474-伤寒论注-第14章

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前条若汗多微发热恶寒者，外未解也，未可与承气，总为脉迟者言耳。若脉大而不恶寒、蒸蒸发热、汗多　
亡阳者，当急下以存津液，而勿以潮热为拘也。　
伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。　
伤寒七日不愈，阳邪入阴矣。目不了了，目睛不和，何以故？身微热，是表证已罢，不烦躁，是里证未见，无　
表里证也。惟不大便为内实，斯必浊邪上升，阳气闭塞。下之，而浊阴出下窍，清阳走上窍矣。　
少阴病，得之二三日，不大便，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。　
热淫于内，肾水枯涸，因转属阳明，胃火上炎，故口燥咽干。急下之，火归于坎，津液自升矣。此必有不大　
便证，若非本有宿食，何得二三日盒饭急下？　
少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干舌燥者，急下之，宜大承气汤。　
自利而渴者，属少阴。今自利清水，疑其为寒矣，而利清水时，必心下痛，必口燥舌干，是土燥火炎，脾　
气不濡，胃气反浓，水去而谷不去，故纯青也。虽曰通因通用，仍是通因塞用。　
少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。　
六七日当解不解因转属阳明，是藏气实而不能入，还之于府也。　
急攻之，所谓已入于府者可下也。　
三阳惟少阳无承气证。三阴惟少阴有承气证。盖少阳为阳枢，阳　
稍虚，邪便入于阴，故不可妄下以虚其阳。少阴为阴枢，阳有余邪，便伤其阴，故宜急下以存其阴。且少阳属　
木，邪在少阳，惟畏其克土，故无下证。少阴主水，邪在少阴，更畏有土制，故当急下。盖真阴不可虚，强阳　
不可纵也。　
调胃承气汤∶　
大黄（三两）　炙甘草（二两）　芒硝（半斤）　
上三味，　咀，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服。　
亢则害，承乃制，承气所由名也。不用枳、朴而任甘草，是调胃之义。胃调则诸气皆顺，故亦以承气名之。　
此方专为燥屎而设，故芒硝分两多于大承气。前辈见条中无燥屎字，便云未燥坚者用之，是未审之耳。　
大承气汤∶　
大黄（四两，酒洗）　浓朴（半斤）　枳实（五枚，炙）　芒硝（三合）　
水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮二升，去渣，再内芒硝，上火微一二沸，分温再服。得下，　
余勿服。　
小承气汤∶　
大黄（四两）　浓朴（二两，去皮）　枳实（三枚）　
水四升，煮取一升二合，分温三服。初服汤当大便，不尔者尽饮之。若得大便，勿服。　
诸病皆因于气，秽物之不去，由气之不顺也。故攻积之剂，必用气分之药，故以承气名。汤分大小，有　
二义焉∶浓朴倍大黄，是气药为君，味多性猛，制大其服，欲令大泄下也。大黄倍浓朴，是气药为臣，味少性缓，　
制小其服，欲微和胃气也。前法更有妙义。大承气之先后作三次煎者，何哉？盖生者气锐而先行，熟者气纯而　
和缓，欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满也。若小承气三物同煮，不分次第，只服四合，　
但求地道之通，而不用芒硝之峻，且远于大黄之锐，故称微和之剂云。　

卷三
少阳脉证
属性：少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。　
太阳主表，头项强痛为提纲。阳明主里，胃家实为提纲。少阳居半表半里之位，仲景特揭口苦、咽干、　
目眩为提纲，奇而至当也。盖口、咽、目三者，不可谓之表，又不可谓之里，是表之入里、里之出表处，所谓半　
表半里也。三者能开能阖，开之可见，阖之不见，恰合枢机之象，故两目为少阳经络出入之地。苦、干、眩者，　
皆相火上走空窍而为病也。此病自内之外，人所不知，惟病患独知，诊家所以不可无问法。三证为少阳一经病机，　
兼风寒杂病而言。但见一证即是，不必悉具。　
伤寒脉弦细头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈，胃不和则烦而躁。　
少阳初受寒邪，病全在表，故头痛发热与太阳同，与五六日而往来寒热之半表不同也。弦为春脉，细则少　
阳初出之象也。但见头痛发热，而不见太阳脉证，则弦细之脉，断属少阳，而不可作太阳治之矣。少阳少血，虽有　
表证，不可发汗。发汗则津液越出，相火燥必胃实而谵语，当与柴胡以和之。上焦得通，津液得下，胃气因和。　
若加烦躁，则为承气证矣。　
少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐、下，吐、下则悸而惊。　
少阳经络，索于头目，循于胸中，为风木之藏，主相火。风中其经，则风动火炎，是以耳聋目赤，胸满而烦　
也。耳目为表之里，胸中为里之表，当用小柴胡和解法。或谓热在上焦，因而越之，误吐者有矣；或谓釜底抽　
薪，因而夺之，误下者有矣；或谓火郁宜发，因而误汗者有矣。少阳主胆，胆无出入，妄行吐、下，津液重亡。　
胆虚则心亦虚，所生者受病，故悸也；胆虚则肝亦虚，府病及藏，故惊也。上条汗后而烦，因于胃实；此未汗而　
烦，虚风所为。上条烦而躁，病从胃来；此悸而惊，病迫心胆。上条言不可发汗，此言不可吐、下，互相发明，　
非谓中风可汗，而伤寒可吐、下也。此虽不言脉，可知其弦而浮矣。不明少阳脉　
证，则不识少阳中风；不辨少阳脉状，则不识少阳伤寒也。　
伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。　
阳明受病，当二三日发；少阳受病，当三四日发。若三日脉大，则属阳明；三日弦细，则属少阳。小即细也，　
若脉小而无头痛发热等证，是少阳不受邪。此即伤寒三日，少阳证不见，为不传也。　
少阳病，欲解时，从寅至辰上。　
寅、卯主木，少阳始生，即少阳主时也。主气旺，则邪自解矣。辰上者，卯之尽，辰之始也。　
太阳与少阳并病，脉弦，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞。慎　
不可发汗，发汗则谵语。若谵语不止，当刺期门。　
脉弦属少阳，头项强痛属太阳。眩冒、结胸、心下痞，则两阳皆有之证。两阳并病，阳气重可知。然是经　
脉之为眚，汗吐下之法，非少阳所宜。若不明刺法，不足以言巧。督主诸阳，刺大椎以泄阳气。肺主气，肝主　
血，肺肝二俞，皆主太阳。调其气血，则头项强痛可除，脉之弦者可和，眩冒可清，结胸、痞硬等证可不至矣。　
若发汗是犯少阳，胆液虚必转属胃而谵语。此谵语虽因胃实。而两阳之证未罢，亦非下法可施也。土欲实，木　
当平之，必肝气清而水土治，故刺期门而三阳自和。　
太阳少阳并病，心下硬，头项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。　
太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。　
并病无结胸证，但阳气怫郁于内，时时若结胸状耳，并病在两阳，而反下之如结胸者，成真结胸矣。结胸　
法当下。今下利不止，水浆不入，是阳明之阖病于下，太阳之开病于上，少阳之枢机无主。其人心烦，是结胸　
证具，烦躁者死也。　

卷三
柴胡汤证
属性：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，　
或胁下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。　
此非言伤寒五六日而更中风也。言往来寒热有三义∶少阳自受寒邪，阳气衰少，既不能退寒，又不能发热，　
至五六日郁热内发，始得与寒气相争，而往来寒热，一也；若太阳受寒，过五六日阳气始衰，余邪未尽，转　
属少阳，而往来寒热，二也；风为阳邪，少阳为风藏，一中于风便往来寒热，不必五六日而始见，三也。少阳脉　
循胸胁，邪入其经故苦满，胆气不舒故默默，木邪犯土故不欲饮食，相火内炽故心烦，邪正相争故喜呕。盖少　
阳为枢，不全主表，不全主里，故六证皆在表里之间。仲景本意重半里，而柴胡所主又在半表，故少阳证必见　
半表，正宜柴胡加减。如悉入里，则柴胡非其任矣。故小柴胡称和解表里之主方。　
寒热往来，病情见于外；苦喜不欲，病情得于内。看喜、苦、欲等字，非真呕、真满、不能饮食也。看往、　
来二字，见有不寒热时。寒热往来，胸胁苦满，是无形之半表；心烦喜呕，默默不欲饮食，是无形之半里。虽　
然七证皆偏于里，惟微热为在表；皆属无形，惟心下悸为有形；皆风寒通证，惟胁下痞硬属少阳。总是气分为　
病，非有实可据，故皆从半表半里之治法。　
血弱气虚，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时。默默不欲饮食，　
脏腑相连，其痛不下，邪高痛下，故使呕也。　
此仲景自注柴胡证。首五句，释胸胁苦满之因。正邪三句，释往来寒热之义。此下多有阙文，故文理不连　
属也。　
小柴胡汤∶　
柴胡（半斤）　半夏（半升）　人参　甘草　黄芩　生姜（各三两）　大枣（十二枚）　
以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，　
加栝蒌实一枚。若渴者，去半夏，加人参，合前成四两半，加栝蒌根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。　
若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴、外有微热者，　
去人参，加桂枝三两，温服，取微汗愈。若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。　
柴胡感一阳之气而生，故能直入少阳，引清气上升而行春令，为治寒热往来之第一品药。少阳表邪不解，　
必需之。半夏感一阴之气而生，故能开结气、降逆气、除痰饮，为呕家第一品药。若不呕而胸烦口渴者去之，以　
其散水气也。黄芩外坚内空，故能内除烦热，利胸膈逆气。腹中痛者，是少阳相火为害，以其苦从火化，故易　
芍药之酸以泻之。心下悸，小便不利者，以苦能补肾，故易茯苓之淡以渗之。　
人参、甘草，补中气和营卫，使正胜则邪却，内邪不留，外邪勿复入也。仲景于表证不用人参，此因有半　
里之无形证，故用之以扶元气，使内和而外邪勿入也。身有微热是表未解，不可补；心中烦与咳，是逆气有余，　
不可益气，故去之。如太阳汗后身痛而脉沉迟，下后协热利而心下硬，是太阳之半表半里证也。表虽不解，因　
汗、下后重在里，故参、桂兼用。先辈论此汤，转旋在柴、芩二味，以柴胡清表热、黄芩清里热也。卢氏以柴胡、　
半夏得二至之气而生，为半表半里之主治，俱似有理。然本方七味中，半夏、黄芩俱在可去之例，惟不去柴胡、　
甘草。当知寒热往来，全赖柴胡解外、甘草和中。故大柴胡去甘草，便另名汤，不入加减法。　
伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。　
柴胡为枢机之剂，凡寒气不全在表未全入里者，皆服之。证不必悉具，故方亦无定品。　
呕而发热者，小柴胡汤主之。　
伤寒则呕逆，中风则干呕。凡伤寒中风，无麻黄、桂枝证。但见喜呕一证。则发热者，便可用柴胡汤，不必　
寒热往来而始用也。发热而呕，则人参当去，而桂枝非所宜矣。其目赤、耳聋、胸满而烦者，用柴胡去参、夏加　
栝蒌实之法∶脉弦细而头痛发热者，从柴胡去参加桂之法。　
伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉沉细者，此为阳微结，必有表复　
有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微结。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里矣。此为半在里半在表也。脉虽　
沉细，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎　
而解。　
大便硬谓之结。脉浮数能食曰阳结，沉迟不能食曰阴结。此条俱是少阴脉，谓五六日又少阴发病之期。若　
谓阴不得有汗，则少阴亡阳，脉紧汗出者有矣。然亡阳与阴结有别∶亡阳咽痛吐利，阴结不能食而大便反硬也。　
亡阳与阳结亦有别∶三阴脉不至头，其汗在身；三阳脉盛于头，阳结则汗在头也。邪在阳明，阳盛，故能食，　
此谓纯阳结；邪在少阳，阳微，故不欲食，此谓阳微结，宜属小柴胡矣。然欲与柴胡汤，必究其病在半表。而　
微恶寒，亦可属少阴；但头汗，始可属之少阳。欲反复讲明头汗之义，可与小柴胡而勿疑也。上焦得通，则心　
下不满而欲食；津液得下，则大便自软而得便矣。此为少阴、少阳之疑似证。　
上论小柴胡主证。　
伤寒四五日，身热恶风，头项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。　
身热恶风，头项强，桂枝证未罢。胁下满，已见柴胡一证，盒饭用小柴胡去参、夏加桂枝、栝蒌以两解之。　
不任桂枝而主柴胡者，从枢故也。　
阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满者，小柴胡汤主之。　
潮热已属阳明，然大便溏而小便自可，未为胃实。胸胁苦满，便用小柴胡和之，热邪从少阳而解，不复入　
阳明矣。上条经四五日，是太阳少阳并病，此是阳明少阳合病。若谓阳明传入少阳，则谬矣。　
阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身　
然汗出而解也。　
不大便属阳明，然胁下硬满而呕，尚在少阳部。舌上白苔者，痰饮溢于上焦也。与小柴胡汤，则痰饮化为津　
液而燥土和，上焦仍得汗出而充身泽毛矣。　
伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。　
呕者，水气在上焦，上焦得通，津液得下，胃气因和矣。　
服柴胡汤已，渴者，属阳明也，以法治之。　
柴胡汤有芩、参、甘、枣，皆生津之品。服之反渴者，必胃家已实，津液不足以和胃也，当行白虎、承气等　
法。仍用柴胡加减，非其治矣。此少阳将转属阳明之证。　
上论两经合并病。　
妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小　
柴胡汤主之。　
中风至七八日，寒热已过，复得寒热，发作有期，与前之往来寒热无定期者不侔，此不在气分而在血分矣。　
凡诊妇人，必问月事，经水适断于寒热时，是不当止而止也。必其月事下而血室虚，热气乘虚而入，其余血之未　
下者，干结于内，故适断耳。用小柴胡和之，使结血散则寒热自除矣。余义详阳明篇。　
上论热入血室。　
伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。　
伤寒至六七日，正寒热当退之时，反见发热恶寒证，此表证而兼心下支结之里证，表里未解也。然恶寒微，　
则发热亦微。但肢节烦疼，则一身骨节不烦疼可知。支如木之支，即微结之谓也。表证微，故取　
桂枝之半；内证微，故取柴胡之半。此因内外俱虚，故以此轻剂和解之也。　
上论柴胡桂枝证。　
柴胡桂枝汤∶　
柴胡（四两）　黄芩　人参　生姜　芍药　桂枝（各两半）　甘草（一两）　半夏（二合半）　大枣（六枚）　
以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。　
桂、芍、甘草，得桂枝之半；柴、参、芩、夏，得柴胡之半；姜、枣得二方之半，是二方合半非各半也。与　
麻黄桂枝合半汤又不同。　
伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先用小建中汤。不瘥者，小柴胡汤主之。　
前条偏于半表，此条偏于半里。注详建中汤证中。　
本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕