临证指南医案-第22章
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杨（六一） 老年久嗽。身动即喘。晨起喉舌干燥。夜则溲溺如淋。此肾液已枯。气散失纳。非病也。衰也。
故治喘鲜效。便难干涸。宗肾恶燥。以辛润之。
熟地 杞子 牛膝 巴戟肉 紫衣胡桃 青盐 补骨脂
陈（氏） 咳喘则暴。身热汗出。乃阴阳枢纽不固。惟有收摄固元一法。
人参 炙草 五味 紫衣胡桃 熟地 萸肉炭 茯神 炒山药
又 摄固颇应。
人参 附子 五味 炙黄 白术
某 疮痍疥疾。致气喘咳出血痰。固是肺壅热气。今饮食二便如常。行动喘急。与前喘更有分
别。缘高年下虚。肾少摄纳。元海不固。气逆上泛。是肿胀之萌。宜未雨绸缪。六味丸加牛膝 车前胡桃。
孙 望八大年。因冬温内侵。遂致痰嗽暮甚。诊脉大而动搏。察色形枯汗泄。吸音颇促。似属痰
阻。此乃元海根微。不司藏纳。神衰呓语。阳从汗出。最有昏脱之变。古人老年痰嗽喘症。都从
脾肾主治。今温邪扰攘。上中二焦留热。虽无温之理。然摄固下真以治根本。所谓阳根于阴。
岂可不为讲究。
熟地炭 胡桃肉 牛膝炭 车前子 云茯苓 青铅
某 热炽在心。上下不接。冲逆陡发。遍身麻木。喘促昏冒。肾真不固。肝风妄动。久病汤药无功。
暂以玉真丸主之。
喘症之因。在肺为实。在肾为虚。先生揭此二语为提纲。其分别有四。大凡实而寒者。必挟
凝痰宿饮。上干阻气。如小青龙桂枝加朴杏之属也。实而热者。不外乎蕴伏之邪。蒸痰化
火。有麻杏甘膏。千金苇茎之治也。虚者。有精伤气脱之分。填精以浓浓之剂。必兼镇摄。肾
气加沉香。都气入青铅。从阴从阳之异也。气脱则根浮。吸伤元海。危亡可立而待。思草木
之无情。刚柔所难济。则又有人参河车五味石英之属。急续元真。挽回顷刻。补天之治。古
所未及。更有中气虚馁。土不生金。则用人参建中。案集三十。法凡十九。其层次轻重之间。
丝丝入扣。学人宜深玩而得焉。（邵新甫）
徐评 此篇治下之法已备。治上之法尚多遗漏。不可不讲也。
卷四
呃
属性：某 面冷频呃。总在咽中不爽。此属肺气 郁。当开上焦之痹。盖心胸背部。须藉在上清阳舒
展。乃能旷达耳。（肺气郁痹）
枇杷叶 炒川贝 郁金 射干 白通草 香豉
王 脉微弱。面亮戴阳。呃逆胁痛。自利。先曾寒热下利。加以劳烦伤阳。高年岂宜反复。乃欲脱
之象。三焦俱有见症。议从中治。（阳虚浊阴上逆）
人参 附子 丁香皮 柿蒂 茯苓 生干姜
陈 食伤脾胃复病。呕吐发呃下利。诊两脉微涩。是阳气欲尽。浊阴冲逆。阅方虽有姜附之理
阳。反杂入 归呆钝牵掣。后方代赭重坠。又混表药。总属不解。今事危至急。舍理阳驱阴无别法。
人参 茯苓 丁香 柿蒂 炮附子 干姜 吴萸
某 脉歇止。汗出呃逆。大便溏。此劳倦积伤。胃中虚冷。阴浊上干。
人参 茯苓 生淡干姜 炒川椒 炒乌梅肉 钉头代赭石
黄 脉小舌白。气逆呃忒。畏寒微战。胃阳虚。肝木上犯。议用镇肝安胃理阳。
人参 代赭石 丁香皮 茯苓 炒半夏 淡干姜
又 舌白胎浓。胃阳未醒。厥逆。浊阴上干为呃。仍用通法。
人参 淡附子 丁香皮 淡干姜 茯苓
又 照方加姜汁柿蒂。
又 人参 炒川椒 附子 茯苓 淡干姜 炒粳米
呃逆一症。古无是名。其在内经本谓之哕。因其呃呃连声。故今人以呃逆名之。观内经治
哕之法。以草刺鼻嚏。嚏而已。无息而疾迎。引之立已。大惊之亦可已。然历考呃逆之症。其
因不一。有胃中虚冷。阴凝阳滞而为呃者。当用仲景橘皮汤。生姜半夏汤。有胃虚虚阳上
逆。病深声哕者。宜用仲景橘皮竹茹汤。有中焦脾胃虚寒。气逆为呃者。宜理中汤加丁香。
或温胃饮加丁香。有下焦虚寒。阳气竭而为呃者。正以元阳无力。易为抑遏。不能畅达而
然。宜用景岳归气饮。或理阴煎加丁香。有食滞而呃者。宜加减二陈加山楂乌药之属。或
大和中饮加干姜木香。凡此诸法。不过略述其端。其中有宜有不宜。各宜随症施治。不
可以此为不易之法。故先生谓肺气郁痹。及阳虚浊阴上逆。亦能为呃。每以开上焦之痹。
及理阳驱阴。从中调治为法。可谓补前人之不逮。丹溪谓呃逆属于肝肾之阴虚者。其气
必从脐下直冲上出于口。断续作声。必由相火炎上。挟其冲气。乃能逆上为呃。用大
补阴丸峻补真阴。承制相火。东垣尝谓阴火上冲。而吸气不得入。胃脉反逆。阴中伏阳
即为呃。用滋肾丸以泻阴中伏热。二法均为至当。审证参用。高明裁酌可也。（邹时乘）
徐评 仲景治呃逆。以旋复代赭石汤为主方。案中独不用此方。而纯用补热之剂。其症属虚
寒上逆者。固有此法。但不知何以俱属寒逆。不识当时曾有误用处否。
卷四
疸
属性：沈（十九） 能食。烦倦。手足汗出。目微黄。常鼻衄。夫热则消谷。水谷留湿。湿甚生热。精微不主四布。故
作烦倦。久则痿黄谷疸。当与猪肚丸。苍术换白术。重用苦参。（谷疸）
张（三二） 述初病似疟。乃夏暑先伏。秋凉继受。因不慎食物。胃脘气滞生热。内蒸变现黄胆。乃五疸
中之谷疸也。溺黄便秘。当宣腑湿热。但不宜下。恐犯太阴变胀。
绵茵陈 茯苓皮 白蔻仁 枳实皮 杏仁 桔梗 花粉
汪（三九） 饮酒发黄。自属湿热。脉虚涩。腹鸣不和。病后形体瘦减。起居行动皆不久耐。全是阳气渐
薄。兼之思虑劳烦致损。议两和脾胃之方。（酒疸）
戊己加当归柴胡 煨姜 南枣
王 右胁高突刺痛。身面发黄。不食不便。瘀热久聚。恐结痈疡。（湿热郁蒸）
大豆黄卷 木防己 金银花 生牡蛎 飞滑石 苡仁
张 脉沉。湿热在里。郁蒸发黄。中痞恶心。便结溺赤。三焦病也。苦辛寒主之。
杏仁 石膏 半夏 姜汁 山栀 黄柏 枳实汁
黄 一身面目发黄。不饥溺赤。积素劳倦。再感温湿之气。误以风寒发散消导。湿甚生热。所以
致黄。
连翘 山栀 通草 赤小豆 花粉 香豉
煎送保和丸三钱。
刘（三九） 心下痛年余屡发。痛缓能食。渐渐目黄溺赤。此络脉中凝瘀蕴热。与水谷之气交蒸所致。
若攻之过急。必变胀满。此温燥须忌。议用河间金铃子散。合无择谷芽枳实小柴胡汤法。（脉络瘀热）
金铃子 延胡 枳实 柴胡 半夏 黄芩 黑山栀 谷芽
蒋 由黄胆变为肿胀。湿热何疑。法亦不为谬。据述些少小丸。谅非河间子和方法。温下仅攻
冷积。不能驱除湿热。仍议苦辛渗利。每三日兼进浚川丸六七十粒。（疸变肿胀）
鸡肫皮 海金沙 浓朴 大腹皮 猪苓 通草
张（三二） 夏秋疸病。湿热气蒸而成。治法必用气分宣通自效。盖湿中生热。外干时令。内蕴水谷不
化黄乃脾胃之色。失治。则为肿胀。今调治日减。便通利。主腑已通。薄味自可全功。平昔攻苦。
思必伤心。郁必伤脾。久坐必升太过。降不及。不与疸症同例。（疸后郁损心脾） 归脾丸。
杨（七十） 夏热泄气。脾液外越为黄。非湿热之疸。继而不欲食便溏。用大半夏汤通胃开饮。已得寝
食。露降痰血。乃气泄不收。肃令浅。不必以少壮热症治。顺天之气。是老年调理法。（脾液外越）
人参 炙草 生扁豆 山药 茯神 苡仁
黄胆。身黄目黄溺黄之谓也。病以湿得之。有阴有阳。在腑在脏。阳黄之作。湿从火化。瘀热
在里。胆热液泄。与胃之浊气共并。上不得越。下不得泄。熏蒸遏郁。侵于肺则身目俱黄。热
流膀胱。溺色为之变赤。黄如橘子色。阳主明。治在胃。阴黄之作。湿从寒水。脾阳不能化热。
胆液为湿所阻。渍于脾。浸淫肌肉。溢于皮肤。色如熏黄。阴主晦。治在脾。伤寒发黄。金匮黄
疸立名虽异。治法多同。有辨证三十五条。出治一十二方。先审黄之必发不发。在于小便
之利与不利。疸之易治难治。在于口之渴与不渴。再察瘀热入胃之因。或因外并。或因内
发。或因食谷。或因酣酒。或因劳色。有随经蓄血。入水黄汗。上盛者。一身尽热。下郁者。小便
为难。又有表虚里虚。热除作哕。火劫致黄。知病有不一之因。故治有不紊之法。于是脉弦
胁痛。少阳未罢。仍主以和。渴饮水浆。阳明化燥。急当泻热。湿在上以辛散。以风胜。湿在下。
以苦泄。以淡渗。如狂蓄血。势所必攻。汗后溺白。自宜投补。酒客多蕴热。先用清中。加之分
利。后必顾其脾阳。女劳有秽浊。始以解毒。继之滑窍。终当峻补肾阴。表虚者实卫。里虚者
建中。入水火劫。以及治逆变证。各立方论。以为后学津梁。若云寒湿在里之治。阳明篇中
惟见一则。不出方论。指人以寒湿中求。盖脾本畏木。而喜风燥。制水而恶寒湿。今阴黄一
证。外不因于六淫。内不伤于嗜欲。惟寒惟湿。譬以卑监之土。须暴风日之阳。纯阴之病。疗
以辛热无疑矣。方虽不出。法已显然。故不用多歧。恐滋人惑耳。今考诸家之说。丹溪云。不
必分五疸。总是如 酱相似。以为得治黄之扼要。殊不知是言也。以之混治阳黄。虽不中
。不致增剧。以之治阴黄。下咽则毙。何异操刃。一言之易。遗误后人。惟谦甫罗氏。具有卓
识。力辨阴阳。遵伤寒寒湿之指。出茵陈四逆汤之治。继往开来。活人有术。医虽小道。功亦
茂焉。喻嘉言阴黄一证。竟谓仲景方论亡失。恍若无所循从。不意其注伤寒。注金匮。辨论
数千言。而独于关键处明文。反为之蒙昧。虽云智者一失。亦未免会心之不远也。总之。罗
氏可称勤求古训。朱氏失于小成自狃。嘉言喻氏。病在好发议论而已。今观叶氏黄胆之
案。寥寥数则。而于案中所云。夏秋疸病。湿热气蒸而成。其阳黄之治。了然于胸中。案中又
有治黄也。而有非黄之论。揣其是病必求虚实。于是知其是病必辨阴阳。如遇阴黄。求治
于先生者。决不以治阳之法治阴。而 人长命也。苟非师仲景而藐丹溪。博览群贤之论。
而不陷于一偏之说者。乌能及此。名不浮于实。道之得以久行也固宜。（蒋式玉）
徐评 疸之变症不一。案中只有泻湿热一法。其余并无良方。不知黄胆之疾。轻者即愈。重者
有黄水成窠。久而不化。变态百出。以至伤生。消水窠之法。不可不考。
卷五
风
属性：某（二七） 风伤卫。寒热头痛脘闷。（风伤卫）
苏梗（一钱） 淡豆豉（一钱） 杏仁（三钱） 桔梗（一钱） 浓朴（一钱半） 连翘（一钱半）
通草（一钱） 滑石（三钱）
某（二一） 风邪外袭肺卫。畏风发热。咳嗽脘闷。当用两和表里。
淡豆豉（一钱半） 苏梗（一钱） 杏仁（三钱） 桔梗（一钱半） 连翘（一钱半） 通草（一钱）
江（五六） 劳倦过月。气弱加外感。头痛恶风。营卫二气皆怯。嗽则闪烁筋掣而痛。大凡先治表后治
里。世间未有先投黄连清里。后用桂枝和表。此非医药。（风伤营卫误治） 当归建中汤。
沈 虚人得感。微寒热。（体虚感风） 参归桂枝汤加广皮。
经云。风为百病之长。盖六气之中。惟风能全兼五气。如兼寒则风寒。兼暑则曰暑风。兼湿
曰风湿。兼燥曰风燥。兼火曰风火。盖因风能鼓荡此五气而伤人。故曰百病之长也。其余
五气。则不能互相全兼。如寒不能兼暑与火。暑亦不兼寒。湿不兼燥。燥不兼湿。火不兼寒。
由此观之。病之因乎风而起者自多也。然风能兼寒。寒不兼风。何以辨之。如隆冬严寒之
时。即密室重帏之中。人若裸体而卧。必犯伤寒之病。此本无风气侵入。乃但伤于寒。而不
兼风者也。风能兼寒者。因风中本有寒气。盖巽为风。风之性本寒。即巽卦之初爻属阴
是也。因风能流动鼓荡。其用属阳。是合乎巽之二爻三爻。皆阳爻也。如炎 溽暑之时。若
使数人扇一人。其人必致汗孔闭。头痛恶寒骨节疼等。伤寒之病作矣。斯时天地间。固毫
无一些寒气。实因所扇之风。风中却有寒气。故令人受之。寒疾顿作。此乃因伤风而兼
伤寒者也。故有但伤寒而不伤风之症。亦有因伤风而致兼伤寒之症。又有但伤风而不
伤寒之症。有因伤风而或兼风温风湿风燥风火等症。更有暑湿燥火四气各自致伤。而
绝不兼风之症。故柯韵伯所注伤寒云。伤风之重者。即属伤寒。亦有无汗脉紧。骨节疼诸
症。此柯氏之书。所以能独开仲景生面也。至仲景所着伤寒书。本以寒为主。因风能兼寒。
故以风陪说。互相发明耳。学人看书。不可不知此理。若夫脏腑一切内外诸风。各有现症。
具载内经。尤当详考。（华岫云）
卷五
寒
属性：某（二二） 客邪外侵。头胀。当用辛散。（寒邪客肺）
苏梗 杏仁 桔梗 桑皮 橘红 连翘
某 寒热。头痛脘闷。
淡豆豉 嫩苏梗 杏仁 桔梗 浓朴 枳壳
某（五二） 复受寒邪。背寒。头痛。鼻塞。（风寒伤卫） 桂枝汤加杏仁。
某（十九） 时邪外袭。卫痹发热。头痛。先散表邪。（寒邪兼湿）
淡豆豉 苏梗 杏仁 浓朴 木防己 茯苓皮
杨（四二） 太阳脉行。由背抵腰。外来风寒。先伤阳经。云雾自下及上。经气逆而病发。致呕痰涎头痛。
小溲数行病解。膀胱气通。斯逆者转顺矣。当通太阳之里。用五苓散。倘外感病发再议。（寒客太阳膀胱经气逆）
某（二八） 劳伤阳气。形寒身热。头疼脘闷。身痛。（劳倦阳虚感寒）
杏仁（三钱） 川桂枝（八分） 生姜（一钱） 浓朴（一钱） 广皮（一钱） 茯苓皮（三钱）
伤寒症。仲景立法于前。诸贤注释于后。先生虽天资颖敏。若拟其治法。恐亦不能出仲景
范围。其所以异于庸医者。在乎能辨症耳。不以冬温春温风温温热湿温伏暑内伤劳倦
瘟疫等症。误认为伤寒。其治温热暑湿诸症。专辨邪之在卫在营。或伤气分。或伤血分。更
专究三焦。故能述前人温邪忌汗。湿家忌汗。当用手经之方。不必用足经之药等明训。垂
示后人。此乃先生独擅见长之处也。若夫伤寒之书。自成无己注解以后。凡注疏者不啻
数百家。其尤着者。如嘉言三书。景岳书。伤寒三注四注等篇。近有柯韵伯来苏集。伤寒论
翼方翼。王晋三古方选注中所解一百十三方。诸家析疑辨义处。虽稍有异同。然皆或登
仲景之堂。或造仲景之室者。业医者。当日置案头。潜心参究。庶乎临症可无误矣。（华岫云）
伤寒一症。内经云。热病者。皆伤寒之类也。又曰。凡病伤寒而成温者。先夏至日者为病温。
后夏至日者为病暑。又曰。冬伤于寒。春必病温。其症有六经相传。并病合病。两感直中。难
经又言伤寒有五。有中风。有伤寒。有湿温。有热病。有温病。其所苦各不同。再加以六淫之
邪。有随时互相兼感而发之病。且其一切现症。则又皆有头痛发热。或有汗无汗。或恶风
恶寒。不食倦卧烦渴等。则又大略相同。故其症愈多。其理愈晦。毋怪乎医者临症时。不能
灼然分辨。即其所读之书。前人亦并无至当不易之论。将灵素难经之言。及一切外感之
症。逐一分晰辨明。使人有所遵循。故千百年来。欲求一鉴垣之士。察六淫之邪。毫不紊乱
者。竟未见其人。幸赖有仲景之书。以六经分症。治以汗吐下和寒温诸法。故古人云仲景
之法。不但治伤寒。苟能悉明其理。即治一切六气之病与诸杂症。皆可融会贯通。无所不
宜。此诚属高
