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第10章

郝万山讲伤寒论1~9-第10章

小说: 郝万山讲伤寒论1~9 字数: 每页3500字

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她可以进流食了。又一个礼拜,不用输液了。后来她一高兴,就吃了个凉的西红柿,当然这吃了这凉的西红柿又吐出来了。然后那个大夫又给我打电话:“她吃了个凉的西红柿又吐出来了。”我说,没关系,还是这个方子继续用,三个礼拜以后,这个人出院了。神经性呕吐这种证候是经常容易反复发作的,所以这个病人呢,我就让那个大夫接着随访。后来,我也知道这个病人的电话,哎,随访,随访了五六年,她也再没有复发。

这个有一天呢,我在门诊,她去了。她说:“郝大夫,你还认识我吗?”我怎么认都认不出来,一个大胖子在我面前。

她说:“我那个时候就是瘦到70斤的那个神经性呕吐在某个某个医院住院的病人。”因为我到医院会诊的时候,只见过她一次,后来随访也就是电话。

她说:“你现在能不能给我减肥呀?”这个病例也是抓副证,我们为什么用猪苓汤?猪苓汤的主证里头没有呕吐,只有水邪犯胃的时候,它可能才出现呕吐。但对这个病人来说,她入院的最痛苦的症状,最重要的主诉症状就是呕吐。可是对猪苓汤证来说,它却是个副证。

这种思路也是我们从《伤寒论》中来的。所以我们在这《伤寒论》的过程中,不仅要学它的基本知识和基本内容,还要学它辨证的思路和方法,用方的思路和方法。而这些思路和方法我都会在我们教学过程中给大家作具体分析。

下面我们谈谈怎样学的问题。我这里列了一二三四五六七八,八个过程,其实学习方法是因人而宜的。但是不管用什么样的学习方法,大体是这么八个过程。首先,训词、释句、弄通本意。《伤寒论》毕竟是一千八百年前的人所写的一部著作,所以在语言的含义上,有许多就发生了变化。如果我们不明白它的本义,我们在读它的时候就容易发生一些误会或者是笑话。比方说,第29条提到了“脚挛急”,我听一个老师的课,说就是脚丫子抽筋。用芍药甘草汤可以治疗脚丫子抽筋。课下,我就问他,我说:“你凭什么说,‘脚挛急’就是脚丫子抽筋啊?”他说:“脚就是脚嘛,我就用芍药甘草汤治好过脚丫子抽筋,所以脚挛急就是脚丫子抽筋。”我说:“我还用芍药甘草汤治疗过腹直肌痉挛,哎肚子痛,我能说脚挛急这个脚就是肚子吗?”因为他是个年轻老师,所以我就可以批评他了。我说《说文解字》说“脚,胫也”,这个,小腿那个胫。“脚,胫也”,它指的小腿,所以脚挛急,就是指的小腿部的腓肠肌的痉挛。这是《伤寒论》的原来的意思。

我再举个例子,这个“煎”,我们今天,煎和煮基本不分。你说煮药,啊,煮这个药,我们可以说熬药,可以说煎药。但是在《伤寒论》里,煎不是这个意思。《方言》它说“有汁而干谓之煎”,就是把液汁状的物质加热浓缩的过程,把液汁状的物质加热浓缩的过程它叫煎。加上一点点药,你比方说加个芒硝,它就用煮了。这个用得非常严格。

在《伤寒论》中,半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋复黛赭汤,这四个方子是调和中焦半上半下之枢机的,它在煮药的过程中,要求煮后把药渣子去掉,再加热浓缩。

小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤,它是和解半表半里之枢机的,它的药的煮服方法也要求煮后去滓再煎,再把药汁加热浓缩。这样做的目的,因为这些方剂都属于和解剂,它们在用药的特征上,都是寒热并用,攻补兼施的。煮后去掉药渣子把药汁再加热浓缩,它就有利于药物的寒热协调,攻补并行,更好的起到和解的作用。而且现代药理研究也证实了这样做,可以提高整个方子的疗效。这我们再具体讲的时候会讲到。所以如果你弄不清楚它的本意,你把煎和煮混淆起来,那你就可能发生一些误会。这样的例子有很多的。我们弄明白了,打开书本的时候知道它的意思,合上书本全忘记了,那你临床怎么用啊?所以,第二点,我要求熟读默记,娴熟于心。《伤寒论》的六经病证篇,就是从太阳病脉证并治上第五到辨阴阳易差后劳复病证并治第十四。

这十篇也仅仅398条。我在中医药大学要求大家背的是112条。背这些原文一方面是书读百遍,其义自见。你读的时间长了,你就理解得会逐渐逐渐深刻。另一方面,是要求用的时候,经常有句话说,书到用时方恨少。哎,一到用的时候,什么都想不起来了。唉,我们现在要背些原文呢到用的时候,到写病历的时候,到讲课的时候,信手拈来,是便于用。所以,要求背原文,一个是为了加深理解,一个是为了便于用。至于进一步怎么做,我们休息一会儿再谈。

第06讲学习《伤寒论》的方法和要求(2)

我们接着还讨论学习《伤寒论》的方法和要求第二讲怎么学。我们上次课谈到学习的最开始阶段,在学习原文的过程中要注意弄通本义,进一步要求大家记一些重要的原文。做到这两点,意思也明白了,原文也记住了,可是你问他几个病机,问他为什么这个方子可以治疗这个证候,(如果)他就不懂,这样的话,也还是不行。所以第三点我们就要求,能够“分析病机,加深理解”。有一句话是说,“感觉到了的东西,我们常常不能很好的理解它,只有理解了的东西,才能够更好地感觉它”。

像我上次课所举的病例之中,抓病机,活用经方的这种思路,那就是必须在你理解这些症状的病机的基础上,才能够活用经方,所以我们在学习《伤寒论》的过程中,对于每一条,每一个证候,每一个症状的基本病机都应当分析,我们都应当弄懂,弄明白。

在分析病机的过程中,我们还要去参考《内经》《难经》,去参考《金匮要略》和《神农本草经》。因为《伤寒论》的学术渊源,和《内经》和《难经》是非常相关的,所以有些病机的解释呢,当然我们就是应用《内经》的理论,我们在讲原文的时候,会具体的谈到用了《内经》和《难经》的理论(来分析病机)。

《金匮要略》和《伤寒论》是姐妹篇,它们都是《伤寒杂病论》这一本书在流传过程中不得已被分为了两部著作,所以有些内容在《伤寒论》里比较详细(而)在《金匮要略》里比较简略,有些内容在《伤寒论》里比较简略(而)在《金匮要略》里比较详细。

比如说大青龙汤的适应证,它是治疗外有寒邪闭表,内有阳郁化热,郁热扰心而出现不汗出而烦躁的证候的,大青龙汤是《伤寒论》中发汗力量最强的一张方子,用了这张方子以后,有时候汗出太多,不容易控制,在《伤寒论》中,提供了用温粉爽身止汗的方法,而在《金匮要略》里虽然也有大青龙汤,但是对于大青龙汤吃了以后,出现的那些不良反应,它就没有进一步救治的措施。

小青龙汤治疗外有表寒,内有水饮,水寒射肺的咳喘,因为小青龙汤中的麻黄、桂枝、细辛、干姜这些药物都在用,辛温燥烈有余,尽管它也有芍药、五味子,这些养阴、敛营、护正的药物,但毕竟辛温燥烈偏盛,所以不能长期地用,长期地用之后就会有伤阴、耗血的弊病,但是这一点在《伤寒论》里并没有提到,而在《金匮要略》里就说得比较详细,所以我们在学习的时候,《伤寒论》和《金匮要略》要经常相互参照。

这里所说的“本”是指的《神农本草经》,《伤寒论》中的用药,有些解释它的药理的时候,我们会用到《神农本草经》里的一些观点,比如说桂枝去桂加茯苓白术汤里保留了芍药,芍药在这里干什么用,《神农本草经》说芍药有“利小便”的功效,因为桂枝去桂加茯苓白术汤,它是治疗脾虚水停,水邪阻遏太阳经气,水邪阻遏太阳府气,这时候把桂枝去掉,而保留芍药干什么,就是用芍药来利小便,祛水邪,在这种情况下我们就需要借助《神农本草经》来解释《伤寒论》中用药的道理。

在学习方法上,第五点,要求“归纳总结、鉴别对比”。由于《伤寒论》是一条一条写的,有的是详于前面略于后,有的是详于后而略于前,有一个方证可能分布在各篇。比如说吴茱萸汤证,在阳明病篇有“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之”,在少阴病篇有“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”,在厥阴病篇还有“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”。你要想把握吴茱萸汤的全部适应证的话,你必须要把三篇中涉及到吴茱萸汤的(全部)内容都联系起来看,所以要归纳、总结。

又比如说猪苓汤的适应证,在阳明病篇有,在少阴病篇有,你必须把这两条方证结合起来。

真武汤的适应证,在太阳病篇有,在少阴病篇也有,这样的话,你把两条概括起来,你才能够知道在《伤寒论》中用真武汤的全貌。

另外还要鉴别对比,有许多方证的临床表现相类似,或者基本病机相类似,或者(用方的)药物组成相类似,你在临床上怎么进行区别使用,这也是需要进行鉴别对比的问题。

以上这几个步骤,原文弄明白了,病机弄懂了,理论问题解决了,好像都明白了,但是充其量只不过是纸上谈兵,因为你没有在临床上用过,这些知识可能还是书本知识,你的印象并不深刻,这就象郑板桥据说的“纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行”。所以你想要把《伤寒论》中的知识,真正变成自己的知识,你必须“学以致用,验于临证”。

有一年,我和刘渡舟老师,带着我们的工农兵学员,在北京京西门头沟矿区开门办学。我说开门办学的这句话,现在的同学可能不太明白这是怎么回事,那个时候,我们上课就是到乡下去上,到基层去上,是这么一种形式。

我们经常送医送药到矿工的家里,有一家矿工的年青的媳妇坐月子,生完小孩二十天,发烧十天,身上疼痛十天,我们到家里给她看病,当然我们就想到是气血两虚,肌肤失养,所以开始我给她用八珍汤,吃了三付,没效果,还是疼,后来又用人参养荣汤,还是没效果。

我和刘渡舟老师住一个房间,我说,刘老,我遇到一个产后身痛的病人,我用补气养血的方法,怎么没有效啊,她又没有感冒的症状。他说,你用的什么方子,我说,八珍汤我用过了,人参养荣汤我也用过了。他说,你应当用《伤寒论》中的方子桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤,这张方子是在桂枝汤里加重芍药的用量来养血柔筋止痛,加重生姜的用量来引药达表,另外加人参来益气。

我在开这个方子的时候,产妇在产后出汗很多,一动就冒汗,我心想生姜不能多用,更何况生姜很辣,因为我吃饭的时候特别讨厌生姜,我就想到别人也讨厌,所以生姜我用了三小片,其它的药还是正常的,吃了三付,还没效果。

我说,老师,您告诉我的那个新加汤,我给病人用了,我给人家看了九天了,人家身疼已经十天,现在又是九天,都二十天了,身痛不能缓解,吃了您的那个方还没效。(他说)你把方子拿来我看看,我就把方子给他看。老师说,生姜三片,多大三片,我说,三小片。他说,为什么这么少。我说,她产后出汗这么多,我不敢给她用辛散的,更何况生姜太辣。老师说,你知道新加汤中用生姜的意义吗?

我说,它还是引药达表吗?(他说)你用这么点药怎么能够引药达表。我说,她还出汗呢。他说,你现在不是在用补气养血的药吗?(生姜)引药达表(但量小),她就不会发汗,它是补益肌表的气血来营养肌肤,治疗身痛的。我说,那生姜用多少,他说,用15克,你直接写清楚15克,称完了让她切片。我说,老师,会不会太辣?(他说)你是给她做饭呢,还是给她配药?所以老师经常批评我,因为我每次开药的时候都会考虑到这药的口味如何,药的口感如何。

不过到今天还是这个观念,总觉得给病人吃得这个药不能太难吃,本来得病就是一种痛苦,尽管说“良药苦口利于病”,但是我们还是要注意它的品味和口感。所以有一个药我从来不用,那就是五灵脂。你说它的疗效有多少,我说“难以肯定”,你给他煮出来的药汤又臊又臭,让病人喝一种动物的粪便,我在心里面接受不了。

好,我们还回来说这件事情,用完15克生姜以后,病人吃完了,汗并没有多,吃了二付身痛减轻,吃了三付身痛好了。回来我说,刘老,那个病人好了。他说,是啊,你看这个方子,你就是把生姜按照原来的剂量比例用它就有疗效。我说,老师,我用人参养荣汤,八珍汤并没有错啊。他说,你养内脏的气血是没有错的,她现在是气血不足,肌肤失养,它不能引药达表,所以治不了身痛。所以“纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行”。从那之后我再用新加汤治疗,营血不足,肌肤失养的身疼痛的时候,就知道这个生姜的量是不能够少的。你没有这次临床的体会,你怎么能够把它变成自己的知识,怎么能够深刻体会仲景为什么原方中生姜还要加量。学习到这个地步,可以说我们就可以做个很好的临床医生了。但是你如果想进一步地深入地研究《伤寒论》,或者是个专门研究《伤寒论》的学者,你还要继续地阅读诸家的著作,诸家对《伤寒论》的注解,然后深入去研究它。

第一部为《伤寒论》全面作注的是谁,是金代的成无已。成无已,他写的书是什么,是《注解伤寒论》。他的书的出版年代在金皇统四年,也就是公元1144年。宋代国家校正医书局林亿、孙奇、高保衡,他们在宋治平二年,也就是公元1065年,校勘、刻印了《伤寒论》。

不到100年,九十年以后,成无已在宋版《伤寒论》的基础上,给《伤寒论》全文全面作注,写成了《注解伤寒论》。《注解伤寒论》问世以后,医家们感到,成无已的《注解伤寒论》既有《伤寒论》的原文,又有《伤寒论》的注文,读起来比较方便,所以后世就对成注本《伤寒论》(进行)反复多次的翻刻,一直到了明朝、清朝,特别是到了明朝,连知道宋版《伤寒论》原貌的人是什么都很少有人知道了,所以这叫“成本”。

在《伤寒论》版本流传上,成注本《伤寒论》也起到了很重要的作用,许多人将成本《伤寒论》作为《伤寒论》的底本,直到我们文化革命结束以后,中医药大学招的第一批研究生,我们教学用的那个底本,还是成无已的《注解伤寒论》。

所以成无已《注解伤寒论》,它虽然是以经解经,是我们今天深入研究《伤寒论》应当读的一部参考书。

从成无已的《注解伤寒论》问世以后,给《伤寒论》作注,或者从不同角度研究《伤寒论》的大的医家,大的著作,有人统计不下千家,这些著作或者从理论的角度,或者从临床的角度,或者从其它多学科的角度,对《伤寒论》进行了多方位的,多角度的,多层次的研究,这些著作的这些知识,丰富了伤寒学术,发展了伤寒学术,使《伤寒论》这样一本书逐渐发展成为一个“伤寒论学”。所以我们要研究“伤寒论学”的话,这些著作都应当多看一看。

在这么多著作中,我在这里推荐几本书,一本是成无已的《注解伤寒论》,第二本是明代方有执的《伤寒论条辨》,再有一本是清代的柯韵伯的《伤寒来苏集》,再有一本是清代的尤在泾的《伤寒贯珠集》。

过去我们在研究生招生入

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