临证指南医案-第36章
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朱 入暮腹痛鸣响。睾丸久已偏坠。春正下血经月。颜色鲜明。此痛决非伤瘀积聚。乃营损寒
乘。木来侮土。致十四载之缠绵。调营培土。以甘泄木。散郁宜辛。节口戒欲。百天可效。
人参 炒当归 炒白芍 肉桂 炮姜 茯苓 炙草 南枣
又 细推病情。不但营气不振。而清阳亦伤。洞泄不已。而辛润宜减。甘温宜加。从桂枝加桂汤
立法。
人参 桂枝 茯苓 生白芍 炙草 肉桂 煨姜 南枣
又 仍议理营。
人参 于术 茯苓 炮姜 桂心 白芍 真武丸（二钱）
某（十八） 便后下血。此远血也。（脾不统血）
焦术（一钱半） 炒白芍（一钱半） 炮姜（一钱） 炙草（五分） 木瓜（一钱）
炒荷叶边（二钱）
方 脉小左数。便实下血。乃肝络热腾。血不自宁。医投参 归桂甘辛温暖。昧于相火寄藏肝
胆。火焰风翔。上蒙清空。鼻塞头晕。呛咳不已。一误再误。遗患中厥。夫下虚则上实。阴伤阳
浮冒。乃一定至理。（血去阴伤虚阳上冒）
连翘心 竹叶心 鲜生地 元参 丹皮 川斛
又 下血阴伤走泄。虚阳上升。头目清窍。参 术桂辛甘助上。致鼻塞耳聋。用清上五六日。右
脉已小。左仍细数。乃阴亏本象。下愈虚则上愈实。议以滋水制火之方。
生地 元参 天冬 川斛 茯神 炒牛膝
又 脉左数。耳聋胁痛。木失水涵养。以致上泛用补阴丸。
补阴丸五钱 又虎潜丸羊肉胶丸。
某 肠红粘滞。四年不痊。阴气致伤。肛坠刺痛。大便不爽。药难骤功。当以润剂通腑。（阴虚血涩）
生地 豆皮 楂肉 麻仁 冬葵子 归须
姚 劳伤下血。络脉空乏为痛。营卫不主循序流行。而为偏寒偏热。诊脉右空大。左小促。通补
阳明。使开合有序。（劳伤营卫） 归 建中汤。
唐（四七） 内经以阴络伤。则血内溢。盖烧酒气雄。扰动脏络聚血之所。虽得小愈。而神采爪甲不荣。
犹是血脱之色。肛坠便甚。治在脾肾。以脾为摄血之司。肾主摄纳之柄故也。（脾肾虚）
晚归脾去木香 早六味去丹泽加五味芡实莲肉阿胶丸。
沈（五五） 酒湿污血。皆脾肾柔腻主病。当与刚药。黑地黄丸。
凡脾肾为柔脏。可受刚药。心肝为刚脏。可受柔药。不可不知。谦甫治此症。立法以平胃散
作主。加桂附干姜归芍。重加炒地榆以收下湿。用之神效。即此意也。
吴（四二） 腹痛下血。食荸荠豆浆而愈。乃泄肺导湿之药。既愈以来。复有筋骨痿 寒热。夜卧口
干。乃湿去气泄。阳明脉乏。不主用事。营卫失度。津液不升之象。天真丸主之。去人参。
支（五六） 痔血久下。肌肉痿黄。乃血脱气馁。渐加喘促浮肿。再延腹胀。便不可为。此症脏阴有寒。腑
阳有热。详于金匮谷疸篇中。极难调治。
人参 焦术 茯苓 炒菟丝子 广皮 生益智 木瓜
杨（四八） 中年形劳气馁。阴中之阳不足。且便血已多。以温养固下。男子有年。下先虚也。（肾阳虚）
人参 茯苓 归身 淡苁蓉 补骨脂 巴戟 炒远志
生精羊肉熬膏丸。服五钱。
田（三八） 久矣晨泄腹痛。近日有红积。此属肾虚。
补骨脂 大茴香 五味 茯苓 生菟丝
陈（三七） 脉左虚涩。右缓大。尾闾痛连脊骨。便后有血。自觉惶惶欲晕。兼之纳谷最少。明是中下交
损。八脉全亏。早进青囊斑龙丸。峻补玉堂关元。暮服归脾膏。涵养营阴。守之经年。形体自固。
鹿茸（生切薄另研） 鹿角霜（另研） 鹿角胶（盐汤化） 柏子仁（去油烘干） 熟地（九蒸） 韭子
（盐水浸炒） 菟丝子（另磨） 赤白茯苓（蒸） 补骨脂（胡桃肉捣烂蒸一日揩净炒香）
上溶膏炼蜜为丸。每服五钱。淡盐汤送。
鹿茸壮督脉之阳。鹿霜通督脉之气。鹿胶补肾脉之血。骨脂独入命门。以收散越阳气。
柏子凉心以益肾。熟地味浓以填肾。韭子菟丝就少阴以升气固精。重用茯苓淡渗。本草
以阳明本药。能引诸药。入于至阴之界耳。不用萸味之酸。以酸能柔阴。且不能入脉耳。
胡（十八） 上下失血。先泻血。后便泻。逾月。阴伤液耗。胃纳颇安。且无操家之劳。安养闲坐百日。所谓
静则阴充。（肾阴虚）
熟地 萸肉 茯神 山药 五味 龙骨
汪 肾虚。当春阳升动咳嗽。嗽止声音未震。粪有血。阴难充复。不肯上承。用阴药固摄。
熟地 白芍 茯神 黑 豆皮 炒焦乌梅肉
陈（三十） 肾阴虚络中热。肝风动。肠红三载不已。左胁及腹不爽。少阳亦逆。多以补中调摄。故未见
奏功。姑用疏补。为益脏通腑。
熟地炭 炒当归 炒楂肉 炒地榆 炒丹皮 冬桑叶
又 益阴泄阳。四剂血止。但腰酸脘中痹。咽燥喜凉饮。肛热若火烙。阳不和平。仍是阴精失涵。
用虎潜法。
熟地炭 白芍 当归 地榆炭 龟胶 知母 黄柏 猪脊髓丸
某 沫血鲜红凝块紫黑。阴络伤损。治在下焦。况少腹疝瘕。肝肾见症。前此精浊日久。亦令阴
伤于下。
人参 茯神 熟地炭 炒黑杞子 五味 炒地榆 生杜仲
又 左脉小数坚。肛坠胀。
人参 茯神 湖莲肉 芡实 熟地炭 五味
陈（氏） 脉小。泻血有二十年。经云。阴络伤。血内溢。自病起十六载。不得孕育。述心中痛坠。血下
不论粪前粪后。问脊椎腰尻酸楚。而经水仍至。跗膝常冷。而骨髓热灼。由阴液损伤。伤及阳
不固密。阅频年服药。归 杂入凉肝。焉是遵古治病。议从奇经升固一法。（奇脉伤）
鹿茸 鹿角霜 枸杞子 归身 紫石英 沙苑 生杜仲 炒大茴 补骨脂 禹余粮石 蒸饼浆丸。
张（三九） 劳力见血。胸背胁肋诸脉络牵掣不和。治在营络。（劳力伤络）
人参 归身 白芍 茯苓 炙草 肉桂
计（五三） 瘀血必结在络。络反肠胃而后乃下。此一定之理。平昔劳形奔弛。寒暄饥饱致伤。苟能安
逸身心。瘀不复聚。不然年余再瘀。不治。（血瘀在络）
旋复花 新绛 青葱 桃仁 当归须 柏子仁
宋（氏） 当年肠红。继衄血喉痛。已见阳气乘络。络为气乘。渐若怀孕者。然气攻则动如梭。与胎动
迥异。倘加劳怒。必有污浊暴下。推理当如是观。
柏子仁 泽兰 卷柏 黑大豆皮 茯苓 大腹皮
便血一症。古有肠风脏毒脉痔之分。其见不外乎风淫肠胃。湿热伤脾二义。不若内经谓
阴络受伤。及结阴之旨为精切。仲景之先便后血。先血后便之文。尤简括也。阴络即脏腑
隶下之络。结阴是阴不随阳之征。以先后分别其血之远近。就远近可决其脏腑之性情。
庶不致气失统摄。血无所归。如漏卮不已耳。肺病致燥涩。宜润宜降。如桑麻丸。及天冬地
黄银花柿饼之类是也。心病则火燃血沸。宜清宜化。如竹叶地黄汤及补心丹之类是也。
脾病必湿滑。宜燥宜升。如茅术理中汤。及东垣益气汤之类是也。肝病有风阳痛迫。宜柔
宜泄。如驻车丸。及甘酸和缓之剂是也。肾病见形消腰折。宜补宜填。如虎潜丸及理阴煎
之类是也。至胆经为枢机。逆则木火煽营。有桑叶山栀柏子丹皮之清养。大肠为燥腑。每
多湿热风淫。如辛凉苦燥之治。胃为水谷之海。多气多血之乡。脏病腑病。无不兼之。宜补
宜和。应寒应热。难以拘执而言。若努力损伤者。通补为主。膏粱蕴积者。清疏为宜。痔疮则
滋燥兼投。中毒须知寒热。余如黑地黄丸。以治脾湿肾燥。天真丸。以大补真气真精。平胃
地榆之升降脾胃。归脾之守补心脾。斑龙以温煦奇督。建中之复生阳。枳术之疏补中土。
禹粮赤脂以堵截阳明。用五仁汤复从前之肠液养营法善病后之元虚。此皆先生祖古
方而运以匠心。为后学之津梁也。（邵新甫）
徐评 以上诸案。肠红痔血。俱不能分别。人参姜桂一概乱投。此老与此症竟茫然无知。误人
不少。案中不但痔血一症。混入肠红。即知其为痔血矣。而痔血之方又不中病。盖另有治法。
不得与肠红方等也。便血肠中必有受之处。褚氏所谓肠有窍便血杀人是也。当知填窍之
法。今惟知用人参姜附及五味等燥热收敛之药。助其肠中之火。而于脱血之后。更劫其阴。苟
非纯虚。是益其疾矣。
卷七
脱肛
属性：翁（六五） 湿热皆主伤气。气下陷坠肛而痛。溲溺后。阴囊筋牵着于肛。其痛为甚。夫厥阴肝脉绕阴。
按脉濡弱。决非疏泄主治。议进陷者举之。从东垣补中益气汤。（湿热气虚下陷）
孙 面色痿黄。腹痛下血。都因饮食重伤脾胃。气下陷为脱肛。经月不愈。正气已虚。宜甘温益
气。少佐酸苦。务使中焦生旺。而稚年易亏之阴自坚。冀有向安之理。（气虚下陷）
人参 川连 炒归身 炒白芍 炙草 广皮 石莲肉 乌梅
又 肛翻纯血。不但脾弱气陷。下焦之阴亦不摄固。面色唇爪。已无华色。此益气乃一定成法。
摄阴亦不可少。然幼稚补药。须佐宣通。以易虚易实之体也。
人参 焦术 广皮 白芍 炙草 归身 五味 升麻（醋炒） 柴胡（醋炒）
某 便后。少腹痛肛坠。溺则便滑。肾虚不摄。（肾气不摄）
熟地炭 五味 萸肉炭 茯苓 炒远志 炒菟丝子
某 肛坠尻痛。利多伤阴。
熟地炭 五味 茯神 炒山药 炒楂肉 炒菟丝子
煎送禹粮石脂丸。
王（六二） 阳气下陷。肾真不摄。肛坠气泄如风。向老下元阳惫。非升柴能举其陷。
人参 鹿茸 补骨脂 炒大茴香 茯苓
调入阳起石三分。
吴（五六） 脱肛漏血。遇劳即发。病经十六载。色萎黄。背脊痛。诊脉尺中下垂。法当升阳摄阴。兼理奇脉。斑
龙丸加五味子。蜜丸。
脱肛一症。其因不一。有因久痢久泻。脾肾气陷而脱者。有因中气虚寒。不能收摄而脱者。
有因酒湿伤脾色欲伤肾而脱者。有因肾气本虚。关门不固而脱者。有因湿热下坠而脱
者。又肛门为大肠之使。大肠受寒受热。皆能脱肛。老人气血已衰。小儿气血未旺。皆易脱
肛。经曰。下者举之。徐之才曰。涩可去脱。皆治脱肛之法也。观先生治脱肛之症。亦不越乎
升举固摄益气三法。如气虚下陷而脱者。宗东垣补中益气汤。举陷为主。如肾虚不摄而
脱者。宗仲景禹粮石脂丸。及熟地五味菟丝辈。固摄下焦阴气为主。如肝弱气陷。脾胃
气虚下陷而脱者。用摄阴益气。兼以酸苦泄热为主。如老年阳气下陷。肾真不摄而脱者。
又有鹿茸阳起石等。提阳固气一法。汪 庵云。有气热血热而肛反挺出者。宜用芩连槐
柏。及四物升柴之类。愚谓即或间有此症。终非可训之法。存之以质君子。（邹滋九）
徐评 脱肛多由浊气下降。湿痰毒火合并为害。故肿痛异常此实症也。必清其大肠之火。而
用外治之药以收之。无不立愈。其有虚人病后清气下陷。则用补中益气之法以提之。十不得
一者也。乃不论何因。俱用升提收敛之法。肛门之痰火浊气。将升提而置之何地耶。又脱肛
之疾属热多。又用温燥。更非所宜。
卷七
痿
属性：汤（六三） 有年偏痿。日瘦。色苍脉数。从金匮肺热叶焦。则生痿 论。（肺热叶焦）
玉竹 大沙参 地骨皮 麦冬 桑叶 苦百合 甜杏仁
徐（三岁） 面瘰跗 。此属肺热痿 。
连翘 花粉 黑山栀 赤小豆 桑叶 白通草
张 湿中伏热。沉着下焦。用苦胜湿。辛通气分。然必循经入络。渐次达及阳明。（湿火）
绵茵陈（三钱） 生茅术（五分） 黄柏（一钱半） 晚蚕砂（一钱） 寒水石（三钱） 茯苓皮（三钱）
又 色苍脉实。体质强壮。虽年逾四旬。气元充旺。询知平日善啖酒醴甘肥。此酿成湿火。蕴结
下焦。今少腹微肿硬。二便滞涩。自觉少腹气胀上冲。两足沉重。艰于步履。腿股皮中甚热。即
内经所云。湿热不攘大筋 短。小筋弛长 短为拘。弛长为痿也。更述曾因熬炼膏药。中有
虫蜈蚣等物。吸受秽浊毒瓦斯。未始非与湿热纠蓄。沉伏下焦。前议苦辛寒燥。兹再佐以搜
逐络隧。然此病从口而入。必茹素戒饮。一二年之久。病根可拔。当恪守勿懈为要。
绵茵陈（三钱） 黄柏（一钱半） 川萆 （一钱） 茯苓皮（三钱） 金铃子（一钱半） 穿山甲（三钱）
大槟榔汁（一钱）
又 绵茵陈 萆 茯苓皮 黄柏 蚕砂 汉防己 龙胆草 山栀 青黛
又 病去七八。常服二妙丸可也。
黄柏（八两略炒） 茅山术（米泔浸切片同乌芝麻拌饭上蒸三五次去芝麻焙干三两）
二味研末。水法丸。空心服三钱。开水下。
吴（二十） 雨湿泛潮外来。水谷聚湿内起。两因相凑。经脉为痹。始病继以疮痍。渐致痿 筋弛。气隧
不用。湿虽阻气。而热蒸烁及筋骨。久延废弃有诸。（湿热蒸烁筋骨）
大豆黄卷 飞滑石 杏仁 通草 木防己
廉（三二） 诊脉论体。从遗精漏疡。继而环跳穴痛。遂不堪行走。脏阴伤及腑阳。阳气日加窒塞。经脉
不司舒展。食入壅脘欲吐。大便旬日不通。痞阻日甚。而为痿症。内经论治痿独取阳明。无非
流通胃气。盖胃脉主乎束筋骨利机关窍也。议用加味温胆汤。（胃气窒筋骨不利）
又 大便旬日不通。用更衣丸。取意小肠火腑。非苦不通。非下不夺也。
某（五岁） 头目口鼻 邪。继而足痿。此邪风入络所致。（邪风入络）
羚羊角 犀角 元参 细生地 黄柏 川斛 川萆
俞 五旬又四。阳气日薄。阳明脉络空乏。不司束筋骨以流利机关。肩痛肢麻头目如蒙。行动
痿弱无力。此下虚上实。络热。内风沸起。当入夏阳升为甚。燥湿利痰。必不应病。议清营热以
熄内风。（阳明虚营络热内风动）
犀角 鲜生地 元参心 连翘心 冬桑叶 丹皮 钩藤 明天麻
陈 阳明脉空。厥阴风动。自右肩臂渐及足跗痿 。长夏气泄。秋半不主收肃。显然虚症。先用
通摄方法。（肝胃虚内风动）
淡苁蓉 熟地 杞子 川牛膝 川斛 茯苓 远志（炒黑） 石菖蒲
夏（四四） 自稚壮失血遗精。两交夏月。四肢痿 。不得转动。指节亦不能屈曲。凡天地间。冬主收藏。
夏主发泄。内损多年不复元。阳明脉衰所致。（肝胃虚）
当归 羊肉胶 杞子 锁阳 菊花炭 茯苓
青盐
吴（三九） 下焦痿 。先有遗泄湿疡。频进渗利。阴阳更伤虽有参 术。养脾肺以益气。未能救下。即
如畏冷阳微。几日饭后吐食。乃胃阳顿衰。应乎外卫失职。但下焦之病。多属精血受伤。两投
柔剂温通之补。以肾脏恶燥。久病宜通任督。通摄兼施。亦与古贤四斤金刚健步诸法互参。
至于胃药。必须另用。夫胃腑主乎气。气得下行为顺。东垣有升阳益胃之条。似乎相悖。然芩
连非苦降之气味乎。凡吐后一二日。暂停下焦血分药。即用扶阳理胃二日。俾中下两固。经
旨谓阳明之脉。束筋骨以利机关。谅本病必有合矣。（胃阳督肾皆虚）
鹿茸 淡苁蓉 当归 杞子 补骨脂 巴戟天 牛膝 柏子仁 茯苓 川斛
吐后间服大半夏汤加淡干姜姜汁。
沈 长夏湿热。经脉流行气钝。兼以下元络脉已虚。痿弱不耐。步趋常似酸楚。大便或结或溏。
都属肝肾为病。然益下必佐宣通脉络。乃正治之法。倘徒呆补。恐季夏后。湿热还扰。须为预
理。（湿热肝肾虚）
鹿角霜 当归 生茅术 熟地（姜汁制） 茯苓 桑椹子 苁蓉 巴戟 远志 小茴
金气狗脊三斤。酒蒸。水熬膏和丸。淡盐汤送下。
李（四九） 痿 在下。肝肾病多。但素饮必有湿热。热瘀湿滞。气血不行。筋缩。肌肉不仁。体质重者难移。无
非湿邪之深沉也。若论阳虚。不该大发疮痍。但久病非速攻。莫计效迟。方可愈疾。
细
