。肾虚腰痛
　　　（1）肾阴虚
　　　腰部隐隐作痛，红少苔，脉弦细数。
郁金；有跌仆，扭伤，挫闪病史，加乳香、青皮行气活血止痛；瘀血明加全蝎、蜈蚣、白花蛇等虫类药以通络止痛。
酸软无力，缠绵不愈，心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热。舌
　　　　证机概要：肾阴不足，不能濡养腰脊。
　　　治法：滋补肾阴，濡养筋脉。
　　　代表方：左归丸加减。本方有滋阴补肾，强壮腰脊作用，适用于肾阴亏虚，腰脊失于濡养，腰痛绵绵，五心烦热。
　　　常用药：熟地黄、枸杞子、山萸肉、山药、龟板胶以滋补肾阴；菟丝子，鹿角胶，牛膝温肾壮腰，阳中求阴。
　　　肾阴不足，常有相火偏亢，可酌情选用知柏地黄丸或大补阴丸加减化裁；虚劳腰痛，　　日
久不愈，阴阳俱虚，阴虚内热者，可选用杜仲丸。
　　　（2）肾阳虚
　　　腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，局部发凉，反复发作，少腹拘急，面色咣白，肢冷畏寒。舌质淡，
　　　　证机概要：肾阳不足，不能温煦筋脉。
　　　治法：补肾壮阳，温煦经脉。
　　　代表方：右归丸加减。本方有补肾壮腰温煦，腰痛绵绵，拘急肢冷。
　　　常用药：肉桂，附子、鹿角胶、杜仲，肉、枸杞子滋阴益肾，阴中求阳。
　　　肾虚及脾，脾气亏虚，证见腰痛乏力，脾益气，升举清阳，加黄芪、党参、升麻、
　　　如无明显阴阳偏盛者，可服用青娥丸，肉有情之品调理，如河车大造丸、补髓丹等
＇预防调护＇
喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，脉沉细无力。
温养命门火作用，适用于肾阳不足，筋脉失于
菟丝子温阳补肾，强壮腰脊；熟地，山药÷山萸
食少便溏，甚或脏器下垂，应补肾为主，佐以健柴胡、白术。补肾治腰痛；房劳过度而致肾虚腰痛者，可用血
　　　　预防腰痛，应注意在日常生活中要保持正确的坐，卧，行体位，劳逸适度，不可强力负重，避免腰部跌仆闪挫。避免坐卧湿地，暑季湿热郁蒸时，亦应避免夜宿室外，贪冷喜凉。涉水冒雨或身汗出后即应换衣擦身，或服用生姜红糖茶，以发散风寒湿邪。
　　　急性腰痛，应及时治疗，愈后注意休息调养，以巩固疗效。慢性腰痛除药物治疗外，注意腰部保暖，或加用腰托固护，避免腰部损伤。避免劳欲太过，防止感受外邪，经常活动腰部，或进行腰部自我按摩、打太极拳等医疗体育活动，有助于腰痛的康复。
中医内科学
＇结　　语＇
　　　　腰痛病因有外感、内伤，跌仆挫闪。其发病常以肾虚为本，感受外邪、跌仆挫闪为标。肾虚或为肾阳不足，或为阴精亏虚，腰府失养，属虚；寒湿、湿热，瘀血阻滞经脉，气血运行不畅，属实。实证延久可致正虚，虚证又易感邪致病。治疗时实证重在祛邪通脉活络，寒湿腰痛当温经散寒祛湿，湿热腰痛当清热利湿舒筋，瘀血腰痛当活血化瘀通络。虚证重在扶正，补肝肾、强腰脊、健脾气是常用治法。
　　　腰痛日久，虚实夹杂，治疗应掌握标本虚实，选用祛邪和培本的方法。一般初起以祛邪为主，病久则予补益肝肾，健脾培本，或祛邪与扶正并用，以达到扶正祛邪的目的。
　　　治疗本病，除内治外，尚可配合针灸、按摩、理疗、拔火罐、膏贴，药物熏洗等方法综合治疗，疗效较好。
＇临证备要＇
　　　　1．善用活血化瘀药物。活血化瘀药可用于腰痛的不同证型，但疾病不同的阶段，所选取的药物和用量应有别。初发急性期，常选用小剂量的当归、川芎，养血和血，温通血脉；病情相对缓解期，可加重活血化瘀药物的剂量与作用；腰痛日久，屡次复发者，可活血化瘀配合搜风通络的药物，如桃仁、红花、三七，莪术、虻虫、水蛭、蜂房，全蝎，蜈蚣等。
　　　2．重视原发疾病的针对性治疗。腰痛的病因很多，外感，内伤、跌仆闪挫均属常见，腰痛又与许多疾病相关，因此临床既要辨证治疗，还要针对原发疾病，采用不同的治疗方法。如泌尿系统的感染、结石可引起腰痛，治疗可参考淋证等节，采用清热通淋排石治法；肝胆系统疾病、骨伤科疾病、妇科生殖系统疾病等，也可累及腰部，引起疼痛，治疗时首先应考虑原发疾病的治疗，切忌腰痛治腰，以免贻误病情。
　　　3．临证强调综合治疗。根据病情选用牵拉复位、推拿，针灸、拔罐、理疗、穴位注射、药物外敷，中药离子透人等方法，有助于疾病的治疗与康复。寒湿腰痛、肾虚腰痛、瘀血腰痛在内服药物的基础上，可配合熨法治疗，如将肉桂，吴萸、葱头、花椒四味捣匀，炒热，以绢帕裹包熨痛处，冷则再炒熨之，外用阿魏膏贴之，可提高治疗效果。
＇医案选读＇
病案一
　　　　方某，女，49岁。
　　　1963年6月21日初诊：腰髋部冷痛重着，“如带五