临证指南医案-第18章
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小川连 半夏 香豉 枳实 茯苓 姜汁
又 苦辛化燥。噎阻不舒。而大便不爽。治手太阴。
鲜枇杷叶 紫菀 苏子 杏仁 桃仁 郁金
某 忧思郁结。凝痰阻碍。已属噎塞之象。当怡情善调。（忧郁痰阻）
炒半夏（一钱半） 茯苓（五钱） 秫米（三钱） 枳实（一钱炒） 姜汁（三小匙冲）
杨（四七） 脉弦而小涩。食入脘痛格拒。必吐清涎。然后再纳。视色苍。眼筋红黄。昔肥今瘦。云是郁怒
之伤。少火皆变壮火。气滞痰聚日拥。清阳莫展。脘管窄隘。不能食物。噎膈渐至矣。法当苦
以降之。辛以通之。佐以利痰清膈。莫以豆蔻沉香劫津可也。
川黄连 杏仁 桔梗 土栝蒌皮 半夏 橘红 竹沥 姜汁
朱（五二） 未老形衰。纳谷最少。久有心下忽痛。略进汤饮不安。近来常吐清水。是胃阳日薄。噎膈须
防。议用大半夏汤。补腑为宜。（胃阳虚）
人参 半夏 茯苓 白香粳米 姜汁 河水煎
白（五六） 少食颇安。过饱食不肯下。间有冷腻涎沫涌吐而出。此有年胃阳久馁。最多噎膈反胃之
虑。饮以热酒。脘中似乎快爽。显然阳微欲结。所幸二便仍通。浊尚下泄。犹可望安。
熟半夏（姜水炒二两） 茯苓（二两） 生益智仁（一两） 丁香皮（五钱） 新会皮（一两） 淡干姜（一两）
上药净末分量。用香淡豆豉一两洗净煎汁法丸。淡姜汤服三钱。
吕（六十） 劳倦饥饱。皆伤胃阳。年及花甲。最虑噎膈翻胃。此面饭酒肉重浊之物。与病不合。
半夏 姜汁 香豉 土栝蒌皮 杏仁 橘红
冯（六七） 有年阳微。酒湿浓味。酿痰阻气。遂令胃失下行为顺之旨。脘窄不能纳物。二便如昔。病在
上中。议以苦降辛通。佐以养胃。用大半夏汤。
半夏 人参 茯苓 姜汁 川连 枳实
又 胃属腑阳。以通为补。见症脘中窒塞。纳食不易过膈。肤浅见识。以白豆蔻木香沉香麝。冀
获速功。不知老人日衰。愈投泄气。斯冲和再无复振之理。故云岐子九法。后贤立辨其非。夏
季宜用外台茯苓饮加菖蒲。佐以竹沥姜汁。辛滑可矣。
顾（四十） 脉濡缓无力。中年胸胁时痛。继以早食晚吐。此属反胃。乃胃中无阳。浊阴腐壅。议仿仲景
阳明辛热宣通例。
吴萸 半夏 荜茇 淡干姜 茯苓
又 辛热开浊。吐减。行走劳力。即吐痰水食物。阳气伤也。用吴萸理中汤。
尤 脉缓。右关弦。知饥恶食。食入即吐。肢浮。便溏溺少。不渴饮。此胃阳衰微。开合之机已废。老
年噎膈反胃。乃大症也。
人参 茯苓 淡附子 淡干姜 炒粳米 姜汁
又 通胃阳法服。腑病原无所补。只以老年积劳伤阳之质。所服之剂。开肺即是泄气。芩连苦
寒劫阳。姜汁与干姜附子并用。三焦之阳皆通耳。若枳朴仍是泄气。与前义悖矣。
人参 茯苓 淡附子 淡干姜
刘（五四） 脉左小弦。右濡涩。五旬又四。阴阳日衰。劳烦奔走。阳愈伤。致清气欲结。食入脘痛。痰涎涌
逆。皆噎膈反胃见症。其饮酒愈甚。由正气先馁。非酒能致病。
川连 枳实汁 茯苓 半夏 广皮白 黑山栀
姜汁 竹沥
包（六十） 胸脘痞闷。嗳逆。三四日必呕吐粘腻。或黄绿水液。此属反胃。六旬有年。是亦重病。
川连 半夏 枳实 郁金 竹茹 姜汁
陆 脉沉微。阳气大伤。阴浊僭踞。旦食不能暮食。周身掣痛。背胀。病状着难愈之症。（阳虚阴浊凝滞）
人参 附子 干姜 茯苓 泽泻
姚（六二） 腑阳不通降。浊壅为反胃。累遭病反。老年难以恢复。自能潜心安养。望其悠久而已。药不
能愈是病矣。
人参 附子 干姜 公丁香 姜汁和丸
某 积劳有年。阳气渐衰。浊凝瘀阻。脘中常痛。怕成噎膈便塞之症。（阳衰脘痹血瘀）
桃仁 红花 延胡 川楝子 半夏 橘红 郁金汁 栝蒌皮
李 两关脉缓涩。食入气阻。吐涎稍通。前已吐过瘀浊胶粘。此皆久积劳倦。阳气不主旋运。为
噎膈反胃之症。此病最多反复。必须身心安逸。方可却病。徒药无益耳。
半夏 姜汁 桃仁 韭白汁 香豉 栝蒌皮 郁金
某 胃痛。得瘀血去而减。两三年宿病复起。食进痞闷。怕其清阳结而成膈。大意益气佐通。仍
兼血络为治。
人参 半夏 茯苓 新会皮 木香 生益智 当归 桃仁
水法丸。服三钱。
张（三三） 早食暮吐。大便不爽。病在中下。初因劳伤胃痛。痰瘀有形之阻。
半夏 枳实 制大黄 桃仁 韭白汁
经云。三阳结谓之膈。又云一阳发病。其传为膈。仲景云。朝食暮吐。暮食朝吐。宿谷不化。名
曰胃反。丹溪谓噎膈反胃。名虽不同病出一体。多因气血两虚而成。然历观噎膈反
胃之因。实有不同。大抵饮食之际。气忽阻塞。饮食原可下咽。如有物梗塞之状者。名曰噎。
心下格拒。饥不能食。或食到喉间。不能下咽者。名曰膈。食下良久复出。或隔宿吐出者。名
曰反胃。夫噎膈一症。多因喜怒悲忧恐五志过极。或纵情嗜欲。或恣意酒食。以致阳气内
结。阴血内枯而成。治宜调养心脾。以舒结气。填精益血。以滋枯燥。夫反胃乃胃中无阳。
不能容受食物。命门火衰。不能熏蒸脾土。以致饮食入胃。不能运化。而为朝食暮吐。暮食
朝吐。治宜益火之源。以消阴翳。补土通阳以温脾胃。故先生于噎膈反胃。各为立法以治
之。其阳结于上。阴亏于下。而为噎膈者。用通阳开痞。通补胃腑。以及进退黄连。附子泻心
诸法。上热下寒为治。其肝阴胃汁枯槁。及烦劳阳亢。肺胃津液枯而成噎膈者。用酸甘济
阴。及润燥清燥为主。其液亏气滞。及阳衰血瘀而成噎膈者。用理气逐瘀。兼通血络为主。
其胃阳虚而为噎膈反胃。及忧郁痰阻而成者。用通补胃腑。辛热开浊。以及苦降辛通。佐
以利痰清膈为主。其肝郁气逆而为噎膈者。两通厥阴阳明为治。其酒热郁伤肺胃。气不
降而为噎膈者。用轻剂清降。及苦辛寒开肺为主。而先生于噎膈反胃治法。可谓无遗蕴
矣。张景岳云。治噎膈大法。当以脾肾为主。其理甚通。当宗之。又有饮膈热膈。及忧气恚食
寒之膈。其主治各载本门。兹不复赘。（邹滋九）
是证。每因血枯气衰致此。凡香燥消涩之药。久在禁内。案中虽有一二仿用辛热。而亦必
谛审其为阳微浊踞者。其余或苦辛泄滞而兼润养。或酸甘化液而直滋清。或郁闷于气
分。而推扬谷气。或劳伤于血分。而宣通瘀浊。总以调化机关。和润血脉为主。阳气结于上。
阴液衰于下。二语。实为证之确切论也。（姚亦陶）
徐评 果系膈症。百无一生。不必言治。若反胃则古人自有主方。不得泛用通治之品。此老尚
未明也。
案中多用人参。其意以为不食胃虚。不可不用参以补其精气。不知噎膈之症。必有瘀血顽痰
逆气。阻膈胃气。其已成者。百无一治。其未成者。用消瘀去痰降气之药。或可望其通利。若用人
参。虽或一时精气稍旺。而病根益深。永无愈期矣。
卷四
噫嗳
属性：王（二二） 初用辛通见效。多服不应。想雨湿泛潮。都是浊阴上加。致胃阳更困。仿仲景胃中虚。客气
上逆。噫气不除例。（胃虚客气上逆）
人参 旋复花 代赭石 半夏 茯苓 干姜
某 味淡。呕恶嗳气。胃虚浊逆。
白旋复花 钉头代赭 炒黄半夏 姜汁 人参 茯苓
汪（三十） 壮年饮酒聚湿。脾阳受伤已久。积劳饥饱。亦令伤阳。遂食入反出。噫气不爽。格拒在乎中
焦。总以温通镇逆为例。
白旋复花 钉头代赭 茯苓 半夏 淡附子 淡干姜
徐 噫气不爽。食后甚。（脾肺郁）
杏仁 半夏曲 橘红 浓朴 郁金 桔梗
陈（二十） 多噎。胸膈不爽。胃阳弱。宜薄味。（胃阳虚）
生白术 茯苓 新会皮 半夏曲 益智仁 浓朴 生姜
某 嗳气。腹微痛。脾胃未和。（脾胃不和）
人参 焦白芍 茯苓 炙甘草
内经止有噫字。而无嗳字。故经云。五气所病。心为噫。又云。寒气客于胃。厥逆从下上散。复
出于胃。故为噫。夫噫嗳一症。或伤寒病后。及大病后。多有此症。盖以汗吐下后。大邪虽解。
胃气弱而不和。三焦因以失职。故清无所归而不升。浊无所纳而不降。是以邪气留连。嗳
酸作饱。胸膈不爽。而为心下痞硬。噫气不除。乃胃阳虚而为阴所格阻。阳足则充周流动。
不足则胶固格阻矣。仲景立旋复代赭汤。用人参甘草养正补虚。姜枣以和脾养胃。所以
安定中州者至矣。更以旋复花之力。旋转于上。使阴中格阻之阳。升而上达。又用代赭石
之重镇坠于下。使恋阳留滞之阴。降而下达。然后参甘大枣。可施其补虚之功。而生姜半
夏。可奏其开痞之效。而前贤治噫嗳一症。无出仲景右矣。故先生于胃虚客气上逆。及胃
阳虚。脾胃不和。肺气不降而为噫嗳者。每宗仲景法加减出入。或加杏仁桔梗以开肺。智
仁朴术以散满。甘草白芍以和胃。靡不应手取愈。可谓得仲景心法矣。（邹时乘）
卷四
呕吐
属性：高（四四） 咽阻。吞酸痞胀。食入呕吐。此肝阳犯胃。用苦辛泄降。（肝犯胃）
吴萸 川连 川楝子 杏仁 茯苓 半夏 浓朴
钱（三七） 脉细。右坚大。向有气冲。长夏土旺。呕吐不纳食。头胀脘痹。无非厥阳上冒。议用苦辛降逆。
酸苦泄热。不加嗔怒。胃和可愈。
川连 半夏 姜汁 川楝子皮 乌梅 广皮白
金（四三） 脉细小而弦。风木乘土。当春势张。食入不变。呕吐。得小便通少缓。治以通阳。
炮附子 人参 半夏 吴萸 淡姜 茯苓
又 脉右弦涩。阳微阴凝。食入则吐。胃痛胀甚。半月前用药得效后。反大便欲解不通。腑阳不
利。浊乃上攻。先用玉壶丹七分。四服。
蒋（三二） 脉沉。食入呕吐。忌冷滞食物。
吴萸 半夏 姜汁 茯苓 公丁香柄 广皮白
顾 脉濡弱。左胁下久有聚气。纳食酿积于胃脘之中。两三日呕噫吞酸。积物上涌吐出。此皆
怫怒动肝。肝木犯胃。胃中阳伤。不能传及小肠。遂变化失司。每七八日。始一更衣。为胃气不
主下行故也。法当温胃阳。制肝逆。宿病纠缠。恐多反复。
淡附子 淡干姜 姜汁 生白芍 淡吴萸 白粳米
朱 胃中不和。食入呕吐。怒动而病。必先制肝。温胆合左金为宜。去甘草茯苓加姜汁。
某 气自左升。腹中膨满。呕吐涎沫黄水。暴咳不已。是肝气逆乘。过胃犯肺。当制肝和胃。安
蛔丸
某 呕黑绿苦水。显属下焦浊邪犯胃。
人参 川椒 乌梅 茯苓 紫石英 桑螵蛸
沈 食过超时。漾漾涌涎欲吐。诊脉濡涩。以胃虚肝乘。宗仲景旋复代赭法。
旋复花 代赭石 人参 半夏 茯苓 广皮
王（四五） 肝病犯胃呕逆。口吐清涎。头晕。乳房痛。肢麻痹。
人参（二两） 茯苓（二两） 桂枝木（七钱生） 川楝子（一两蒸） 川连（盐水炒七钱） 乌梅（一两半）
当归（一两半） 生白芍（一两半）
某 冷湿伤胃。肝木上侮。冲气欲呕。腹痛。
淡吴萸 浓朴 草蔻 藿香梗 木瓜 茯苓
毛（妪） 因惊。肝气上犯。冲逆。呕吐涎。阳升至巅为头痛。脉右弱左弦。当从厥阴阳明治。
人参 川连 茯苓 川楝 川椒 乌梅 干姜 生白芍
某 脉弦虚。食已漾漾欲吐。咽阻。中痞有痰。
人参 吴萸 茯苓 半夏 广皮 姜汁
陆 鼻明。汤水下咽呕吐。右脉小欲歇。明是劳伤。肝乘胃反。小半夏汤加檀香泥炒白粳米。
颜（氏） 干呕胁痛。因恼怒而病。是厥阴侵侮阳明。脉虚不食。当与通补。大半夏汤加姜汁桂枝
南枣。
某 肥腻滞胃。肝木始得再乘土位。致气逆上壅呕出。久病至节反剧。最属不宜。总是调摄未
尽善奈何。暂与降逆平肝安胃一法。
降香 苏子 旋复花 茯苓 半夏 广皮 韭汁
范 胁痛入脘。呕吐黄浊水液。因惊动肝。肝风振起犯胃。平昔液衰。难用刚燥。议养胃汁。以熄
风方。
人参 炒半夏 炒麦冬 茯神 广皮白 炒香白粳米
又 六味去萸换芍加麦冬阿胶秋石。
唐（氏） 动气肝逆。痰性凝寒滞胃。卒然大痛呕涎。乃逆滞上攻也。治肝厥以通例。
炒黑川椒 乌梅肉 生干姜 川桂枝木 人参 白芍
某 积劳伤阳。先已脘痛引背。昨频吐微眩。脉弱汗出。胃中已虚。肝木来乘。防有呃忒吐蛔。仿
仲景食入则呕者。吴茱萸汤主之。
吴萸 半夏 茯苓 姜汁 粳米
王（二四） 早上水饮米粥。至晚吐出不化。知浊阴酉戌升逆。瘕形痛而渐大。丸药吐出不化。胃阳
乏极矣。两进平肝理气不效。法当辛热开浊。
吴萸 熟附子 良姜 川楝子 茯苓 草果
某 肝风犯胃。呕逆眩晕。苦降酸泄和阳。佐微辛以通胃。
川连 黄芩 乌梅 白芍 半夏 姜汁
李 厥吐。腹痛气冲。安胃丸。
王 胃虚少谷。肝来乘克。呕吐不能受纳。盖脏厥象也。
人参 川连 附子 黄芩 干姜 枳实
张（氏） 勉强攻胎。气血受伤。而为寒热。经脉乏气。而为身痛。乃奇经冲任受病。而阳维脉不用事
也。内经以阳维为病苦寒热。维者。一身之刚维也。既非外感。羌苏柴葛三阳互发。世无是病。
又芩栀枳朴之属。辛散继以苦寒。未能中病。胃日屡伤。致汤饮皆哕出无余。大便不通。已经
半月。其吐出形色青绿涎沫。显然肝风大动。将胃口翻空。而肠中污水。得风翔如浪决。东西
荡漾矣。熄风镇胃。固是定理。但危笃若此。不易图也。
淮小麦（百粒） 火麻仁（一钱） 阿胶（二钱） 生地（二钱） 秋石拌人参（一钱） 南枣肉（一钱）
陈（氏） 未病先有耳鸣眩晕。恰值二之气交。是冬藏根蒂未固。春升之气泄越。无以制伏。更属产
后精气未复。又自乳耗血。血去液亏。真阴日损。阳气不交于阴。变化内风。上巅犯窍。冲逆肆
横。胃掀吐食。攻肠为泻。袭走脉络。肌肉皆肿。譬如诸门户尽撤。遂致暴风飘漾之状。医者辛
散苦降重坠。不但病未曾理。致阳更泄。阴愈涸。烦则震动即厥。由二气不能自主之义。阅王
先生安胃一法。最为卓识。所参拙见。按以两脉。右手涩弱。虚象昭然。左脉空大。按之不实。亦
非肝气肝火有余。皆因气味过辛散越。致二气造偏。兹以病因大旨。兼以经义酌方。
人参 茯苓 半夏 白芍 煨姜 炒粳米
周 痛从少腹上冲。为呕为胀。是厥阴秽浊致患。（厥阴浊逆）
韭白根 淡吴萸 小茴香 桂枝木 两头尖 茯苓
又 炒橘核 炙山甲末 韭白 归尾 川楝子 延胡索 小茴香
徐（四六） 气冲偏左。厥逆欲呕。呕尽方适。伏饮在于肝络。辛以通之。
吴萸（泡淡八分） 半夏（三钱） 茯苓块（三钱） 淡干姜（一钱） 代赭石（三钱） 旋复花（二钱）
某 脉搏肢冷。呕逆。下痢白积。生冷水寒郁生阳。气上塞心大痛。乃厥阴浊邪上攻。
吴萸 丁香 藿香 川楝子 木香 广皮 茯苓
褚（二二） 清涎上涌。食物吐出。乃饥饱伤及胃中之阳。禁鲜荤冷滑。经年可安。
（胃阳虚浊阴上逆）
半夏 浓朴 生益智 姜汁 生白术 茯苓
宋（三四） 阳微不运。水谷悍气聚湿。致食入即呕。周身牵掣不和。乃阳明之脉。不用事也。久延恐致
肿胀。苓姜术桂汤加浓朴椒目。
陆（十七） 食已即吐。病在胃也。用辛以通阳。苦以清降。
半夏 川连 浓朴 茯苓 姜汁
曹（四七） 早食颇受。晚食必胃痛呕吐。阳气日微。浊阴聚则有形。夜痛至晓。阴邪用事乃剧。
半夏 姜汁 淡干姜 秦椒 浓朴 茯苓
王 诊脉右濡左弦。舌白不饥。瘀血上吐下泻。胃阳大伤。药饵下咽则
