是药三分毒-第58章
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看来类风湿性心脏炎的发病率比人们的印象要高得多。类风湿性心脏炎表现为心包炎、心肌炎和心内膜炎。值得庆幸的是病变很轻，一般无临床症状，只有当类风湿病变高度活动时，才出现一些心脏症状，且不发生心力衰竭，心脏炎经治疗后很快消失。
②血管炎。是类风湿内脏型中最严重的一种，被称为坏死性动脉炎、恶性类风湿。血管的炎症和血管的闭塞性病变是本病的重要病理性改变。临床上分为两型：一型是四肢末端的血管炎，表现为指、趾的坏死，甲床淤斑；另一型为累及内脏多器官的全身性血管炎，临床病情急，表现为不对称性多神经炎、发热、白细胞增多、肢体坏死、各种内脏损害等，预后不良。
③肺损害：可发生慢性间质性肺炎，表现为长期不明原因的咳嗽、咯痰、发热、呼吸困难、胸痛、肺部、罗音，发展为肺气肿，形成肺纤维化。在类风湿活动期，胸膜发生渗出性炎症，可出现胸水，抗生素治疗无效而激素治疗显著，多在一周内消退。
女博士说：“刘大夫，您说的晨僵好像是中医术语。”
我说：“是的，西医也用晨僵这个术语，据说是跟中医学的。晨僵是类风湿病人都有的一种表现。即病人的关节在早晨出现僵硬感，活动受限，严重时可有全身关节僵硬感，起床后经活动或温暖后，症状可减轻或消失。
“出现晨僵的原因是由于在睡眠时，受累关节的周围组织渗液或充血水肿，引起关节周围肌肉组织紧张，而使关节肿痛或僵硬不适；但是随着肌肉的收缩，水肿液被淋巴管和小静脉所吸收，晨僵也随之缓解。因此，晨僵是反映全身关节炎严重程度的一个很好指标。”
女博士说：“刘大夫，怎么确诊是类风湿呢？”
我说：化验不准确。
① 关节滑膜液的检查，外观应当呈现混浊的草黄色浆液，黏稠度降低，粘蛋白凝固不全，可见到类风湿性关节炎细胞。但是这只能用于严重的类风湿的诊断。
② 血沉的检查，可作为判断炎症活动度的可靠指标，其升降与类风湿的活动度相一致，也可作为判定疗效及诊断的指标。但是也有血沉始终正常而病情复发或恶化者。而且血沉增快是提示组织的损害，可由多种原因引起，因此无特异性。
③抗链球菌溶血素O，此值因年龄、季节、气候、链球菌流行情况，尤其地区而有所差别。而且有人分析，类风湿病人中抗O升高仅占30％左右。
④ 类风湿因子RF， 它应当是特异性的，因为类风湿因子是身体内，产生的抗类风湿的免疫球蛋白，主要由滑膜的浆细胞合成，并分泌入滑液和血液中，另外，脾、淋巴结和类风湿性皮下结节的浆细胞也可产生。但是，类风湿病人约有80％出现阳性，小儿患者为27％左右。而且RF阳性也可出现于恶性肿瘤，风湿热、系统性红斑狼疮、皮肌炎、牛皮癣、结节病、慢性肝炎、肝硬化、结核、慢性支气管炎、亚急性细菌性心内膜炎、梅毒、麻风、矽肺等；甚至正常人群的类风湿因子阳性率在5％左右，老年人的阳性率可达20％左右。
因此把RF阳性作为诊断类风湿性关节炎的一个绝对证据是不对的，而有些人看到RF阳性的结果时忧心忡忡，以为自己患了类风湿，这显然也是不正确的。
⑤ C反应蛋白，亦称丙种反应蛋白，简称CRP，正常人为阴性。类风湿阳性率为80％；CRP的临床意义与血沉相同，是反映炎症的指标。因此CRP阳性，也可见于肺炎、肾炎、恶性肿瘤及急性感染、外伤、组织坏死、心肌梗死、肝炎、菌痢、结核、疫苗接种之后等。但病毒感染时通常为阴性，故临床上可作为鉴别细菌感染和病毒感染的指标。
⑥人类组织相容性抗原，测定人类组织相容性抗原，主要用于类风湿与强直性脊柱炎的鉴别诊断。类风湿病人为阴性，而强直性脊柱炎患者90％为阳性；不过，健康人阳性率约为10％左右。
女博士说：“刘大夫，看来化验是不准确的；还有其他方法确诊吗？”。
我说：还可以用X线检查。不过早期类风湿性关节炎，缺乏X线特异性的诊断特征。因此X线检查不能用来确诊，只是用来分型。
①软组织肿胀：受累关节的软组织肿胀常因滑膜增殖肥厚和关节腔积液所引起，因而多见于关节炎的早期和中期。此种软组织肿胀以关节为中心，向关节周围扩展，将透X线较多的脂肪层、肌肉或皮下组织向外推开。只限于关节某一侧的软组织肿胀可能是皮下结节的影像。当然，要仔细观察软组织的肿胀情况，X线照片的质量是很重要的。在本病，软组织钙化一般是看不到的。
②骨质疏松：本病所引起的骨质疏松多系普遍性的，因本病的病程漫长，受累关节较多。如病人卧床不起，不见或少见日光，营养又很差，全身骨质疏松可能达到很严重的程度，以致疏松的骨骼呈炭画样（只见骨皮质的轮廓而看不到骨小梁）。长期应用肾上腺皮质激素的病人，骨质疏松往往更加严重，不但指骨和掌骨如炭画样、甚至可引起多数椎体的病理性压缩性骨折。
③关节间隙改变：关节间隙狭窄很常见。在骨性关节病时，可能只引起关节间隙部分狭窄，而类风湿多引起关节间隙全部狭窄。产生关节间隙狭窄的原因是关节软骨面的萎缩、变薄或破坏，而这种破坏常因软骨面的血管翳的直接腐蚀和中性粒细胞所释放的各种蛋白酶可以溶解软骨基质中的胶原纤维与透明质酸等，使软骨失去基质中的支持物质，以致软骨萎缩、变薄，最后消失。类风湿性关节炎的关节间隙扩大并不常见，偶见于本病的早期关节腔内积液多者。
④骨质的改变：除前述的骨质疏松外，还可以看到其他的骨质改变。软骨面边缘骨质腐蚀和软骨下骨质中的囊性改变，这在中晚期病变中相当常见，是类风湿肉芽肿（血管翳）腐蚀的结果；骨膜性新骨形成，这在年轻病人的手足小骨如掌骨、指骨、趾骨和桡尺骨远端常见到；关节破坏后骨端骨质吸收，可见于手足小关节、肩锁关节等处。应注意，末节指骨远端吸收是牛皮癣性关节炎和系统性硬化症的特点，在本病见不到。骨受压变形，可见于骨质高度疏松的骨盆和椎体，前者可呈三角形，髋臼内陷，后者可形成多数病理性压缩骨折。
⑤关节脱位和畸形：关节严重破坏和肌肉痉挛是造成关节脱位、半脱位和畸形的原因，譬如腕关节的下垂畸形，膝关节的屈曲挛缩畸形，掌指关节的尺偏畸形，手指的鹅颈畸形和扣眼畸形，前足外翻和爪形趾畸形等。
⑥关节强直：关节软骨面完全破坏消失后，关节即发生纤维性和骨性融合，使关节僵直，前者尚能见到一些不规则的关节间隙，后者则关节间隙完全消失，骨小梁通过。强直很少发生在功能位，而常发生在各种畸形的位置。
女博士说：“刘大夫，既然西医没有确诊的方法，这就是说，许多病人是被误诊啦？”
我说：“还是博士脑子好使，过去被漏诊的病人很多，现在是被误诊的病人很多。”
女博士说：“刘大夫，什么叫漏诊？”
我说：“你本来是类风湿性关节炎，但是西医说你不是。”
女博士说：“刘大夫，那么误诊就是，我本来不是，西医说我是。”
我说：“博士的脑子是好使。”
女博士说：“刘大夫，说真的，我当时就是一个晨僵，到医院看病去，医生开了一大堆化验单，我也看不懂；于是医生就说，幸亏找他看病，只有他懂得类风湿性关节炎的早期诊断，要是换了别人，那是看不出来的。”
我说：“你又碰上一个二百五，他给你开了雷公藤多苷片。”
女博士说：“哪呀，刘大夫，还有紫衫醇、胸腺肽，反正大概是3000多块钱吧。”
我说：“你是没病找病。”
女博士说：“是啊，刘大夫，我现在是一身的病，医生说这是类风湿的并发症，如果不是积极治疗，那么病情就会更严重。”
我说：“你现在怎么不好啊？”
女博士说：“刘大夫，我现在有顽固性口腔溃疡、每天都不觉得饿、胃不舒服、经常拉肚子、转氨酶高、轻度贫血、白细胞减少、血小板减少、心律不齐、老觉得气不够用的、头痛、头晕、耳鸣、脱发、失眠、皮肤瘙痒、指甲变软、也不来月经。”
我说：“这叫什么病？”
女博士说：“刘大夫，医生说这是类风湿的并发症。”
我说：“骗小孩去吧，这叫雷公藤中毒。”
女博士说：“刘大夫，那什么叫类风湿的并发症？”
我说：类风湿的自然过程，也就是不给予任何治疗的自然发展过程，按照美国风湿病协会的分期标准，应当是四期：
早期是骨质疏松期：普遍性骨质疏松和软组织肿胀。
中期是破坏期：除早期所见外，还有骨端边缘腐蚀，软骨下囊性改变和关节间隙狭窄。
晚期是严重破坏期：除上述所见外，还有关节严重破坏、骨质吸收、脱位和畸形。
末期是强直期：关节已呈纤维性或骨性强直。
不同分期的关节X线片所见：
①手指关节炎：早期可见骨质疏松及关节软组织呈梭形肿胀，肿胀常为对称性，且常发生在近侧指间关节，较少见于远侧指间关节，偶见指骨骨膜反应性新骨形成。稍晚时，可见关节间隙变狭窄，骨端边缘腐蚀或软骨下骨质中囊性改变。更晚时，可见关节严重破坏，掌指关节脱位，屈曲畸形，尺偏畸形，手指扣眼畸形、鹅颈畸形等。在同一只手上，有时可见到各种不同程度、不同类型的畸形组合。再晚些时，可看到关节骨性强直，但比较少见。
②腕关节炎：早期可见诸腕骨骨质疏松及软组织肿胀，肿胀常首先见于腕关节背侧和尺骨头附近。稍晚，可见腕骨呈虫蛀样腐蚀，各腕骨之间关节间隙狭窄，下尺桡关节间隙增宽，偶见尺骨下端骨膜反应性新骨形成。更晚，可见腕关节破坏进一步增加，尺骨头向背侧脱位，腕关节发生掌屈及尺偏畸形，最后常见腕关节诸骨呈骨性强直。
③肘关节炎：肘关节炎的X线特点较少。早期可见骨质脱钙疏松和软组织肿胀。稍晚可见关节间隙狭窄及骨端边缘腐蚀。晚期可见鹰嘴切迹因骨质破坏、吸收而扩大，在肱尺关节内侧及冠状突可见骨质增生。更晚，常见关节在屈肘位呈骨性强直。
④肩关节炎：早期可见普遍性骨质疏松、关节积液多者可见软组织肿胀。稍晚可见肱骨头边缘骨质腐蚀。肩关节严重破坏以致产生脱位或强直的很少见。
⑤髋关节炎：髋关节受累常为双侧性。早期以骨质疏松及软组织肿胀为主。骨盆、髋臼、大转子等处骨质均疏松。患侧闭孔变小。因关节内滑膜肿胀而将关节囊外脂肪层向外推挤而膨隆。稍晚可见股骨头边缘骨质腐蚀及软骨下骨质中囊性改变和关节间隙狭窄。晚期可见骨质增生性改变，主要在髋臼外缘和股骨头外侧缘。病程很长或长期用肾上腺皮质激素的病人，因骨盆骨质过于松软而产生髋臼内陷。股骨头吸收或关节强直、脱位者极少见。
⑥膝关节炎：早期可见骨质疏松及软组织肿胀。侧位X线片上，髌上囊位于股四头肌腱的后方，髌骨的上方（正常的髌上囊在X线片上看不到，髌上囊肿胀或积液时才可看到长圆形软组织阴影）。髌下脂肪垫肿胀在侧位片也清晰可见。稍晚，可见骨端边缘腐蚀和软骨下囊性改变及关节间隙变窄。晚期，关节破坏严重，可产生膝内翻、膝外翻和屈曲挛缩畸形。屈曲畸形严重者胫骨上端常向后半脱位。产生骨性强直的比较少见。
⑦踝关节炎：早期以骨质疏松和软组织肿胀为主。软组织肿胀在正位X线片上见于内、外踝周围，在侧位X线片上，前方可见踝关节囊外脂肪层向外膨隆，后方可见跟腱前方的三角形透亮区阴影受膨隆的踝关节后关节囊挤压而变窄。晚期可见关节严重破坏及足下垂畸形。关节强直较少见。
⑧足部关节炎：足后部关节炎早期可见骨质疏松及足背软组织肿胀，稍晚可见距跟关节、距舟关节、跟骰关节间隙狭窄及边缘腐蚀，跟距骨窗消失。骨性强直比较少见。前足关节炎早期可见足趾变粗，骨质疏松，偶见趾骨骨膜新骨形成。稍晚可见关节间隙变窄，边缘腐蚀。晚期则见外翻、扁平足和爪形趾畸形，骨性强直较少见。
女博士说：“刘大夫，那么不是自然的过程呢？”
我说：所谓不是自然的过程，是医生给予治疗的过程，换句话说就是医源性疾病。按照美国风湿病协会的统计，类风湿有八个医源性疾病：
①皮肤损害：类风湿结节，表浅性溃疡性渐进性坏死；指（趾）端梗死或坏疽、皮肤溃疡伴全身性血管炎：轻度可见指（趾）垫结节，中度可见变应性静脉炎，甲皱襞毛细血管扩张、持久性隆突性红斑、节段性透明性血管炎；下肢溃疡：坏疽性脓皮病，血管炎性溃疡；大疱性类天疱疮、疱疹样皮炎，获得性大疱性表皮松解症；透明皮肤、色素过度、黄甲综合征、掌红斑、局限性多汗症、多形红斑、荨麻疹、结节性红斑和斑秃。
②消化系统损害：消化道溃疡可发生于胃、十二指肠的任何部位，特别是在胃窦部以单发或多发性溃疡为特征，经常出现呕血、便血，穿孔亦不少见。肝脏有肝大、转氨酶升高，肝硬化、脾大、门脉高压等。
③肺部损害：表现为渗出性胸水。肺部感染常发生，因呼吸道感染致死者约5％；因肺血管内膜纤维化和肌层肥厚为特点的肺血管性病可发生肺动脉高压。20％的病人，肺部X线所见有间质性改变。
④血管损害：远端血管炎，皮肤溃疡，周围神经病变，心包炎，内脏动脉炎包括心、肺、胃肠道、脾、胰、肾、淋巴结和睾丸等，以及肢端骨溶解症、弥漫性脑血管炎等。
⑤心脏损害：常可累及心肌、冠状动脉和心包。如局灶性心肌炎、冠状动脉炎、慢性心内膜炎和心包炎等。
⑥肾脏损害：经过治疗的病人中50％有肾小球滤过功能降低，20％的病人肾小管功能受损，最终死于肾功能衰竭者。肾脏受累多与甾体药、青霉胺和金制剂等有关。
⑦神经系统损害：大剂量的水杨酸可引起耳鸣、兴奋、欣快、幻觉、抽搐等症。糖皮质激素长期大量应用可有欣快、易激惹、颅压增高等。青霉胺大剂量治疗，部分病人可有味觉丧失、肌无力等症。
这些损害可涉及中枢神经、周围神经和植物神经。
中枢神经系统损害，主要由脑血管炎、类风湿结节、非特异性炎症并发的脑和脑膜病变以及颈椎半脱位引起的脊髓损害所致。常见的有智能低下、慢性进行性器质性脑综合征、缺血性脑血管病、脑膜炎、脊椎和颈椎病变压迫脊髓和脊神经根的压迫性病变。
多发性周围神经损害，使得患者常感到受累神经分布区麻木、疼痛、触觉减退、肢体无力和肌肉萎缩。嵌压性周围神经病变，是由关节组织炎症、水肿、渗出、纤维样变性等病理过程导致神经受压或血运减少，而产生的临床症状；最常见的有腕管综合征，就是手指麻木、疼痛、触觉减退、动作笨拙和不同程度的鱼际肌（手掌）的肌肉萎缩。颈椎病或胸出口�
