活解金匮要略-第11章

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　　　　〔译文〕
　　　　老师说：诊脉应当注意它的太过与不及。譬如关前寸口脉象微，关后尺脉弦，这就是胸痹心痛的病症，之所以这样，是因为寸口脉象微说明上焦的阳气不足，尺部的脉象弦，表明阴邪盛于下，所以会出现胸痹、心痛的病症。从外表上看起来健康的人，没有恶寒发热的症状，突然见到气急短促、呼吸不利的，这是实证。胸痹病，症状见喘息，咳嗽，吐痰涎，胸背部疼痛，气短，寸口脉象沉兼迟，关上小紧数的，用栝蒌薤白白酒汤治疗。
　　　　栝蒌薤白白酒汤
　　　　〔组成〕栝蒌实一枚（捣）薤白半斤白酒七升〔用法〕以上三味药，一起煎煮取二升，分二次温服。注：白酒：米酒初熟的称白酒。胸痹病，症见喘息不能平卧，心胸部痛牵引连及背痛的，用栝蒌薤白半夏汤治疗。
　　　　栝蒌薤白半夏汤
　　　　〔组成〕栝蒌实一枚（捣）薤白三两半夏半升白酒一斗〔用法〕以上四味药，一起煎煮取四升，温服一升，一日三次。胸痹病，症见心中痞满，是气郁结在胸中。胸部满闷，胁下气逆上冲心胸，用枳实薤白桂枝汤治疗，虚证用人参汤治疗。
　　　　枳实薤白桂枝汤
　　　　〔组成〕枳实四枚薤白半斤厚朴四两桂枝一两栝蒌实一枚（捣）〔用法〕以上五味药，用水五升，先煮枳实、厚朴，取汁二升，去药渣，加入其余三味药，煮上几沸后，分三次温服。
　　　　人参汤
　　　　〔组成〕人参甘草干姜白术各三两〔用法〕以上四味药，用水八升，煮取三升，每次温服一升，一日三次。胸痹病，症见心胸满闷，呼吸气短，用茯苓杏仁甘草汤治疗，亦可用橘枳姜汤治疗。
　　　　茯苓杏仁甘草汤
　　　　〔组成〕茯苓三两杏仁五十个甘草一两〔用法〕以上三味药，用水一斗，煮取五升，每次温服一升，一日三次。病不愈再服。
　　　　橘枳姜汤
　　　　〔组成〕橘皮一斤枳实三两生姜半斤〔用法〕以上三味药，用水五升，煮取二升，分二次温服。《肘后》、《千金》说：治疗胸痹病，胸中郁结满闷，咽中噎塞、习习如痒，喉中干涩，唾涎沫。胸痹病情急迫的，可用薏苡附子散治疗。
　　　　薏苡附子散
　　　　〔组成〕薏苡仁十五两大附子十枚（炮）〔用法〕以上二味药，捣成细末，一次服方寸匕，一日三次。心窝部胃脘痞满，停留于心下的水饮或寒邪向上冲逆，致心窝部向上牵引疼痛，用桂枝生姜枳实汤治疗。
　　　　桂枝生姜枳实汤
　　　　〔组成〕桂枝生姜各三两枳实五枚〔用法〕以上三味药，用水六升，煮取三升，分三次温服。心窝部疼痛牵连到背部，或从背部牵连到心窝部，用乌头赤石脂丸治疗。
　　　　乌头赤石脂丸
　　　　〔组成〕蜀椒一两（一法二分）乌头一分（炮）附子半两（炮，一法一分）干姜一两（一法一分）赤石脂一两（一法二分）〔用法〕以上五味药，研成细末，用蜜炼丸如梧子大小，饭前服一丸，一日三次，效果不明显，可逐渐加量。
　　　　附方
　　　　九痛丸
　　　　治疗九种心痛症。〔组成〕附子三两（炮）生狼牙一两（炙香）巴豆一两（去皮心，熬研如脂）人参干姜吴茱萸各一两〔用法〕以上六味药，研为细末，炼蜜为丸如梧子大小，米酒服下，体质好的先服三丸，一日三次；体质弱的服二丸。本药兼治突然中恶，腹部胀痛，不能说话。又可治疗久积寒冷，流注于心胸作痛，及冷气上冲，落马坠车及瘀血等疾病。忌口如平常之法。〔本节表解〕
　　　　主要类别症状治则方剂胸痹典型胸痹喘息咳唾，胸背痛，短气通阳散结，豁痰下气栝蒌薤白白酒汤痰饮壅盛心痛彻背不得卧通阳散结，祛痰降逆栝萎薤白半夏汤胸痹轻证胸中气塞、短气宣肺化饮，和胃降逆茯苓杏仁甘草汤或橘枳姜汤胸痹急证胸痛剧烈温阳宣痹，缓急止痛薏苡附子散心痛痰饮气逆心中痞，心悬痛温阳化饮，平冲降逆桂枝生姜枳实汤阴寒痼结心痛彻背，背痛彻心温阳祛寒，峻逐阴邪乌头赤石脂丸
　　　　〔名医医案〕
　　　　惟劳力伛偻之人，往往病胸痹。病者但言胸背痛，脉之，沉而涩，尺至关上紧，虽无喘息咳吐，其为胸痹，则确然无疑。问其业，则为缝工。问其病因，则为寒夜伛偻制裘，裘成稍觉胸闷，久乃作痛。以栝楼薤白白酒汤治之。方用：　栝蒌15克，薤白9克，高粱酒1小杯。2剂而痛止。翌日，复有胸痛者求诊，右脉沉迟，左脉弦急，气短。问其业，则亦缝工。其业同，其病同，脉则大同而小异，亦授以前方，亦2剂而瘥。盖伛偻则胸膈气凝，用力则背毛汗泄，阳气虚而阴气从之也。

　　　　黄某，男，47岁。患咳喘多年，每逢秋末冬初病情加重，用西药消炎镇咳只能缓解，曾服中药效果不显。诊见形寒畏冷，面容憔悴，晨起颜面浮肿，口唇发绀，呼吸困难，张口抬肩，夜不能平卧，咳吐白沫痰，舌质紫暗，苔淡白，两寸脉沉迟，关脉紧数，两尺无力，此乃虚寒咳喘之证，肺为寒邪侵困，故短气不足以息，肺为娇脏，沉寒痼冷，日久天长，尤逢夜半阳气衰弱之时，则病情加重，日中阳旺之时则稍缓解，故投括蒌薤白白酒汤。方如下：　全栝蒌75克，薤白40克，干姜20克，细辛5克，五味子20克，白酒10毫升。每剂煎分二次温服白酒后入。服药一次后即咳吐大量白痰，气短随之好转，按上方共服14剂，后又服真武汤20剂，如今咳喘均愈，能参加劳动。
　　　　〔歌诀〕
　　　　瓜蒌薤白白酒汤
　　　　瓜蒌薤白白酒汤，通阳散结行气良；
　　　　若加半夏同煎服，祛痰宽胸更可扬。
　　　　组成：　瓜蒌实、薤白、白酒。
　　　　功效：　通阳散结，行气祛痰。
　　　　主治：　胸阳不振，痰气互结之胸痹证。症见胸中闷痛，甚至胸痛彻背，喘息咳唾，短气，舌苔白腻，脉沉弦或紧。
　　　　临床运用：　本方现代可用于治疗冠心病心绞痛、肋间神经痛、胸部软组织损伤、慢性支气管炎、乳腺炎、胃及十二指肠溃疡、急慢性胃炎等属上述证机者。有报道用本方加丹参、赤芍、红花、川芎等治疗冠心病心绞痛，合四逆散加味治疗肋间神经痛，加赤芍、红花、玄胡、乳香等治疗胸部软组织损伤等，均取得了良好的疗效。
　　　　提示：　药理研究表明本方有提高小鼠耐缺氧能力，扩张冠状动脉，抑制血小板聚集等作用。身体虚弱，常易感受寒邪的人，喜欢打呵欠。腹满寒疝宿食病脉证治
　　　　论一首脉证十六条方十三首
　　　　〔读经先知〕　腹满是以腹部胀满为主的病症；寒疝是指阴寒性腹痛的病症；宿食是指食积停滞胃脘的病症。此篇讨论腹满、寒疝、宿食三种病症的脉象、症候及治法，三者都有腹部胀满或疼痛的症状，其所出方剂，有的可以相互借用，故合为一篇论述。

　　　　〔原文〕
　　　　趺阳①脉微弦，法当腹满，不满者必便难②，两月去③疼痛，此虚寒从下上也。当以温药服之。
　　　　玉米性味甘、平。有调中开胃，降浊利尿之功效。对经常便密者和老年人更是有利　。

　　　　病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。病者痿黄④，躁而不渴，胸中寒实，而利不止者死。寸口脉弦者，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。夫中寒家⑤，喜欠，其人清涕出。发热色和⑥者，善嚏。中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。一云痛夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行⑦，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞。病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。
　　　　厚朴七物汤方
　　　　厚朴半斤甘草大黄各三两大枣十枚枳实五枚桂枝二两生姜五两上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。腹中寒气，雷鸣⑧切痛⑨，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。
　　　　附子粳米汤方
　　　　附子一枚，炮半夏半升甘草一两大枣十枚粳米半升炒熟上五味，以水八升，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。痛而闭（（B10））者，厚朴三物汤主之。
　　　　厚朴三物汤方
　　　　厚朴八两大黄四两枳实五枚上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升，以利为度。按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。
　　　　大柴胡汤方
　　　　柴胡半斤黄芩三两芍药三两半夏半升，洗枳实四枚，炙大黄二两大枣十二枚生姜五两上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。
　　　　大承气汤方
　　　　见前痉病中。心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起（（B11）），出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。
　　　　大建中汤方
　　　　蜀椒二合，去汗干姜四两人参二两上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服，如一炊顷（（B12）），可饮粥二升，后更服，当一日食糜（（B13）），温复之。胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。
　　　　大黄附子汤方
　　　　大黄三两附子三枚，炮细辛二两上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮取二升半，分温三服。服后人如行四、五里，进一服。寒气厥逆（（B14）），赤圆主之。
　　　　赤丸方
　　　　茯芩四两半夏四两洗一方用桂乌头二两，炮细辛一两，《千金》作人参上四味，末之，内朱砂为色，炼密丸如麻子大，先食，酒饮下三丸，日再夜一服，不知，稍增之，以知为度。腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒；紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白汗（（B16））出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。
　　　　乌头煎方
　　　　乌头大者五枚，熬去皮，不（（NE048））咀上一味，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜二升，煎令水气尽，取二升，强人服七合，弱人服五合。不差，明日更服，不可一日再服。寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。
　　　　当归生姜羊肉汤方
　　　　当归三两生姜五两羊肉一斤上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多者，加生姜成一斤；痛多而呕者，加橘皮二两，白术一两。加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合服之。寒疝，腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。
　　　　乌头桂枝汤方
　　　　乌头上一味，以蜜二斤，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，令得一升后，初服二合，不知，即服三合，又不知，复加至五合。其知者如醉状，得吐者为中病。
　　　　桂枝汤方
　　　　桂枝三两，去皮芍药三两甘草二两，炙生姜三两大枣十二枚上五味，剉，以水七升，微火煮取三升，去滓。其脉数而紧，乃弦，状如弓弦，按之不移。脉数弦者，当下其寒；脉紧大而迟者，必心下坚；脉大而紧者，阳中有阴，可下之。附方
　　　　《外台》乌头汤
　　　　治寒疝腹中绞痛，贼风入攻五脏，拘急不得转侧，发作有时，使人阴缩（（B17）），手足厥逆。方见上
　　　　《外台》柴胡桂枝汤方
　　　　治心腹卒中痛（（B18））者。柴胡四两黄芩人参芍药桂枝生姜各一两半甘草一两半夏二合半大枣六枚上九味，以水六升，煮取三升，温服一升，日三服。
　　　　《外台》走马汤
　　　　治中恶心痛腹胀，大便不通。巴豆二枚，去皮心，熬杏仁二枚上二味，以绵缠槌令碎，热汤二合，捻取白汁，饮之当下，老小量之。通治飞尸（（B19））鬼击（（B20））病。问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。
　　　　大承气汤方
　　　　见前痉病中。宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。
　　　　瓜蒂散方
　　　　瓜蒂二分，熬黄赤小豆一分，煮上二味，杵为散，以香豉七合煮取汁，和散一钱匕，温服之，不吐者，少加之，以快吐为度而止。亡血及虚者，不可与之。脉紧如转索无常者，有宿食也。脉紧头痛，风寒，腹中有宿食不化也。一云：寸口脉紧。

　　　　〔注释〕
　　　　①趺阳：即足阳明胃经冲阳穴。在足背上五寸骨间动脉处。
　　　　②便难：大便秘结。
　　　　③月去（qū区）：即胸胁两旁当臂之处。
　　　　④痿黄：面色枯黄，黯淡无神。
　　　　⑤中寒家：常易感寒者。
　　　　⑥色和：面部气色正常。
　　　　⑦谷气不行：大便不通。
　　　　⑧雷鸣：形容肠鸣的声音之大。
　　　　⑨切痛：形容腹痛的厉害。
　　　　（（B10））闭：大便闭结不通。
　　　　（（B11））上冲皮起，出现有头足：形容腹中寒气攻冲，腹皮突起如头足样的块状物上下冲动。
　　　　（（B12））如一炊顷：约莫烧一餐饭的时间。
　　　　（（B13））食糜：吃粥。
　　　　（（B14））厥逆：既指病机，又言症状。
　　　　（（B15））真朱：即朱砂。
　　　　（（B16））白汗：剧痛而出的冷汗。
　　　　（（B17））阴缩：生殖器因受寒而内缩。
　　　　（（B18））心腹卒中痛：突然感受外邪而致心腹疼痛。
　　　　（（B19））飞尸：其病突然发作，迅速如飞，症状是心腹刺痛，气息喘急，胀满上冲心胸。
　　　　（（B20））鬼击：不正之气突然袭击人体，症状是胸胁内腹绞急切痛，或兼见吐血、衄血、下血。

　　　　〔译文〕
　　　　跌阳部的脉象微而弦，应当有腹部胀满的症状，如果腹部不胀满，一定会出现大便困难，两侧腋下、腰以上部位疼痛，这是由于下焦阳虚，寒气从下上逆的缘故，应当用温药治疗。病人有腹部胀满的症状，按之不痛的为虚证；按之痛的为实证。实证当用泻下法治疗。如果腹满而舌苔黄，没有用泻下法的，用泻下药后黄苔消退而病愈。腹部胀满有时减轻，随即又依然如故，这是寒证，当用温药治疗。病人面色痿黄，烦躁而口不渴，阴寒实邪结于胸中，而又下利不止的，这是死证。寸口脉象弦的，则两胁下拘急而疼痛，并有畏寒怕冷的症状。素体虚弱，常易感受寒邪的人，喜欢打呵欠；如果病人鼻流清涕，发热，面色正常，则好打喷嚏。如果寒邪直中于里，发生腹泻，这是脾胃虚寒所致，想打喷嚏又打不出，这是腹中受寒的缘故。（一说痛）身体瘦弱的人，肚脐周围疼痛，一定感受了风寒，因大便不通，忘用苦寒泻下法通大便，则伤下焦之阳，阳不制阴，则下焦阴寒之气必然上冲；其气不冲的，邪气陷于心下则为痞。病人腹部胀满，伴发热十天，脉象浮而数，饮食正常的，用厚朴七物汤治疗。
　　　　厚朴七物汤
　　　　〔组成〕厚朴半斤甘草大黄各三两大枣十枚枳实五枚桂枝二两生姜五两〔用法〕以上七味药，用水一斗，煮取四升，每次温服八合，一日三次。伴有呕吐的加半夏五合；伴有腹泻的去大黄，寒多的加生姜至半斤。腹部受寒邪侵袭，出现肠鸣腹痛，胸胁胀满，呕吐，用附子粳米汤治疗。
　　　　附子粳米汤
　　　　〔组成〕附子一枚（炮）半夏半升甘草一两大枣十枚粳米半升〔用法〕以上五味药，用水八升，煮米熟汤成，去药渣，每次温服一升，一日三次。腹部疼痛而见大便秘结不通的，用厚朴三物汤治疗。
　　　　厚朴三物汤
　　　　〔组成〕厚朴八两大黄四两枳实五枚〔用法〕以上三味药，用水一斗二升，先煮厚朴、枳实，取汁五升，加大黄煮取三升