儿科四诊-第1章
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望、闻、问、切，通称“四诊”，是中医诊断疾病的主要方法。在临床上，这四个方面不可偏废，不可孤立地看待某一方面，应该“四诊合参”，相互配合。但由于小儿有其生理与病理特点，生长发育和病情反应均不同于成人，且婴儿不会语言表达，较大年龄的小儿虽能言语，亦往往不能正确诉说病情，加上就诊时常啼哭叫扰，影响脉象气息，给诊断造成困难，所以历代儿科医家都很重视望诊，在这方面也积累了较丰富的经验。
儿科望诊分为总体望诊和分部望诊，总体望诊包括望神色、望形态，分部望诊包括审苗窍、辨斑疹、察二便、看指纹等。
【 望神色】
指观察小儿精神状态和面部气色。
儿科望诊通过对小儿目光、神态、表情、动态、语言、反应等方面综合观察，才能了解五脏精气盛衰和病情轻重及预后。凡精神振作，二目有神，表情活泼，面色红润，呼吸调匀，反应敏捷，均为气血调和，神气充沛无病的表现，或虽有病，也多轻而易愈。如果神情呆滞，萎靡或嗜睡，或烦躁不安，二目无神，面色晦暗，呼吸不匀，均为有病的表现。正常小儿的面色，不论肤色如何，均应红润而有光泽。有些小儿虽皮肤较白，但白里透红，说明气血调和。
面部望诊以五色推测病情变化，所谓五色指红、青、黄、白、黑，又称五色诊。
面呈白色，多为寒证、虚证。面白有浮肿为阳虚水泛，常见于肾病综合征；面白无华，唇色淡白，多为血虚，见于小儿贫血；面色惨白，四肢厥冷，多为阳气暴脱，可见于休克。
面呈黄色，多为虚证或有湿。面色萎黄，形体消瘦，为脾胃功能失调，常见于积滞、疳证；面黄无华，并有白斑，常为肠寄生虫病；面色鲜黄，为湿热内蕴的阳黄，常见于急性肝炎和某些胆道疾患；面色黄而晦暗，为寒湿阻滞之阴黄，常见于阻塞性黄疽。新生儿一周内面目俱黄，能自行消退，为生理性胎黄，不屑病态。
面呈红色，多属热证。面红目赤，咽痛红肿，为外感风热；午后颧红，潮热唇赤测为阴虚内热，可见于小儿肺结核。新生儿面色嫩红，为正常肤色，不屑病态。
面呈青色，多为寒证、痛证、瘀证。面色青白并见，愁眉苦脸，为里寒腹痛；面青而晦暗，神昏抽搐，常见于惊风和癫痫发作之际；面青唇紫，呼吸急促，为肺气闭塞，气血瘀阻，如重症肺炎和心力衰竭。
面呈黑色，多为寒证、痛证、惊痫，或内有水湿停饮。面色青黑，手足逆冷，多为阴寒里证；面色黑而晦暗，兼有腹痛呕吐，可为药物或食物中毒；面色青黑惨暗为肾气衰绝，不论新病久病，皆属危重。若小儿肤色黑红润泽，体强无病，是先天肾气充沛的表现。
此外还有将面部五个部位与五脏结合，作为推断病情轻重的一种方法。这五个部位指左腮，右腮，额上，鼻部，颏部。左腮属肝，右腮属肺，额上属心，鼻属脾，颏属肾。以右腮为例，与肺有关，秋季该部皮色微白者为无病，皮色很白则肺有病，若右腮出现深红色是病重，因为白是肺的本色，肺属金，而红色为火，五行中火是克金的，所以病重。当然这种观察与推测的方法也不是绝对的，仅供临诊时参考。
【望形态】
形是指形体，态是指动态。小儿形体望诊包括头囱、躯体、四肢、肌肤、毛发、指（趾）甲，检查时应按顺序进行。头方发少，囱门迟闭，下肢挛曲，可见于佝偻病；头大颌缩，前囱宽大用良珠下垂，见于脑积水；腹部膨大，肢体瘦弱，额上青筋显现，多为营养不良（疳证）。“发为血之余”，若毛发枯黄，或发竖稀疏，或容易脱落，均为体虚血亏的表现。指甲菲薄，苍白质脆，为营血虚亏，见于重度贫血；指甲色紫，或呈杵状，为心阳不足，气滞血瘀，可见于先天性心脏病等。
在动态望诊时，如见小儿喜伏卧者，常为乳食内积；喜蜷卧者，多为腹痛；喜侧卧者，多为胸胁疼痛；
若仰卧少动，双目无神，多为久病、重病，体质已虚。
颈项强直，肢体抽搐，甚至角弓反张，概属惊风；若翻滚不安，呼叫哭吵，两手捧腹，多为急性腹痛；若端坐喘急，或哮鸣痰声，为哮喘症。
【家苗窍】
苗窍是指舌为心之苗，肝开窍于目，肺开窍于鼻，脾开窍于口，肾开窍于耳及前后两阴。
1。察舌 正常小儿舌体淡红润泽，伸缩活动自如。舌质淡白为气血虚亏；舌质红降，为邪入营血；舌红无苔，为阴虚津少；舌质发紫，为气血瘀滞；舌有红刺，为邪热亢盛。舌苔色白为寒，舌苔白腻为寒湿内滞；舌苔色黄为热；黄腻为湿热内蕴；热病苔剥，为已伤阴；舌苦花剥，状如地图，属胃之气阴不足。
2。察日 眼睑结膜色淡，为血虚，如小儿贫血；
巩膜色黄，属湿热蕴遏之黄疽症，如急性肝炎；眼睑浮肿，为水湿上泛，如急性肾小球肾炎；图案内陷，哭而无泪，见于脱水时，两目上窜，为惊风发作之征。
3。察鼻 鼻塞流清涕，为感冒风寒；鼻流黄涕，为感冒风热；鼻衄为肺经有热，或血热妄行，如血小板减少性紫癜；鼻孔干燥，为肺津已伤或外感燥邪；
鼻翼煽动为肺气闭塞，如小儿肺炎。
4。察口 察口应仔细观察口唇的颜色、润燥和外形等变化。唇色淡白属气血虚亏；唇色青紫为寒证及瘀证；唇色樱红，为暴泻气阴两伤；口唇干燥为伤津之征。察齿及齿龈，齿为骨之余，齿龈属胃，齿龈红肿，属胃火上冲；牙齿迟出，为肾气不足，如佝偻病；
新生儿牙龈有白色斑块，影响吮乳，称“板牙”。咽为肺胃之通道，咽红发热，为风热外感；咽红乳蛾肿大，为风热外感或肺胃火炎，如急性扁桃体炎；咽痛有灰白色假膜，不易拭去，为白喉之征。口内溃疡为急性口腔炎；满口白屑，见于鹅口疮。
5。察耳及两阴 耳内疼痛流脓，为肝胆火旺，如中耳炎；以耳垂为中心漫肿，见于流行性腮腺炎。
阴囊时肿时复，啼哭肿甚，为腹股沟斜疝；阴囊阴茎肿胀，常为肾病的表现。婴儿肛门潮湿红痛，为尿布皮炎；肛周抓破，常为烧虫病肛痒所致；大便坚硬带鲜血为肛裂；便后直肠脱出，属中气虚亏，见于脱肛。
【辨斑疹】
凡形态大小不一，一般不高出皮面，压之不褪色，称之为“斑”；凡形小如粟米，高出皮面，压之褪色，称之为“疹”。斑和疹每见于小儿传染病，如麻疹、猩红热、水痘、流行性脑脊髓膜炎等，小儿杂病可见于紫癜等症。按形态还有细疹胞疹、风团、白瘖等不同名称。所谓细疹，指疹子细小如麻粒，如风疹、猩红热的皮疹；所谓疱疹，指形态大小不一，高出皮面，中含液体，如水痘；所谓风团，指皮肤出现局限性水肿，如云团样，此起彼伏，抓痕明显，如荨麻疹；
而白痞，又称白痱、汗疹，为细小隆起含浆液的白色疱疹，白瘖多见于伤寒（湿温）或其他热性病长期发热出汗后。
【望两便】
除新生儿及较小乳儿的大便较稀薄外，正常小儿的大便应色黄而干湿适中。大便燥结，为内有实热或阴虚内热；大便稀薄，夹有白色凝块，为内伤乳食；大便稀薄，色黄秽臭，为湿热积滞，见于细菌性痢疾。若婴幼儿大便呈果酱色，伴阵发性哭吵，须防肠套叠。小便黄赤短涩，为湿热下注；小便色浑如米泔水，为饮食失调，消化不佳；小便色红，或呈茶褐色，是血尿之征；小便深黄，是湿热内蕴，属黄疽之征。
【察指纹】
察指也叫看虎口三关，即观察小儿食指挠侧浅静脉，是用来辨别3岁以内小儿疾病的病因与性质，以及估计疾病预后的一种辅助诊法。从食指掌桡侧（虎口）的第一节开始，第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。正常小儿的指纹，应红黄相兼，隐隐不显露于风关以上，若发生疾病，则指纹的浮沉、色泽、部位等每有变化，《幼幼集成》用“浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重”四句歌诀作了高度概括。浮主表，沉主里，疾病在表，指纹浮而显露，病邪在里测沉而不易显露；红主寒，紫主热，指纹色鲜红为外感风寒，淡红为虚寒，暗紫色为邪热郁滞，紫黑色为热邪深重，证属危重；淡主虚，滞为实，“滞”指指纹涩滞，推之不畅之意，色谈为气血不足，淡青为体虚有风，淡紫为体虚有热，指纹郁滞，常因痰湿、食滞、邪热郁结所致；三关指风、气、命三关，指纹现于风关，是病邪初入，证尚轻浅，达于气关，为疾病进一步深入加重，而到达命关，甚至透关射甲（现于指甲内），说明疾病已十分危重。看指纹一定要在光线明亮之处，医生还可以用手指从患儿命关向风关轻轻推下，反复几次，使指纹容易显露。指纹诊法，古代医家是对3岁以下小儿，可替代切脉的一种诊法，因此同样也不能单纯用指纹决定疾病的性质，当与其他诊法得到的资料一起分析，方能得出正确结论。
小儿进行望诊时，要具备光线明亮这一观察条件，应在自然光线下进行，尤其观察面部气色、苗窍及皮肤斑疹，更应遵循这一要求，方能获得正确资料。望诊时应按顺序进行，先从整体望诊开始，对小儿的神色与形态有一个初步印象，然后再进行分部望诊。望诊要细致、耐心，不能粗糙马虎，要防止漏掉已出现的体征，如看斑疹，就必需观察躯体各部分皮肤，包括眼与口腔粘膜也要检查，不能光看一处皮肤就下结论。有些望诊内容，对年龄小的孩子，会引起不合作，如观察眼睛、口腔、咽喉等，可以灵活地放在四诊项目完成后再进行。
儿科四诊之二
◆闻诊的基本内容
闻诊是医生运用听觉和嗅觉来诊断疾病的一种方法。听声音方面，包括啼哭声、语言声、咳嗽声和呼吸声；嗅气味则包括小儿的口中气味、大小便气味、呕吐物气味等。
【啼哭声】
啼哭也是小儿的一种“语言”，当小儿身体不适或有痛楚时就会啼哭。正常小儿哭声，应该洪亮而长，并有眼泪。当婴儿因为饥饿、口渴、针刺、虫咬、困睡或尿布潮湿，均能引起不适而啼哭，当需要得到满足或痛苦解除，哭声也就停止了。乳儿因饥饿引起的哭声多绵长无力，口作吮乳之状；腹痛引起的啼哭声音尖锐，忽缓忽急，时作时止；若啼哭声尖锐阵作，伴呕吐及果酱样大便，需考虑肠套叠；哭声嘶哑，呼吸不利，多为喉头水肿所致。总之小儿哭声以洪亮壮厉为实证，哭声微细而弱为虚证。哭声清亮和顺为佳，哭声尖锐或细弱无力为重。
【语言声】
已能讲话的小儿，语言声可作为诊断的参考。正常小儿语言以清晰响亮为佳。语声低弱，为气虚肺弱的表现；呻吟不休，多为身有不适；高声呼叫，常为剧痛所致；谵语狂言，为邪热入营，常见于温热病过程中；语言重浊，常因外感风寒；语声嘶哑，多为咽喉和声带疾患。
【咳嗽声】
咳嗽以声音畅利，痰易咯出为轻。咳声清扬而流清涕，为外感风寒；咳声重浊，痰稠色黄，为外感风热；干咳无疾，多属肺燥，或为咽炎所致；咳嗽阵作，并有回声，常为百日咳；咳声嘶哑，如犬吠声，常见于喉炎或喉白喉。一般情况下，实证咳声高亢，虚证咳声低弱，有痰时咳声重浊，无疾时咳声干涩。
【呼吸声】
正常小儿呼吸均匀平和，快慢适中。
由于肺司呼吸，肾主纳气，故呼吸声异常常反映肺肾的病变。小儿肺脏娇嫩，呼吸道疾病较多。若呼吸气粗有力，多为外感热证；呼吸急促，喉间哮鸣，为痰邪壅肺，如哮喘证；呼吸急促，气粗鼻煽，每见肺炎喘嗽；呼吸窘迫，面青不咳，常为呼吸道阻塞；呼吸低弱，双吸气如哭泣声，为肺气将绝，如呼吸衰竭时。此外，婴儿呼吸不畅，用日呼吸，常为鼻塞或鼻垢阻塞鼻腔，后者湿润后轻轻挑去，即可畅利。
【口中气味】
口气秽臭，多为胃热所致，或为口疮、牙疳所致；暧气酸腐，多为伤食；口气腥臭，多见于血证，如齿龈出血；口内腥味，兼吐脓痰带血，常见于肺脓肿；口气如烂苹果味，为酸中毒表现；口有酮臭，为尿毒症。
【大小便气味】
大便臭秽，是湿热积滞；大便酸臭而稀，多为伤食；下利清谷，无明显臭气，为脾肾两虚。小便短赤，气味臊臭，多为湿热下注；小便清长少具，为脾肾虚寒之证。
在闻诊时需掌握声音属性的规律，如声静属寒，声噪属热，声低属虚，声高属实。啼哭除疾病因素外，还应注意排除口渴、饥饿、针刺等非疾病因素引起的啼哭。以上所列为闻诊中常用的检查项目，此外还应注意对呕吐物、痰液、汗液的观察，并排除食用某些食物引起的特殊气味，以免误辨。
儿科四诊之三
◆ 问诊的基本内容
问诊是通过向病儿或其家长、亲属、保育员询问患儿病情的一种诊断方法。但婴幼儿言语未通，年龄较大小儿也往往不能正确诉说病情，家长等人反映的病情也不一定全面，因此对问诊所收集到的材料，必需详加分析，方能应用。问诊的基本内容与成人相似，《景岳全书》中提出的十问，同样适用于儿科，此外《医学三字经》中还提出儿科要询问麻疹等传染病史，也很重要。
【问寒热】
小儿发热一般早晨稍低，午后夜间较高。发热怕冷无汗，为外感风寒；发热怕风而有汗，为外感风热；持续发热不怕冷，为邪热入里；寒热往来，为邪在半表半里；发热连续，热势鸥张，舌苔厚腻，为湿热内蕴；夏季高热久久不退，无汗多尿，为暑热症；傍晚或午后低热，常伴盗汗，可见于小儿结核病；小儿怕冷，纳呆神疲，多为里寒或阳虚之证。
【问汗】
白天汗出较多，稍动即出，称为“自汗”，是气虚卫外不固的表现；若夜间汗出，醒则汗止，称为“盗汗”，是阴虚或气阴两虚；汗出如油，淋漓不止，是亡阳虚脱，多见于休克；汗出热不解，在热病为邪气由表入里的征象。小儿肌肤嫩薄，腾理不密，易于汗出，入睡之后，阳气升发，常头额部微汗，此不屑病态。
【问头身】
问头身是指询问患儿头身各部位痛痒不适和活动情况，一般较大年龄小儿可主诉头痛、头晕、身痛、发痒等不适，而婴幼儿只能啼哭或抓抱不适部位。头痛发热恶寒，为外感风寒；头痛呕吐，高热抽搐，为邪热入营，如流行性乙型脑炎；头部眩晕，一般见于高热、贫血；发热肢体疼痛，常为感冒或风湿病的表现。此外，一些发疹性疾病和皮肤病每有皮肤抓痒，如麻疹、水痘、猩红热、寻麻疹等。
【问二便】
问二便是指询问患儿大小便的数量、性质。颜色以及排便排尿时感觉。大便次数明显增多，质地稀薄，为脾不健运，如泄泻；大便次数增多，赤白粘冻，为湿热内滞，如细菌性痢疾；大便秘结，腹部胀痛，多为内有实热或阴虚津亏；大便排虫，伴有腹痛，多见于肠寄生虫症。小便清长，或夜间遗尿，为肾阳虚亏，下元不固；小便频多，搜时疼痛，为湿热下注，如�
