543-温热经纬-第13章

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二，章云∶是湿随风寒而伤表，郁其阳气而变热，如仲景条内之麻黄赤小豆汤证是也，由口鼻入者十之八九。暑热熏蒸　
之气，必由口鼻而入。阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明太阴受病。湿轻暑重，则归阳明；暑少湿多，则归　
太阴。膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。　
雄按∶此与叶氏温热篇第三章之论合。邪　
由上受，直趋中道，故病多归膜原。章云∶外经络，五内腑，膜原居其中，为内外交界之地。凡口鼻肌肉所受之邪，皆　
归于此也，其为三焦之门户，而近胃口，故膜原之邪，必由三焦而入脾胃也。杨云∶细绎此言，则膜原乃人脂内之膜也。　
然邪之由鼻入者，必先至肺，由口入者，必先至胃，何以云必归膜原？此不可解者也。若云在内之邪，必由膜原达外，　
在外之邪，必由膜原入内，则似矣。要之湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异，温病乃少阴太阳同病。此仲景所　
论伏气之春温，若叶氏所论外感之风温，则又不同者矣。　
雄按∶此注知有少阴太阳之温病，则与前篇风温条例力非伏气　
之论者，断非一人之笔，即按文义亦彼逊于此。吴氏何以并为一家，江本必欲相合强为删改，岂非自呈伪妄耶。汪按∶　
前篇自序自称其名曰祖恭未言又有此篇。此篇又无自序其非出一人手明甚。梦隐辩之是也。湿热乃阳明太阴同病也。始　
受于膜原，终归于脾胃。而提纲中言不及脉者，以湿热之证，脉无定体，或洪或缓，或伏或细，各随证见，不拘一格，　
故难以一定之脉，拘定后人眼目也。阳明热盛见阳脉，太阴湿盛见阴脉，故各随证见也。　
湿热之证，阳明必兼太阴者，徒知脏腑相连，湿土同气，而不知当与温病之必兼少阴比例，少阴不藏，水火内燔，　
风邪外袭，表里相应，故为温病。此即经言冬不藏精，春发温病，先由内伤而后外感，膏粱中人多有之。其冬伤于寒，　
曰少阴伏邪，至春发出于太阳之温病，藜藿中人多有之。皆必兼少阴者也。若外感风温，邪由上受者，又当别论矣。太　
阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。脾主为胃行津液者也，脾伤而不健运，则湿饮停聚，故曰脾虚生　
内湿也。　
雄按∶此言内湿素盛者。暑邪入之，易于留着，而成湿温病也。此皆先有内伤，再感客邪，非由腑及脏之谓。　
若湿热之证，不挟内伤，中气实者，其病必微。　
雄按∶内湿不盛者，暑邪无所根据傍，虽患湿温，治之易愈。或有先因于　
湿，再因饥劳而病者，亦属内伤挟湿，标本同病。然劳倦伤脾为不足，湿饮停聚为有余。　
雄按∶脾伤湿聚，曷云有余？　
盖太饱则脾困，过逸则脾滞，脾气困滞而少健运，则饮停湿聚矣。较之饥伤而脾馁，劳伤而脾乏者，则彼尤不足，而此　
尚有余也。后人改饥饱劳逸，为饥饱劳役，不但辨证不明，于字义亦不协矣。所以内伤外感，孰多孰少，孰实孰虚，又　
在临证时权衡矣。　
二湿热证∶恶寒无汗，身重头痛。　
雄按∶吴本下有“胸痞腰疼”四字。湿在表分。宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、　
薄荷、牛蒡子等味。头不痛者，去羌活。　
雄按∶吴本无藿香、香薷、薄荷、牛蒡子，有葛根、神曲、广皮、枳壳。　
自注。下仿此。身重恶寒，湿遏卫阳之表证，头痛必挟风邪，故加羌活，不独胜湿，且以祛风。　
杨云∶湿宜淡渗，不宜专用燥药，头痛属热，不必牵涉及风。此条乃阴湿伤表之候。章云∶恶寒而不发热，故为阴　
湿。　
雄按∶阴湿故可用薷、术、羌活以发其表。设暑胜者，三味皆为禁药，章氏既知阴湿，因见其用香薷一味，遂以此　
条为暑证之实据，总由误以湿热为暑也。故其论暑，连篇累牍，皆是影响之谈。夫七政营运，有形可据，尚难臆断，况　
太极无形，空谈无谓，道迩求远，反误后人。兹概从删，免滋眩惑。　
三湿热证∶　
雄按∶吴本下有“汗出”二字。　
恶寒发热，身重关节疼。　
雄按∶吴本下有“胸痞腰”三字。痛，湿在肌肉，不为。　
雄按∶吴本作“可”。汗解。宜滑石、　
大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者，去苍术皮。　
雄按∶吴本此句作“汗少恶　
寒者，加葛根。条内无荷叶、藿香、通草、桔梗。有神曲、广皮。”　
此条外候与上条同，惟汗出独异，更加关节疼痛，乃湿邪初犯阳明之表，而即清胃脘之热者，不欲湿邪之郁热上蒸，　
而欲湿邪之淡渗下走耳！此乃阳湿伤表之候。以其恶寒少而发热多，故为阳湿也。　
雄按∶吴本下有“然药用渗利，其小　
便之不利可知矣”二句。汪按∶此二句乃他人所附评语。　
四湿热证∶三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中。宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑　
石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。　
雄按∶吴本无此条。　
此条乃湿邪挟风者。风为木之气，风动则木张，乘入阳明之络，则口噤。走窜太阴之经，则拘挛。故药不独胜湿，　
重用息风。一则风药能胜湿，一则风药能疏肝也。选用地龙诸藤者，欲其宣通脉络耳。十二经络皆有筋相连系，邪由经　
络伤及于筋，则螈　拘挛，角弓反张，筋由肝所主，故筋病必当舒肝。　
雄按∶地龙殊可不必，加以羚羊、竹茹、桑枝等　
亦可。　伯云∶地龙、灵仙、苍耳、海风藤，似嫌过于走窜，不如羚羊、竹茹、桑枝等较妥，或加钩藤可乎。　
或问仲景治痉，原有桂枝加栝蒌根及葛根汤两方，岂宜于古而不宜于今耶？今之痉者，与厥相连，仲景不言及厥，　
岂《金匮》有遗文耶？余曰∶非也。药因病用，病源既异，治法自殊。汪按∶不但此也，洄溪已云∶《金匮》治痉诸方，　
见效绝少矣。伤寒之痉自外来，（谓由外风），证属太阳（口噤即属阳明，义详本论），治以散外邪为主；湿热之痉自内出　
（谓由内风），波及太阳，治以息内风为主。盖三焦与肝胆同司相火（少阳生气，生于肝胆，流行三焦，名相火也），中　
焦湿热不解，则热盛于里，而少火悉成壮火。火动则风生，而筋挛脉急；风煽则火炽，而识乱神迷。　
雄按∶设再投桂、　
葛以助其风，则燎原莫救矣。身中之气，随风火上炎，而有升无降。　
雄按∶治温热诸病者，不可不知此理。常度尽失，　
由是而形若尸厥，正《内经》所谓“血之与气，并走于上，则为大厥”者是也。外窜经脉，则成痉；内侵膻中，则为厥。　
痉厥并见，正气犹存一线，则气复返而生。胃津不克支持，则厥不回而死矣。　
雄按∶喻氏云∶人生天真之气，即胃中之　
津液是也。故治温热诸病，首宜瞻顾及此。董废翁云∶胃中津液不竭，其人必不即死。皆见到之言也。奈世人既不知温　
热为何病，更不知胃液为何物，温散燥烈之药，漫无顾忌，诚不知其何心也。所以痉之与厥，往往相连，伤寒之痉自外　
来者，安有是哉。　
雄按∶此痉即螈　也，吴鞠通辨之甚详确。　
暑月痉证，与霍乱同出一源，风自火生，火随风转，乘入阳明则呕，贼及太阴则泻，是名霍乱。窜入筋中则挛急，　
流入脉络则反张，是名痉。但痉证多厥，霍乱少厥。盖痉证风火闭郁，郁则邪势愈甚，不免逼乱神明，故多厥。霍乱风　
火外泄，泄则邪势外解。　
雄按∶宜作“越”，不至循经而走，故少厥，此痉与霍乱之分别也。然痉证邪滞三焦，三焦乃火　
化，风得火而愈煽，则逼入膻中而暴厥。霍乱邪走脾胃，脾胃乃湿化，邪由湿而停留，则淫及诸经而拘挛。火郁则厥，　
火窜则挛，又痉与厥之遗祸也。痉之挛结，乃湿热生风，霍乱之转筋，乃风来胜湿。　
雄按∶木克土也。痉则由经及脏而　
厥，霍乱则由脏及经而挛，总由湿热与风，淆乱清浊，升降失常之故。夫湿多热少，则风入土中而霍乱。　
雄按∶霍乱湿　
多热少，道其常也。余自髫年，即见此证流行，死亡接踵，然闻诸父老云，向来此证甚稀，而近则常有，因于道光戊戌　
辑一专论问世，嗣后此证屡行，然必在夏热亢旱酷暑之年，则其证乃剧，自夏末秋初而起，直至立冬后始息。夫彤彤徂　
暑，湿自何来？贝缘今人蕴湿者多，暑邪易于深伏，迨一朝猝发，遂至阖户沿村，风行似疫。医皆未知原委，理中、四　
逆随手乱投，殊可叹也！余每治愈此证，必问其人曰，病未猝发之先，岂竟毫无所苦耶？或曰∶病前数日，手足心先觉　
热。或曰∶未病前睹物皆红如火。噫！岂非暑热内伏欲发，而先露其机耶？咸丰纪元，此证盛行，经余治者，无一不活，　
而世人不察，辄以姜、附杀之，不已　乎杨云∶道光元年，直省此证大作，一觉转筋即死，京师至棺木买尽，以席裹身　
而葬，卒未有识为何证者，俗传食西瓜者即死，故西瓜贱甚，余时年十一，辄与同学人日日饱啖之，卒无恙。今读此论，　
则医学之陋，不独今日为然也。热多湿少则风乘三焦而痉厥。厥而不返者死。胃液干枯，火邪盘踞也。转筋入腹者死。　
胃液内涸，风邪独劲也。然则胃中之津液，所关顾不钜哉。　
雄按∶此理喻氏发之，叶氏畅之，实诸病之生死关键也，在　
温热等病尤为扼要。然明明言之，而鞠通、虚谷之论霍乱也，犹未知之，况他人乎。厥证用辛开，泄胸中无形之邪也。　
干霍乱用探吐，泄胃中有形之滞也。然泄邪而胃液不上升者，热邪愈炽。探吐而胃液不四布者，风邪更张，终成死候，　
不可不知。　
雄按∶此条自注，明以湿热二气分疏，章氏妄逞己见，谓湿热即暑也，强合二气为一气，且并《难经》湿温，　
热病为一证矣。盖由未读越人之书耳。兹于原释中悉为订正，而附记于此，以质宗工。　
五湿热证∶壮热口渴，舌黄或焦红，发痉神昏，谵语或笑，邪灼心包，营血已耗。宜犀角、羚羊角、连翘、生地、　
元参、钩藤、银花露、鲜菖蒲、至宝丹等味。　
雄按∶吴本无银花露。汪按∶宜从吴本。盖花露清灵芳润用治热病殊佳。　
然中有蕴湿者，终觉非宜也。　
上条言痉，此条言厥。温暑之邪，本伤阳气。　
雄按∶此谓邪之初感，必先干阳分而伤气也。及至热极，逼入营阴。　
雄按∶虽挟湿邪，日久已从热化，在气不能清解，必至逼营。则津液耗而阴亦病，心包受灼，神识昏乱，用药以清热救　
阴，泄邪平肝为务。　
雄按∶昏谵乃将厥之兆也。　
六湿热证∶发痉，神昏笑妄，脉洪数有力，开泄不效者，湿热蕴结胸膈，宜仿凉膈散。若大便数日不通者，热邪闭　
结肠胃，宜仿承气微下之例。章云∶曰宜仿、曰微下，教人细审详慎，不可孟浪攻泻。盖暑湿粘腻，须化气缓攻，不同　
伤寒化热而燥结，须咸苦峻下以行之也。　
雄按∶吴本无此条。　
此条乃阳明实热，或上结胸膈。或下结肠胃。　
清热泄邪，止能散络中流走之热，而不能除肠中蕴结之邪。故阳明之邪，仍假阳明为出路也。阳明实热，舌苔必老　
黄色，或兼燥。若犹带白色而滑者，乃湿重为夹阴之邪。或胀满不得不下，须佐二术健脾燥湿，否则脾伤气陷，下利不　
止，即变危证。盖湿重属太阴证，必当扶脾也。　
雄按∶苔色白滑不渴，腹虽胀满，是太阴寒湿，岂可议下，但宜浓朴、　
枳、术等温中化湿为治。若阳明之邪，假阳明为出路一言，真治温热病之金针也。盖阳明以下行为顺，邪既犯之，虽不　
可孟浪攻泻，断不宜截其出路，故温热自利者，皆不可妄行提涩也。杨云∶注语极郑重，孟英辨驳尤精，二说皆宜参究。　
汪按∶凡率投补涩者，皆不知邪必须有出路之义者也。　
七湿热证∶壮热烦渴，舌焦红或缩，斑疹，胸痞自利，神昏痉厥，热邪充斥表里三焦。宜大剂犀角、羚羊角、生地、　
元参、银花露、紫草、方诸水、金汁、鲜菖蒲等味。　
雄按∶吴本无银花露、方诸水、金汁。有丹皮、连翘。　
此条乃痉厥中之最重者，上为胸闷，下挟热利，斑疹痉厥，阴阳告困，独清阳明之热，救阳明之液为急务者，恐胃　
液不存，其人自焚而死也。　
雄按∶此治温热诸病之真诠也，医者宜切记之，方诸水俗以蚌水代之，腥浊已甚，宜用竹沥　
为妙。此证紫雪、神犀丹皆可用也。　
八湿热证∶寒热如疟。　
雄按∶吴本下有“舌苔滑白，口不知味”八字。湿热阻遏膜原。宜柴胡、浓朴、槟榔、草果、　
藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。　
雄按∶吴本无柴胡、槟榔、藿香、菖蒲，有神曲。　
疟由暑热内伏，秋凉外束而成。若夏月腠理大开，毛窍疏通，安得成疟？而寒热有定期，如疟证发作者，以膜原为　
阳明之半表半里，热湿阻遏，则营卫气争，证虽如疟，不得与疟同治，故仿又可达原饮之例。盖一由外凉束，一由内湿　
阻也。膜原在半表半里，如少阳之在阴阳交界处，而营卫之气，内出于脾胃，脾胃邪阻，则营卫不和，而发寒热似疟之　
证矣。　
九湿热证∶数日后，脘中微闷，知饥不食，湿邪蒙绕三。　
雄按∶宜作“上”焦。宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、　
佩兰叶。　
雄按∶《离骚》纫秋兰以为佩，故称秋兰为佩兰。若药肆中所售之佩兰，乃奶酣草之类，不可入药也。汪按∶兰　
即省头草，《离骚》之兰，即本草之　
兰，皆非今之兰花，前人辨之，已极明确，不必致疑矣。盖古　
人所谓香草。皆取叶香非指花香，而今之兰花叶实不香，明非古之兰也。医者疑古药品之兰蕙正如儒者。疑古食品之　
HT。皆不通古今之变者也。芦尖。　
雄按∶即芦根也，用尖取其宣畅。冬瓜仁等味。　
雄按∶吴本无此条。　
此湿热已解，余邪蒙蔽清阳，胃气不舒，宜用极轻清之品，以宣上焦阳气。若投味重之剂，是与病情不相涉矣。雄　
按∶章氏谓轻剂专为吴人体弱而设，是未察病情之言也。或问湿热盛时，疫气流行，当服何药？预为消弭。余谓叶讷人　
《医案存真》载其高祖天士先生案云∶天气郁勃泛潮，常以枇杷叶拭去毛净锅炒香，泡汤饮之，取芳香不燥，不为秽浊　
所侵，可免夏秋时令之病，余则建兰叶、竹叶、冬瓜、芦根，皆主清肃肺气，故为温热暑湿之要药，肺胃清降，邪自不　
容矣。若别药恐滋流弊，方名虽美，不可试也，而薄滋味，远酒色，尤为要务。　
此条须与第三十一条参看，彼初起之实邪，故宜涌泄，投此轻剂，不相合矣。又须与后条参看，治法有上中之分，　
临证审之。解后余邪为虚，初发者为实，上焦近心，故有懊恼谵语，中焦离心远，故无。如其舌黄邪盛，亦有发谵语者。　
十湿热证∶初起发热，汗出，胸痞，口渴，舌白，湿伏中焦。宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、浓　
朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散。　
杨云∶俱可用，但须择一二味对证者用之，不必并用。等味。　
雄按∶吴本胸痞下，曰∶“不知饥”，口渴下，曰∶“不　
喜饮”，舌白作“舌苔滑白”，无杏仁、苍术、浓朴、草果、半夏。　
浊邪上干则胸闷，胃液不升则口渴，病在中焦气分，故多开中焦气分之药。　
雄按∶亦太多，颇不似薛氏手笔。此条　
多有挟食者，其舌根见黄色，宜加栝蒌、楂肉、莱菔子。汪按∶此疑亦后人所附评语。　
十一湿热证∶数日后。　
雄按∶吴本下有“胸痞”二字。自利溺赤。　
雄按∶吴本作“涩。口渴。　
雄按∶吴本上有”身热二字。湿流下焦