郝万山讲伤寒论1～9-第8章

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、未复的证候，你就会用调味承气汤来治疗。所以八纲辩证只是一个分纲，在临床上不能够具体的指导用方。脏腑经络辩证是后世医家归纳总结出来的一种辩证方法，他把每一个脏腑和每一个经络可能出现的寒热虚实，都给你列出来。所以后世医家所归纳的经络辩证中，有一些内容就来自《伤寒论》的经证，比如说太阳经受邪之后，表现了头项强痛，或者项背强几几。这是在后世经络辩证中，就是太阳经的证候。《伤寒论》中提到的阳明经受邪，可以表现为额头疼痛，翕翕面赤，目痛鼻干，夜卧不宁，这在后世的经络辩证中，就可能变为阳明经脉的证候。《伤寒论》所提到的少阳病，有目赤耳聋，胸胁烦闷，偏头痛，这在后世的经络辩证中，就可能作为少阳经的证候的表现之一。《伤寒论》中出现的厥阴经受邪，表现了干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之，是肝家虚寒，浊阴不化，浊阴循经上挠清窍，出现了癲顶痛，这在后世的经络辩证中，这个癲顶疼痛就可能作为厥阴经的经脉辩证的一个项目。

后世的脏腑辩证，把脏腑可能出现的寒热虚实，种种证候都罗列来，当然，《伤寒论》中涉及到脏腑病证的，也可以归属于脏腑辩证中的一项内容，比方说膀胱的病证，膀胱气化不利的，表现了小便不利、小便少，少腹苦里急，可以引水消渴等等。在后世医家，他就把膀胱气化不利的气分证，就可能包括了太阳膀胱的蓄水证。又比方说，表寒化热，循经入里，和血结于膀胱，表现了少腹硬满，或者少腹急结，其人如狂，或者其人发狂，这在《伤寒论》中，叫做太阳蓄血证，这在膀胱脏腑经络辩证的膀胱腑证中也有可能把膀胱蓄血证列属于脏腑辩证中的膀胱病证的一个血热互结。所以脏腑辩证和六经辩证之间是这样一个关系，六经辩证的经络辩证为后世的经络辩证提供了资料；六经辩证中的脏腑辩证为后世的脏腑辩证提供了基本的资料，但是两者不能够完全代替。

我特别想提醒大家的是，《伤寒论》中的六经辩证，是张仲景根据临床客观实际，一条一条把病例摆在这儿之后分类的，他所写的内容，都见于临床；而后世医家，他的脏腑经络辩证，他不一定来自临床实际，是坐在屋子里，分析了大量资料以后，在他的脑子里想像的某一个脏腑，应当有寒，应当有热，应当有虚，应当有实，他们的寒热虚实都用什么方子，这么罗列出来的。所以我们今天在临床上，常用到脏腑经络辩证，里头的一部分内容，实际上和六经辩证有关的。随着时代的发展，随着疾病谱的变化，我们现在得温热病就比较多了。所以到明清以后，人们发现固守《伤寒论》中一些方子，对临床上的一些外感病，在治疗上效果不好，于是逐渐就产生了卫气营血辩证和三焦辩证。就我们今天来说，卫气营血辩证主要是辨温热病的，而三焦辩证主要是辨湿热病的，六经辩证主要是辨风寒邪气伤人阳气病变的。把这三种辩证方法综合起来，就涵盖了所有外感病的辩证方法。好，关于六经辩证的若干问题，我们就介绍这么多。实际上许多内容呢，我们会在具体讲原文的时候，还会详细地作讲解，我们的今天的课就到这儿。

第05讲学习《伤寒论》的方法和要求

前一段的课程，我们对《伤寒论》的概论部分谈了五个问题。第一个问题是关于《伤寒杂病论》的作者，张机字仲景，生于东汉末年。

由于在历史上，有他关于做过长沙太守的传说，所以，后世医家用“长沙”作为张仲景的代称，或者是张仲景著作的代称。他是东汉末年的南阳郡人，所以在他的著作里常常出现当地的一些方言，这是我们在学习《伤寒论》和《金匮要略》的时候应当注意的问题。

第二个问题，我们谈了《伤寒杂病论》成书的历史背景。

这个历史背景，我们是从两个方面来谈的。一个是从社会背景来谈的，一个是从它的学术背景来谈的。

从社会背景，我们大体知道，在张仲景的有生之年，中国的社会是一个天灾不断、战争连绵的状态。由于这样的一个社会背景造成了传染病长期的大面积的流行，这就为张仲景在防治传染病上提供了一个实践条件，也为张仲景收集广大医家和广大人民在防治传染病的经验和教训上，收集这些资料的时候提供了一个客观条件。

但是，最主要的是，我们谈到了《伤寒杂病论》成书的学术背景。这个学术背景，我们是从两个方面来谈的。一个是基础理论的著作，在《汉书·艺文志》里把它叫做“医经”；一个是经方的著作，就是经验用方的著作，在《汉书·艺文志》里头把它叫做“经方”。

在张仲景之前，讲基础理论的医经著作和讲经验用方的经方著作它们是分开的，是两大体系。张仲景在他的《伤寒杂病论》的自序里头谈到了撰用《素问》、《九卷》、《阴阳大论》。《素问》就是《黄帝内经·素问》，《九卷》就是《灵枢经》，《灵枢经》一共有九卷，《阴阳大论》是我们现在看不到的一部关于中医基础理论的著作。这就说明张仲景勤求古训，求的是古代的关于基础理论的著作。

从经方的著作来看，我们今天已经看不到《汉书·艺文志》所记载的十一家的经方的著作。但是晋朝的皇甫谧在写《针灸甲乙经》序的时候有这样一段话，说：“伊尹以亚圣之才，撰用神农本草，以为《汤液》”。说伊尹这个人，以他仅次于大圣人的才能，参考了《神农本草经》写成了《汤液经》，而《汤液经》正是班固的《汉书·艺文志》里头所记载的经方十一家之一。皇甫谧的《针灸甲乙经》序接着说：“仲景论广伊尹《汤液》为数十卷，用之多验。”就是说，张仲景的《伤寒杂病论》补充、拓宽了、补充了这个伊尹的《汤液经》为数十卷，临床用起来都有很好的效验。这就说明张仲景的书中所记载的这些方剂大多数来自于《汤液经》。因为《汤液经》我们今天看不到了，所以我们今天学习了《伤寒论》就等于学习了《汤液经》的非常重要的、临床行之有效的、许多方剂的内容。因此，我们说《伤寒论》的学术背景也就是我们讲义上经常所写的学术渊源，来自于古代的医经著作，来自于古代的经方著作。具体经方著作来说，那就是指的《汤液经》。这个，随后，我们谈到的第三个问题，就是《伤寒杂病论》的流传、沿革和《伤寒论》的主要版本。在这个过程中我们应当记住以下几个人。

第一个把《伤寒杂病论》整理成《伤寒论》十卷二十二篇的是晋朝的太医令王叔和。第一次校定、刻印、刊行《伤寒论》十卷二十二篇的是宋代国家校正医书局的林亿、孙奇、高保衡。能够使我们今天看到宋版《伤寒论》那就归功于明代的赵开美，他在万历二十七年也就是公元1599年刻了《仲景全书》，《仲景全书》里包含了有四部著作，第一部就是翻刻宋版《伤寒论》，第二部是成无己的《注解伤寒论》，第三部是宋云公的《伤寒类证》，第四部是《金匮要略》。所以在《伤寒论》流传沿革的过程中，王叔和是第一功臣。宋代国家校正医书局由于刊印了《伤寒论》，是《伤寒论》得以广泛流传一直到今天。宋代的这个本子我们把它叫作治平本，把它叫作宋本。今天宋版看不到了，我们看到的是《仲景全书》本，也可以把它叫作赵刻本。所以赵开美也是《伤寒论》在流传过程中发挥过重要作用的人物之一。这些人我们都应当把他记住。

随后，我们谈了《伤寒论》的内容和他的主要贡献。

在谈这个问题的时候，我们首先谈了伤寒的含义。伤寒的含义在古代有广义和狭义的区别。广义的含义是指一切外感热病的总称。狭义的含义是指人体感受风寒之邪，感而即发的病证。这个基本概念我们一定要清楚。它和现代医学所说的伤寒杆菌和副伤寒杆菌引起的肠伤寒或者副伤寒，它的概念是不同的。

作为《伤寒论》，这个“论”作为一个著作的体裁，我们引用了刘勰《文心雕龙》里的一句话，说：“论也者，弥纶群言，而研（精）一理者也。”《伤寒论》的“论”是什么意思呢？就是综述了各家关于治疗伤寒病、治疗外感病的经验，然后把它集合在一起。

所以《伤寒论》也罢，《伤寒杂病论》也罢，是仲景对公元二世纪前中国医药学成就的一种总结，是一种综述。所以，从《伤寒杂病论》问世以后，就把医经和经方两家结合起来，然后为中医临床医学的发展树立了里程碑，奠定了基础。因此，我们在谈到《伤寒论》对中国医学的贡献和《伤寒论》的内容的时候，最后我们有一段小结，这段小结我们不妨再回忆一下。

我们说《伤寒论》是中国医学史上现存的最早的一部完整系统的临床医学著作，它是公元二世纪前中国医药学成就的总结，这是说它在中医学史上的地位；它以理、法、方、药相结合的方式，记述了多种外感病和许多杂病的辨证论治，它也记述了药剂技术和护理知识，这是它的内容。这就使它成为中医多学科发展的基础。

后面我们接着谈了它的主要的两大贡献，一大贡献是在辨证论治上，一大贡献是在方剂学上。在辨证论治上，他所创立的六经辨证体系并把它用于临床，这就使辨证论治的诊疗原则在中医临床医学上确立下来，并且作为中医的特色之一，一直沿用到今天。

我们说中医的特色之一就是辨证论治，辨证论治就是一种个体化的治疗方案，而个体化的治疗方案在当代的医学上仍然是优化的，仍然是最先进的治疗方案。这个方案最初的创立就起始于六经辨证，因此这是它的一大贡献。

第二大贡献是《伤寒论》记述了大量复方。

从医学的发展来看，由单味药的应用发展到复方多味药的应用是医学的一种进步。《伤寒论》记述了大量的复方，而这些方剂呢，选药精当，组方严谨，药量精确，疗效可靠。它不仅经得起几千年的中医临床实践的检验，也经得起现代试验的，实验室的这种检验。所以它的组方成就是很高的。因此，这就为中医方剂学的发展奠定了基础。后人就把《伤寒论》尊称为“方书之祖”、“众方之祖”。

正由于《伤寒论》的上述贡献，它就为中医临床医学的发展树立了里程碑。这是我们关于《伤寒论》内容和它的贡献的，这个一段总结。

随后，第五个问题，我们专门谈了六经辨证。因为贯穿《伤寒论》始终的不管是对外感病的治疗也罢，还是对杂病的治疗也罢，贯穿《伤寒论》始终的就是六经辨证。六经辨证，是后世医家对《伤寒论》中三阴三阳分证的一种简称。

我们从《伤寒论》原文中，从始至终找不到六经辨证这个词。所以我们今天所说的六经辨证，就是对《伤寒论》中三阴三阳分证的一种简称。所以不要把六经的“经”理解成就是单纯指经络。三阴三阳就是指的太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，三阴三阳本身来自于阴阳学说，是指阴阳气量的多少。

在《黄帝内经》里，用三阴三阳来命名脏腑、经络。因为阴阳二气是大自然，是天地间气的运动、变化的一种规律、一种特征，所以，《黄帝内经》说：“阴阳者，天地之道也。”古人在研究人体的生理和病理的时候，要“仰观天文，俯察地理，中知人事”，自然界既然有阴阳二气的变化，又有三阴三阳之气的量的变化。所以他想人体也一定有这种变化。所以在《黄帝内经》里，就用阴阳，特别是用三阴三阳来命名人体的脏腑、经络，所以在《黄帝内经》里的三阴三阳实际上是一个生理概念。一说足太阳就是指的膀胱经和膀胱腑。一说足阳明就是指的阳明胃腑和阳明大肠经，它是个生理的概念。但是到了《伤寒论》中就不同了，《伤寒论》中的三阴三阳，它是一个病证的概念，是一个病理的概念。它包括了病位的含义，病性的含义，以至病势的含义。

随后我们谈到了六经病的传经。邪气由一经进入另一经，临床证候发生了相应的变化，我们就把它叫做传经。根据《伤寒论》原文，我们在黑板上归纳了一个六经传经的一般的规律。

我们应当提醒大家的是，说的是规律，实际上在临床上没有一个病人是由太阳到少阳到阳明到太阴到少阴到厥阴，从头传到尾的，没有一个病人是这样。我们在临床上看病的时候，还要根据具体的临床病人的证候脉象表现来判断是不是传经，已经传到了哪一经，要以证候为准，而不能按照固定的规律去套临床现象。

至于六经病发病的一些特殊形式，合病、并病和直中这都是一些概念问题。至于六经辨证和其它辨证方法的关系，我们讲义上写了不少，大家去复习就可以了。

今天我们谈概念的最后一个问题，就是谈一谈学习《伤寒论》的方法和要求。

我们对于这个问题从两个方面来说，首先说学什么，第二个说怎么学。

学什么呢？首先，我们要学习《伤寒论》中的基本知识和基本内容。什么基本知识呢？理、法、方、药的基本知识，理、法、方、药的基本内容。

比方说，太阳中风证它的临床表现是什么？这就是基本知识，它的基本病因、病机是什么？这也是基本知识，它的治法，它的用方，它的方药组成，它的这个方剂的煮服方法，这都是基本知识和基本内容，所以这是我们要学习的。我们在本科阶段，学这些基本知识和基本内容，是我们的最最基本的要求。

第二个要求是学习辨证用方的思路和方法。学习思路和方法，这就是比这个学基本知识和学基本内容要稍稍高出一点。我们从它的字里行间来分析它，辨证鉴别的方法来分析它用方的思路。

比方说第63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。第162条呢，说：“下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。这两条大家读起来有时候可能觉得莫明其妙，不就是汗出而喘，用麻杏石甘汤吗？

为什么又说不可更行桂枝汤，为什么又说无大热。

实际上在这一条里，它把《伤寒论》中涉及到所有喘的证候都进行了鉴别。我们知道，在《伤寒论》中，出现喘的证候大体有五个方证，主要的。

首先是麻黄汤证，寒邪闭表，肺失宣降的无汗而喘；再个就是小青龙汤证，外有表寒，内有水饮，外寒和内饮相合，水寒涉肺出现的咳喘。而麻黄汤证的咳喘也罢，小青龙汤证的咳喘也罢，它们都是无汗的，因为外有表寒嘛。而63条和162条，它说汗出而喘，汗出而喘即是这两条的主证，同时也是鉴别诊断。它就排除了麻黄汤证的无汗而喘，排除了小青龙汤证的无汗，外有表寒的无汗，里有水饮涉肺的咳喘。哎，无汗出而喘，即是主证，也是鉴别诊断。

在《伤寒论》中还有一个证候，可以见到喘，那就是桂枝加厚朴杏子汤证。那是外感风邪或者引发了宿喘，或者是外感风邪，风邪壅肺，引发了新喘。这两种情况都用桂枝加厚朴杏子汤来治疗。

但是，原文中说：“不可更行桂枝汤”，就告诉了这个证候，虽然有汗出，虽然有喘，但是它不能够再用桂枝汤，也暗示，不能够再用桂枝加厚朴杏子汤，它不是中风见喘，所以，不可更行桂枝汤，也是个鉴别诊断。

在《伤寒论》中，还有一个