474-伤寒论注-第17章
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少阴传阳证者有二∶六七日腹胀不大便者，是传阳明；八九日一身手足尽热者，是传太阳。
下利便脓血，指大便言；热在膀胱而便血，是指小便言。
少阴病，咳而下利谵语者，被火气劫故也；小便必难，以强责少阴汗也。
上咳下利，津液丧亡，而谵语非转属阳明。肾主五液，入心为汗。少阴受病，液不上升，所以阴不得有汗也。
少阴发热，不得已用麻黄发汗，即用附子以固里，岂可以火气劫之而强发汗也？少阴脉入肺，出络心。肺主声，
心主言，火气迫心肺，故咳而谵语也。肾主二便，治下焦，济泌别汁，渗入膀胱。今少阴受邪，复受火侮，枢
机无主，大肠清浊不分，膀胱水道不利，故下利而小便难也。小便利者，其人可治。此阴虚，故小便难。
少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口鼻，或从目出，是名下厥上竭，为难治。
阳气不达于四肢，故厥。厥为无阳，不能作汗，而强发之。血之与汗，异名同类，不夺其汗，必动其血矣。
上条火劫发汗，上伤心肺，下竭膀胱，犹在气分，其害尚轻。峻剂发汗，伤经动血。若阴络伤而下行，犹或可救；
若阳络伤而上溢，不可复生矣。妄汗之害如此。
卷四
附子汤证
属性：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。
少阴主水，于象为坎。一阳居其中，故多热证。是水中有火，阴中有阳也。此纯阴无阳，阴寒切肤，故身
疼。四肢不得禀阳气，故手足寒。寒邪自经入藏，藏气实而不能入，则从阴内注于骨，故骨节疼。此身疼骨痛，
虽与麻黄证同，而阴阳寒热彼此判然。脉沉者，少阴不藏，肾气独沉也。口中兼咽与舌言，少阴之脉循喉咙，挟
舌本，故少阴有口干、舌燥、咽痛等证。此云和者，不燥干而渴，火化几于息矣。人之生也，负阴而抱阳，故
五脏之俞，皆系于背。背恶寒者，俞气化薄，阴寒得以乘之也。此阳气凝聚而成阴，必灸其背俞，使阴气流
行而为阳。急温以附子汤，壮火之阳，而阴自和矣。
附子汤∶
附子（二枚，炮） 白术（四两） 人参（二两） 芍药 茯苓（各三两）
水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
此伤寒温补第一方也，与真武汤似同而实异。倍术、附去姜加参，是温补以壮元阳，真武汤还是温散而利
肾水也。
卷四
真武汤证
属性：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，
或小便利，或下利，呕者，真武汤主之。
为有水气，是立真武汤本意。小便不利是病根。腹痛下利，四肢沉重疼痛，皆水气为患，因小便不利所致。
然小便不利，实由坎中之无阳。坎中火用不宣，故肾家水体失职，是下焦虚寒，不能制水故也。法当壮元阳以
消阴翳，逐留垢以清水源，因立此汤。末句语意，直接有水气来。后三项是真武加减证，不是主证。若虽有水
气而不属少阴，不得以真武主之也。
真武汤∶
茯苓 芍药 生姜（各三两） 白术（二两） 附子（一枚，炮）
水八升，煮取三升，温服七合，日三服。咳者，加五味半
升，细辛一两。小便利而下利者，去芍药、茯苓，加干姜一两。呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。
真武，主北方水也。坎为水，而一阳居其中，柔中之刚，故名真武。是阳根于阴，静为动本之义。盖水体
本静，动而不息者，火之用也。火失其位，则水逆行。君附子之辛温，以奠阴中之阳；佐芍药之酸寒，以收炎
上之用；茯苓淡渗，以正润下之体；白术甘苦，以制水邪之溢。阴平阳秘，少阴之枢机有主，开阖得宜，小
便自利，腹痛下利自止矣。生姜者，用以散四肢之水气，与肤中之浮热也。
咳者，是水气射肺所致。加五味子之酸温，佐芍药以收肾中水气；细辛之辛温，佐生姜以散肺中水气。小
便自利而下利者，胃中无阳。则腹痛不属相火，四肢困于脾湿，故去芍药之酸寒，加干姜之辛热，即茯苓之甘
平亦去之。此为温中之剂，而非利水之剂矣。呕者是水气在中，故中焦不治。四肢不利者，不涉少阴，由于太阴
湿化不宣也。与水气射肺不同，法不须附子之温肾，倍加生姜以散邪。此和中之剂，而非下焦之药矣。
附子、芍药、茯苓、白术，皆真武所重。若去一，即非真武汤。
太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身 动振振欲擗地者，真武汤主之。
肾液入心而为汗，汗出不能遍身，故不解。所以然者，太阳阳微，不能卫外而为固，少阴阴虚，不能藏精
而起亟也。仍发热而心下悸，坎阳外亡而肾水凌心耳。头眩身 ，因心下悸所致。振振欲擗地，形容身 动之
状。凡水从火发，肾火上炎，水邪因得上侵。若肾火归原，水气自然下降，外热因之亦解。此条用真武者，全
在降火利水，重在发热而心下悸，并不在头眩身 动也。如伤寒厥而心下悸，宜先治水，亦重在悸，不重在厥。
但彼本于太阳寒水内侵，故用桂枝；此则少阴邪水泛溢，故用附子。仲景此方，为少阴治水而设。附会三纲之
说者，本为误服青龙而设。不知服大青龙而厥逆筋惕肉 ，是胃阳外亡。轻则甘草干姜汤，重则建中理中辈，
无暇治肾。即欲治肾，尚有附子汤之大温补，而乃用真武耶？要知小便自利，心下不悸，便非真武汤证。
卷四真武汤证
理中丸
属性：病发热头痛，身疼恶寒，上吐下利者，名曰霍乱。热多欲饮水者，五苓散主之∶寒多不用水者，理中丸主之。
理中丸
人参 甘草 白术 干姜
捣筛为末，蜜和丸，如鸡黄大。以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之。日三四，夜二服。腹中未热，加至
三四丸。然不及汤，汤以水八升，煮取三升，去滓温服一升，日三服。
若脐上筑者，肾气动也，去术加桂。吐多者，去术加生姜三两。下多者还用术。悸者加茯苓。腹中痛，虚
者加人参。腹满者去术，加附子一枚。
卷四
桃花汤证
属性：少阴病二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。
本证与真武不同。彼以四肢沉重疼痛，是为有水气；此便脓血，是为有火气矣。盍不清火，反用温补？
盖治下焦水气，与心下水气不同法；下焦便脓血，与心下痛、心中烦，亦应异治也。心为离火，而真水居其中，
法当随其势之润下，故用苦寒以泄之；坎为水而真火居其中，法当从其性之炎上，故用苦温以发之。火郁于下，
则克庚金；火炎于上，则生戊土。五行之理，将来者进，已往者退。土得其令，则火退位矣∶水归其职，腹痛
自除、脓血自清、小便自利矣。故制此方，不清火，不利水，一惟培土，又全赖干姜转旋，而石脂、 米得收
平成之绩也。名桃花者，取春和之义，非徒以色言耳。
桃花汤∶
赤石脂（一斤，一半全用一半筛用） 干姜（一两） 粳米（一升）
石脂性涩以固脱，色赤以和血，味甘而酸。甘以补元气，酸以收逆气，辛以散邪气，故以为君。半为块而
半为散，使浊中清者，归心而入营，浊中浊者，入肠而止利。火曰炎上，又火空则发，得石脂以涩肠，可以遂其
炎上之性矣。炎上作苦，佐干姜之苦温，以从火化，火郁则发之也。火亢则不生土，臣以粳米之甘，使火有所生，
遂成有用之火。土中火用得宣，则水中火体得位，下陷者上达，妄行者归原，火自升而水自降矣。
少阴病，腹痛下利，是坎中阳虚。故真武有附子，桃花用干姜，不可以小便不利作热治。真武是引火归原法，
桃花是升阳散火法。
坎阳有余，能出形躯之表而发热，麻黄附子汤是矣。坎阳不虚，尚能发热于躯内之上焦，如口燥、舌干、咽
痛、心烦、胸满、心痛等证是矣。坎阳不足，不能发热于腰以上之阳，仅发热于腰以下之阴，如小便不利、下利
便脓血者是矣。此为伏阳屈伏之火，与升阳之火不同。
少阴病，便脓血者可刺。
便脓血，亦是热入血室所致，刺期门以泻之。病在少阴而刺厥阴，实则泻其子也。
卷四
四逆汤证上
属性：脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。
脉浮为在表，迟为在藏，浮中见迟，是浮为表虚，迟为藏寒。未经妄下而利清谷，是表为虚热，里有真寒
矣。仲景凡治虚证，以里为重，协热下利脉微弱者，便用人参，汗后身疼脉沉迟者，便加人参。此脉迟而利清
谷，且不烦不咳，中气大虚，元气已脱，但温不补，何以救逆乎？观茯苓四逆之烦躁，且用人参，况通脉四逆，
岂得无参？是必因本方之脱落而成之耳。
此是伤寒证。然脉浮表热，亦是病发于阳，世所云漏底伤寒也。必其人胃气本虚，寒邪得以直入脾胃，
不犯太、少二阳，故无口苦、咽干、头眩、项强痛之表证。然全赖此表热，尚可救其里寒。
下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。
里气大虚，不能藏精而为阳之守，幸表阳之尚存，得以卫外而为固，攻之更虚其表。汗生于谷，汗出阳亡，
藏寒而生满病也。
下利腹胀满，身体疼痛，先温其里。
伤寒下之后，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，宜四逆汤。
下利是里寒，身痛是表寒。表宜温散，里宜温补。先救里者，治其本也。
病发热头疼，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。
此太阳麻黄汤证。病为在表，脉当浮而反沉，此为逆也。若汗之不瘥，即身体疼痛不罢，当凭其脉之沉而
为在里矣。阳证见阴脉，是阳消阴长之兆也。热虽发于表，为虚阳，寒反据于里，是真阴矣。必有里证伏而
未见，藉其表阳之尚存，乘其阴之未发，迎而夺之，庶无吐利厥逆之患，里和而表自解矣。
邪之所凑，其气必虚。故脉有余而证不足，则从证；证有余而脉不足，则从脉。有余可假，而不足为真，
此仲景心法。
大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。
大汗则亡阳，大下则亡阴，阴阳俱虚，故厥冷。但利非清谷，急温之，阳回而生可望也。
大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利，厥逆而恶寒者，四逆汤主之。
治之失宜，虽大汗出而热不去，恶寒不止，表未除也。内拘急而下利，里寒已发，四肢疼而厥冷，表寒又
见矣。可知表热里寒者，即表寒亡阳者矣。
呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。
呕而发热者，小柴胡证。此脉弱而微热，非相火明矣。内无热，
故小便利；表寒虚，故见厥；是膈上有寒饮，故呕也。伤寒以阳为主，阳消阴长，故难治。
既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。
吐利交作，中气大虚，完谷不化，脉微欲绝，气血丧亡矣。小便复利而大汗出，是门户不要，玄府不闭矣。
所幸身热未去，手足不厥，则卫外之阳，诸阳之本犹在，脉尚未绝，有一线之生机，急救其里，正胜而邪可却
也。
吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。
此吐利非清谷，汗出不大，而脉不微弱，赖此发热之表阳，助以四逆而温里，尚有可生之望。
自利不渴者属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜四逆辈。
少阴病脉沉者，急温之，宜四逆汤。
若膈上有寒饮者，当温之，宜四逆汤。
恶寒脉微而复利，利止亡血也，四逆加人参汤主之。
利虽止而恶寒未罢，仍宜四逆；以其脉微为无血，当仍加人参以通之也。
上论四逆脉证。
少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛、或干呕、或
咽痛、或利止、脉不出者，通脉四逆汤主之。
此寒热相半证。下利清谷，阴盛于里也；手足厥逆，寒盛于外也。身不恶寒面赤，阳郁在表也；咽痛利止，
阳回于内也。腹痛干呕，寒热交争也。温里通脉，乃扶阳之法。脉为司命，脉出则从阳而生，厥逆则从阴而死。
下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷
者，必郁冒汗出而解，病患必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。
此比上条脉证皆轻，故能自作郁冒汗出而解。面赤为戴阳，阳在上也。因其戴阳，故郁冒而汗出；因其下虚，
故下利清谷而厥逆。热微厥亦微，故面亦少赤。此阴阳相等，寒热自和，故易愈。
吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。
此必有阴盛格阳之证，故加胆汁为反佐，阅白通证可知。
吐利止而脉平，小烦者，以新虚不胜谷气故也。
四逆汤∶
甘草（二两，炙） 干姜（一两半） 附子（一枚，生用去皮破八片）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
通脉四逆汤∶
甘草（二两，炙） 附子（大者一枚，生用去皮破八片） 干姜（三两，强人可四两）
上三味，以水三升，煮取二升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者加葱九茎。腹中痛者去葱，
加芍药二两。呕者加生姜二两。咽痛去芍药，加桔梗一两。利止脉不出者去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者
乃服之。
通脉四逆加猪胆汁汤∶
前方加猪胆汁一合。余同前法。
伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥冷，下部脉不至，咽喉不利，吐脓血，泄利不止者，为难治。
寸脉沉迟，气口脉平矣。下部脉不至，根本已绝矣。六腑气绝于外者，手足寒；五脏气绝于内者，利下不禁。
咽喉不利，水谷之道绝矣。
汁液不化而成脓血，下濡而上逆。此为下厥上竭，阴阳离决之候，生气将绝于内也。旧本有麻黄升麻汤，其方味
数多而分两轻，重汗散而畏温补，乃后世粗工之伎，必非仲景方也。此证此脉，急用参、附以回阳，尚恐不救，
以治阳实之品，治亡阳之证，是操戈下石矣，敢望其汗出而愈哉？绝汗出而死，是为可必，仍附其方，以俟识者。
麻黄升麻汤∶
麻黄（二两半，去节） 升麻（一两一钱） 当归（一两一钱） 黄芩 葳蕤（各六铢） 芍药 知母（十
八铢） 天冬（去心） 桂枝（去皮） 干姜 甘草（炙） 石膏（碎绵裹） 白术 茯苓（各六钱）
上十四味，以水一斗，先煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三斗米顷，
令尽汗出愈。
卷四
四逆汤证下
属性：手足厥冷，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。
上编论外热内寒，兼吐利呕逆烦躁等证。此篇但论厥阴脉证，虽无外卫之微阳，亦未见内寒诸险证也。
当归四逆汤∶
当归 桂枝 芍药 细辛（各三两） 甘草（炙） 通草（各二两） 大枣（二十五枚，擘一法十二枚）
上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
此条证为在里，当是四逆本方加当归，如茯苓四逆之例。若反用桂枝汤攻表，误矣。既名四逆汤，岂得无姜、
附？
若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。
当归四逆加吴茱萸生姜汤∶
即前方加吴茱萸（一两），生姜（半斤，切片）。
上九味，以水六升，清酒六升和煮，取五升，去滓�
