临证指南医案-第17章
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气血郁积。夹湿热之邪。久留而不散者。用小温中丸。清理相火。健运中州。有湿热与水寒
之气交横。气喘溺少。通身肿胀者。用禹余粮丸。崇土制水。暖下泄浊。有寒湿在乎气分。则
用姜附。有寒湿入于血分。则用桂附。有湿上甚为热。则用麻杏膏苡等味。清肃上焦之气。
有湿下着为痹。则用加味活络等剂。宣通下焦之郁。有藉乎薤白栝蒌者。滑润气机之痹
结于腹胁也。有藉乎制黄归尾者。搜逐血沫之凝涩于经隧也。有藉乎玉壶控涎神保神
芎者。视其或轻或重之痰。饮水积而驱之也。此皆未损夫脏气。而第在腑之上下。膜之表
里者也。若有胃阳虚者。参苓必进。脾阳衰者。术附必投。更有伤及乎肾者。则又需加减八
味济生等丸矣。其他如养阳明之大半夏汤。疏厥阴之逍遥散。盖由证之牵连而及。是又
案中法外之法也已。（姚亦陶）
徐评 胀满之为病。即使正虚。终属邪实。古人慎用补法。又胀必有湿。湿则有热。内经所以指
为热症。今多用温补之药。内虽有通利之品。而臣不胜主。贻误必多。细阅诸案。恐愈者少。而不
治者多也。
胀满必有有形之物。宜缓缓下之。
卷四
积聚
属性：葛 嗔怒强食。肝木犯土。腹痛。突如有形。缓则泯然无迹。气下鸣响。皆木火余威。
乃瘕疝之属。攻伐消导。必变腹满。以虚中挟滞。最难速功。近日痛泻。恐延秋痢。（木
犯土虚中挟滞）
丁香 浓朴 茯苓 炒白芍 广皮 煨益智仁
又 下午倦甚。暮夜痛发。阳微。阴浊乃踞。用温通阳明法。
人参 吴萸 半夏 姜汁 茯苓 炒白芍
又 照前方去白芍加川楝牡蛎。
白（十四） 疟邪久留。结聚血分成形。仲景有缓攻通络方法可宗。但疟母必在胁下。以少阳
厥阴表里为病。今脉弦大。面色黄滞。腹大青筋皆露。颈脉震动。纯是脾胃受伤。积聚内起。气分
受病。痞满势成。与疟母邪结血分。又属两途。经年病久。正气已怯。观东垣五积。必疏补两施。
盖缓攻为宜。（脾胃伤气分结痞）
生于术 鸡肫皮 川连 浓朴 新会皮 姜渣
水法丸。
马（三二） 病后食物失和。肠中变化。传导失职。气滞酿湿。郁而成热。六腑滞浊为之聚。昔洁古东垣
辈。于肠胃宿病。每取丸剂缓攻。当仿之。（气滞湿热腑聚）
川连 芦荟（箬叶上炙） 鸡肫皮（不落水去垢新瓦上炙脆） 煨木香 小青皮 莱菔子 南山楂
紫浓朴 蒸饼为小丸。
陈（十八） 湿胜脾胃。食物不化。向有聚积。肠腑不通。热气固郁。当进和中。忌口勿劳。不致变病。（湿
热食滞）
黄芩 枳实 广皮 莱菔子 白芍 白术 苍术 鸡肫皮 水泛丸
吴（三一） 右胁有形高突。按之无痛。此属瘕痞。非若气聚凝痰。难以推求。然病久仅阻在脉。须佐针
刺宣通。正在伏天宜商。（痰凝脉络）
真蛤粉 白芥子 栝蒌皮 黑栀皮 半夏 郁金 橘红 姜皮
曹 着而不移。是为阴邪聚络。诊脉弦缓。难以五积肥气攻治。大旨以辛温入血络治之。（脉络凝痹）
当归须 延胡 官桂 橘核 韭白
王（三七） 骑射驰骤。寒暑劳形。皆令阳气受伤。三年来。右胸胁形高微突。初病胀痛无形。久则形坚
似梗。是初为气结在经。久则血伤入络。盖经络系于脏腑外廓。犹堪勉强支撑。但气钝血滞。
日渐瘀痹。而延 瘕。怒劳努力。气血交乱。病必旋发。故寒温消克。理气逐血。总之未能讲究
络病工夫。考仲景于劳伤血痹诸法。其通络方法。每取虫蚁迅速飞走诸灵。俾飞者升。走者
降血无凝着。气可宣通。与攻积除坚。徒入脏腑者有间。录法备参末议。
蜣螂虫 虫 当归须 桃仁 川郁金 川芎 生香附 煨木香 生牡蛎 夏枯草
用大酒曲末二两加水稀糊丸无灰酒送三钱。
某 伏梁病在络。日后当血凝之虑。脉数左大是其征也。（伏梁）
浓朴（一钱） 青皮（八分） 当归（一钱） 郁金（一钱） 益母草（三钱） 茯苓（一钱） 泽泻（一钱）
某 脉数坚。伏梁病在络。宜气血分消。
桃仁（三钱炒研） 郁金（一钱） 茺蔚子（一钱） 枳实（七分） 浓朴（一钱） 茯苓（三钱）
通草（五分）
自难经分出积者阴气也。五脏所生。聚者阳气也。六腑所成。后巢氏病源。另立 瘕之名。
以不动者为 。动者为瘕。究之。亦即难经积聚之意也。前贤有云。积聚者。就其肓膜结聚
之处。以经脉所过部分。属脏者为阴。阴主静。静则坚而不移。属腑者为阳。阳主动。动则移
而不定。故是案中又从而悟出云。着而不移。是为阴邪聚络。大旨以辛温入血络治之。
盖阴主静。不移即主静之根。所以为阴也。可容不移之阴邪者。自必无阳动之气以旋运
之。而必有阴静之血以倚伏之。所以必藉体阴用阳之品。方能入阴出阳。以施其辛散温
通之力也。又云。初为气结在经。久则血伤入络。辄仗蠕动之物。松透病根。是又先生化裁
之妙。于古人书引伸触类而得。若夫荟肫之去热滞芥蛤之。豁凝痰不过为先生用古处
也。案中积症。第见伏梁。不能尽备。然宋时诸贤。于五积九积治法。载在书籍者颇多。大略
消补兼施。并以所恶者攻。所喜者诱尔。业医者。自当知之稔也。（姚亦陶）
徐评 积聚之症各殊。治法亦迥别。案中皆泛泛之方。治积聚之法。未及百分之一。学人宜广
求之。
卷四
痞
属性：宋 前议辛润下气以治肺痹。谓上焦不行。则下脘不通。古称痞闷都属气分之郁也。两番大
便。胸次稍舒。而未为全爽。此岂有形之滞。乃气郁必热。陈腐粘凝胶聚。故脘腹热气下注。隐
然微痛。法当用仲景栀子豉汤。解其陈腐郁热。暮卧另进白金丸一钱。盖热必生痰。气阻
痰滞。一汤一丸。以有形无形之各异也。（痰热内闭）
黑山栀 香豉 郁金 杏仁 桃仁 栝蒌皮 降香 另付白金丸（五钱）
孙 寒热由四末以扰胃。非药从口入以扰胃。邪热。津液。互胶成痰。气不展舒。阻痹脘中。治法
不但攻病。前议停药。欲谬药气尽。病自退避三舍耳。
人参 川连（盐水炒） 枳实 半夏 郁金 石菖蒲
某 脉不清。神烦倦。中痞恶心。乃热邪里结。进泻心法。（热邪里结）
炒半夏 黄芩 黄连 干姜 枳实 杏仁
刘 热气痞结。非因食滞。胃汁消烁。舌干便难。苦辛开气。酸苦泄热。是治法矣。
川连 生姜 人参 枳实 橘红 乌梅 生白芍
顾 气闭久则气结。不饥不食不大便。（气闭化热）
川贝母 白蔻仁 郁金 杏仁 金银花 绿豆壳
又 气结必化热。乃无形之病。故徒补无益。
鲜省头草 川斛 甜杏仁 川贝母 麻仁
何（三七） 烦劳之人。卫气少固。雾露雨湿。伤其流行清肃。疮痍外涸。脘胁反痹。乃经脉为病。无关腑
脏。
钩藤 生白蒺 郁金 白蔻仁 桑叶 橘红
又 气窒热郁。仍治上可以通痹。
杏仁 郁金 香附 栝蒌皮 黑山栀 苏梗
周 寒热。呕吐蛔虫自利。是暑湿热外因。因嗔怒动肝。邪气入于厥阴。胸满腹胀消渴。议以开
痞方法。（热邪入厥阴）
泻心汤去参甘加枳实白芍。
伊芳 因惊而得。邪遂入肝。故厥后热。神识昏狂。视得面青舌白。微呕渴饮。胸次按之而痛。此属
痞结。乃在里之症。宗仲景以泻心汤为法。
川连 半夏 干姜 黄芩 人参 枳实
尤 面垢油亮。目 黄。头胀如束。胸脘痞闷。此暑湿热气内伏。因劳倦。正气泄越而发。既非暴
受风寒。发散取汗。徒伤阳气。按脉形濡涩。岂是表症。凡伤寒必究六经。伏气须明三焦。论症
参脉。壮年已非有余之质。当以劳倦伤。伏邪例延医。（暑湿伏邪夹食）
滑石 黄芩 浓朴 醋炒半夏 杏仁 蔻仁 竹叶
又 胸痞自利。状如结胸。夫食滞在胃。而胸中清气。悉为湿浊阻遏。与食滞两途。此清解三焦
却邪汤药。兼进保和丸消导。
淡黄芩 川连 淡干姜 浓朴 醋炒半夏 郁金 白蔻仁 滑石 送保和丸三钱。
谈（氏） 胸痞不饥。热不止。舌白而渴。此暑邪未尽。仍清气分。（暑邪阻气）
鲜竹茹 淡黄芩 知母 橘红（盐水炒） 滑石 桔梗 枳壳汁 郁金汁
某（四一） 恶寒泄泻悉减。胸脘仍闷。余暑未尽。胃气未苏故耳。
大麦仁（四钱） 佩兰叶（三钱） 新会皮（一钱） 半夏曲（炒一钱半） 金斛（一钱半） 茯苓（三钱）
刘 湿热。非苦辛寒不解。体丰。阳气不足。论体攻病为是。胸中痞闷不食。议治在胃。（湿热伤胃）
川连 炒半夏 人参 枳实 姜汁 茯苓 橘红
邱 脉濡而缓。不饥不食。时令之湿。与水谷相并。气阻不行。欲作痞结。但体质阳微。开泄宜
轻。（湿阻气分）
炒半夏 茯苓 杏仁 郁金 橘红 白蔻仁
某（三六） 舌白脘痛。呕恶腹鸣。此湿阻气分。胃痹成痛。是不通之象。
炒半夏（三钱） 高良姜（一钱） 广藿香（一钱） 橘红（一钱） 乌药（一钱） 香附（一钱半）
沈（二四） 精气内损。是皆脏病。萸地甘酸。未为背谬。缘清阳先伤于上。柔阴之药。反碍阳气之旋运。
食减中痞。显然明白。病患食姜稍舒者。得辛以助阳之用也。至于黄 麦冬枣仁。更蒙上焦。
斯为背谬极。议辛甘理阳可效。（中阳不运）
桂枝汤去芍加茯苓。
汪 脉沉。中脘不爽。肢冷。
人参（七分） 淡干姜（一钱） 炒半夏（一钱半） 川熟附（七分） 茯苓（三钱） 草果仁（八分）
朱（妪） 目垂气短。脘痞不食。太阴脾阳不运。气滞痰阻。拟用大半夏汤。
人参 炒半夏 茯苓 伽楠香汁
又 脉微有歇。无神倦欲寐。服大半夏汤。脘痛不安。不耐辛通。营液大虚。春节在迩。恐防
衰脱。
人参 炒麦冬 北五味
某 舌白脘闷。中焦阳气不宣。
半夏 草果 浓朴 广皮 茯苓 藿香梗
张（五二） 胃寒涌涎。中痞。（胃寒）
泡淡吴萸 干姜 茯苓 半夏 橘红 川楝子
平 酒客脾胃阳微。下午阴气渐漫。脘中微痛。不饥。服苦降重坠辛燥。愈加不适者。清阳再受
伤触也。宗仲景圣训。以转旋胸次之阳为法。（胸次清阳不运） 苓桂术甘汤。
某 气阻脘痹。饮下作痛。当开上焦。（肺气不降胸脘痹阻）
枇杷叶 大杏仁 苏子 降香汁 白蔻仁 橘红
张 脉涩。脘痞不饥。口干有痰。当清理上焦。
枇杷叶 杏仁 山栀 香豆豉 郁金 栝蒌皮
加姜汁炒竹茹。
陈（三四） 食进颇逸。而胸中未觉清旷。宜辛润以理气分。勿以燥药伤阴。
枇杷叶 大杏仁 橘红 黑山栀 香豉 郁金 栝蒌皮 晨服。五剂后。接服桑麻丸。
杨 疟母用针。是泄肝胆结邪。瘦人疟热伤阴。梦遗。五心烦热。亦近理有诸。继患脘膈痞闷。不
饥食减。大便不爽。乃气滞于上。与前病两歧。焉得用滋阴凝滞之药。思必病后饮食无忌。中
焦清浊不和所致。
杏仁 土栝蒌 桔梗 半夏 黑山栀 枳实 香附汁
俞（女） 脘痹身热当开气分。
杏仁 栝蒌皮 枇杷叶 广皮 枳壳汁 桔梗
王（四三） 劳伤胃痛。明是阳伤。错认箭风。钓药敷贴。更服丸药。心下坚实按之痛。舌白烦渴。二便涩
少。喘急不得进食。从痞结论治。（寒热客邪互结）
生姜汁 生淡干姜 泡淡黄芩 枳实 姜汁炒川连 半夏
案中六淫外侵。用仲景泻心汤。脾胃内伤。用仲景苓姜桂甘法。即遵古贤治痞之以苦为
泄。辛甘为散二法。其于邪伤津液者。用辛苦开泄。而必资酸味以助之。于上焦不舒者。既
有枳桔杏蒌开降。而又用栀豉除热化腐。疏畅清阳之气。是又从古人有形至无形论内。
化出妙用。若所用保和化食。白金驱痰。附姜暖中。参苓养胃。生脉敛液。总在临症视其阴
阳虚实。灵机应变耳。（姚亦陶）
徐评 痞有二义。痞结成形之痞。是病胸膈痞满。是症痞结之痞。即积聚之类。另立一门亦可。
但痞满之痞。不拘何病皆有。此症如何另立一门。此非此老之故。乃编书之不明也。
卷四
噎膈反胃
属性：吴 脉小涩。脘中隐痛。呕恶吞酸。舌绛不多饮。此高年阳气结于上。阴液衰于下。为关格之渐。
当开痞通阳议治。（阳结于上阴衰于下关格）
川连 人参 姜汁 半夏 枳实汁 竹沥
卢 阴阳逆乱。已成关格。议用附子泻心汤。为上热下寒主治。
徐（七八） 老人食入涎涌。吐痰略能咽粥。二便艰少。是阳不转旋上结。阴枯于下便难。极难调治。勿
用腥油 味。脉弦大而搏。议妙香丸。
又 妙香丸仍服。每五日服大半夏汤。
毛 老年形消。不食不便。气冲涌涎。乃关格之症。议用进退黄连汤。
川连 淡干姜 半夏 姜汁 人参 茯苓 附子 生白芍
濮（七十） 七旬有年。纳食脘胀。大便干涩。并不渴饮。痰气凝遏阻阳。久延关格最怕。
川连 枇杷叶 半夏 姜汁 杏仁 枳壳
杜（六四） 老人积劳久虚。因渴饮冷。再伤胃阳。洞泄复加呕吐。不受汤饮食物。上不得入。下不得出。
此为关格难治。
人参 半夏 川连 淡干姜
某 清阳日结。腹窄不能纳谷。阴液渐涸。肠失润。大便难。
桂枝 川连 半夏 姜汁 杏仁 茯苓
毕（五四） 夏间诊视。曾说难愈之 。然此病乃积劳伤阳。年岁未老。精神已竭。古称噎膈反胃。都因
阴枯而阳结也。秋分后复诊。两脉生气日索。交早咽燥。昼日溺少。五液告涸。难任刚燥阳药。
是病谅非医药能愈。大半夏汤加黄连姜汁。
某 脉寸口搏大。按之则涩。形瘦气逆。上不纳食。下不通便。老年积劳内伤。阳结不行。致脘闭
阴枯。腑乏津营。必二便交阻。病名关格。为难治。
人参 枳实 川连 生干姜 半夏 茯苓
苏（五四） 向来翻胃。原可撑持。秋季骤加惊忧。厥阳陡升莫制。遂废食不便。消渴不已。如心热。呕吐
涎沫。五味中喜食酸甘。肝阴胃汁。枯槁殆尽。难任燥药通关。胃属阳土。宜凉宜润。肝为刚脏。
宜柔宜和。酸甘两济其阴。（肝阴胃汁枯）
乌梅肉 人参 鲜生地 阿胶 麦冬汁 生白芍
某 阳明汁干成膈。
梨汁 柿霜 玉竹 天冬 麦冬 甜杏仁 川贝 生白芍 三角胡麻
王（五三） 老年血气渐衰。必得数日大便通爽。然后脘中纳食无阻。此胃汁渐枯。已少胃气下行之
旨。噎症萌矣。病乃操持太过。身中三阳。燔燥烁津所致。故药饵未能全功。议用丹溪法。（烦劳阳亢肺胃津液枯）
麦冬汁 鲜生地汁 柏子仁汁 甜杏仁什 黑芝麻汁 杜苏子汁 松子仁浆
水浸布纸。绞汁滤清。炖自然膏。
马（六十） 劳心劳力经营。向老自衰。平日服饵桂附生姜三十年。病食噎不下膈吐出。此在上焦之
气不化。津液不注于下。初病大便艰涩。按经云。味过辛热。肝阳有余。肺津胃液皆夺。为上燥。
仿嘉言清燥法。
麦冬 麻仁 鲜生地 甜水梨 桑叶 石膏 生甘草
某 脉涩左大。食入为噎。是属液亏。先宜理气。后用润剂。（液亏气滞）
半夏 云茯苓 枇杷叶 枳实 竹沥
程 舌黄微渴。痰多咳逆。食下欲噎。病在肺胃。高年姑以轻剂清降。（肺胃气不降）
鲜枇杷叶 杏仁 郁金 栝蒌皮 山栀 淡香豉
沈 格拒食物。涎沫逆气。自左上升。此老年悒郁所致。必使腑通浊泄。仅可延年。议两通阳明
厥阴之法。（肝郁气逆）
半夏 苦杏仁 茯苓 橘红 竹沥 姜汁
俞 酒热郁伤。脘中食阻而痛。治以苦辛寒。（酒热郁伤肺胃）
小川连 半夏 香豉 枳实 茯苓 姜汁
又 苦辛化燥。噎阻不舒。而大便不爽。治手太阴。
鲜枇杷叶 紫菀 �
