临证指南医案-第42章
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当归 桂枝木 桃仁 炙甘草 煨姜 南枣
席 经几年宿病。病必在络。痛非虚症。因久延。体质气馁。遇食物不适。或情怀郁勃。痰因气滞。
气阻血瘀。诸脉逆乱。频吐污浊而大便反秘。医见呕吐肢冷。认为虚脱。以理中加附子温里
护阳。夫阳气皆属无形。况乎病发有因。决非阳微欲脱。忆当年病来。宛是肝病。凡疏通气血
皆效。其病之未得全好。由乎性情食物居多。夏季专以太阴阳明通剂。今痛处在脘。久则瘀
浊复聚。宜淡味薄味清养。初三竹沥泛丸仍用。早上另立通瘀方法。
苏木 人参 郁金 桃仁 归尾 柏子仁 琥珀 茺蔚
红枣肉丸。早服二钱。
秦 久有胃痛。更加劳力。致络中血瘀。经气逆。其患总在络脉中痹窒耳。医药或攻里。或攻表。
置病不理。宜乎无效。形瘦清减。用缓逐其瘀一法。
蜣螂虫（炙一两） 虫（炙一两） 五灵脂（炒一两） 桃仁（二两） 川桂枝尖（生五钱）
蜀漆（炒黑三钱）
用老韭根白捣汁泛丸。每服二钱。滚水下。
潘（氏） 脉弦涩。经事不至。寒热。胃痛拒格。呕恶不纳。此因久病胃痛。瘀血积于胃络。议辛通瘀滞
法。
川楝子 延胡 桂枝木 五灵脂 蒲黄 香附
吴（氏） 气火郁。胃痛。（气火郁）
川楝子 橘红 炒楂肉 郁金 黑山栀 香附
江（二十） 胃疼缓。气逆不降。（气逆不降）
鲜枇杷叶 杏仁 生香附 降香汁 浓朴 橘红 桔梗 白蔻
范（氏） 诸豆皆能闭气。浆凝为腐。宛是呆滞食物。食已脘痞痛胀。乃清气之阻。诊脉小涩。舌白粘
腻。当理气以开旷胸中。
杏仁 浓朴 老苏梗 广皮白 白蔻仁 枳壳汁 桔梗汁
阳明乃十二经脉之长。其作痛之因甚多。盖胃者汇也。乃冲繁要道。为患最易。虚邪贼邪
之乘机窃发。其间消长不一。习俗辛香温燥之治。断不容一例而漫施。然而是病。其要何
在。所云初病在经。久痛入络。以经主气。络主血。则可知其治气治血之当然也。凡气既久
阻。血亦应病。循行之脉络自痹。而辛香理气。辛柔和血之法。实为对待必然之理。又如饱
食痛甚。得食痛缓之类。于此有宜补不宜补之分焉。若素虚之体。时就烦劳。水谷之精微。
不足以供其消磨。而营气日虚。脉络枯涩。求助于食者。甘温填补等法。所宜频进也。若有
形之滞。堵塞其中。容纳早已无权。得助而为实实。攻之逐之等剂。又不可缓也。寒温两法。
从乎喜暖喜凉。滋燥之殊。询其便涩便滑。至于饮停必吞酸。食滞当嗳腐。厥气乃散漫无
形。瘀伤则定而有象。蛔虫动扰。当频痛而吐沫。痰湿壅塞。必善吐而脉滑。营气两虚者。不
离乎 辣动悸。肝阳冲克者。定然烦渴而呕逆。阴邪之势。其来必速。郁火之患。由渐而剧
也。（邵新甫）
徐评 治胃痛之方。大段亦不外此。但痛必有外邪内积。不宜轻补。而用人参甚多。痛久则必
热。而用姜附甚多。俱为太过。
卷八
胁痛
属性：张（六五） 胁胀夜甚。响动则降。七情致伤之病。（肝郁）
橘叶 香附子 川楝子 半夏 茯苓 姜渣
陈 气热攻冲。扰脘入胁。
川连 牡蛎 夏枯草 炒半夏 香附 炒白芥子
徐（四九） 劳怒阳动。左胁闪闪。腹中微满。诊脉弦搏。左甚。当先用苦辛。
郁金 山栀 半夏曲 降香末 橘红 金石斛
汤（十八） 气逆。咳血后。胁疼。（金不制木）
降香汁（八分冲） 川贝（一钱半） 鲜枇杷叶（三钱） 白蔻仁（五分） 杏仁（二钱） 橘红
（一钱）
丁 由虚里痛起。左胁下坚满。胀及脐右。大便涩滞不爽。用缓攻方法。（湿热壅滞）小温中丸。
某 痰饮搏击。胁痛。（痛兼痰饮）
半夏 茯苓 广皮 甘草 白芥子 刺蒺藜 钩藤
沈（三十） 左胁下痛。食入则安。（营络虚寒） 当归桂枝汤加肉桂。
朱（五二） 左乳傍痛绕腰腹。重按得热少缓。此属阴络虚痛。十一年不愈。亦痼疾矣。
当归（三钱） 肉桂（一钱） 小茴（七分） 丁香皮（五分） 茯苓（二钱） 淡干姜（一钱）
尤（四五） 痛从中起。绕及右胁。胃之络脉受伤。故得食自缓。但每痛发。必由下午黄昏。当阳气渐衰
而来。是有取乎辛温通络矣。
当归 茯苓 炮姜 肉桂 炙草 大枣
郭（三五） 痛必右胁中有形攻心。呕吐清涎。周身寒凛。痛止寂然无踪。此乃寒入络脉。气乘填塞
阻逆。以辛香温通法。（寒入络脉气滞）
荜茇 半夏 川楝子 延胡 吴萸 良姜 蒲黄 茯苓
汪（六八） 嗔怒动肝。寒热旬日。左季胁痛。难外舒转。此络脉瘀痹。防有见红之事。静调勿劳可愈。
（血络瘀痹）
桃仁 归须 五加皮 泽兰 丹皮 郁金
又 桃仁 归须 丹皮 桑叶 川楝子皮 黑山栀皮
又 络虚则热。液亏则风动。痛减半。有动跃之状。当甘缓理虚。炙甘草汤去姜桂。
又 痛止。便难。液耗风动为秘。议用东垣通幽法。
当归 桃仁 柏子霜 火麻仁 郁李仁 松子肉 红花
凌 肝着。胁中痛。劳怒致伤气血。
川楝子皮 炒延胡 归须 桃仁 生牡蛎 桂枝木
沈（二一） 初起形寒寒热。渐及胁肋脘痛。进食痛加。大便燥结。久病已入血络。兼之神怯瘦损。辛香
刚燥。决不可用。
白旋复花 新绛 青葱管 桃仁 归须 柏子仁
王（二四） 左前后胁板着。食后痛胀。今三年矣。久病在络。气血皆窒。当辛香缓通。
桃仁 归须 小茴 川楝子 半夏 生牡蛎 橘红 紫降香 白芥子 水泛丸。
汪 痛在胁肋。游走不一。渐至痰多。手足少力。初病两年。寝食如常。今年入夏病甚。此非脏腑
之病。乃由经脉。继及络脉。大凡经主气。络主血。久病血瘀。瘀从便下。诸家不分经络。但忽寒
忽热。宜乎无效。试服新绛一方小效。乃络方耳。议通少阳阳明之络。通则不痛矣。
归须 炒桃仁 泽兰叶 柏子仁 香附汁 丹皮 穿山甲 乳香 没药 水泛丸。
程（四八） 诊脉动而虚。左部小弱。左胁疼痛。痛势上引。得食稍安。此皆操持太甚。损及营络。五志之
阳。动扰不息。嗌干舌燥心悸。久痛津液致伤也。症固属虚。但参术归 补方。未能治及络病。
内经肝病。不越三法。辛散以理肝。酸泄以体肝。甘缓以益。肝宣辛甘润温之补。盖肝为刚脏
必柔以济之。自臻效验耳。
炒桃仁 柏子仁 新绛 归尾 橘红 琥珀
痛缓时用丸方。
真阿胶 小生地 枸杞子 柏子仁 天冬 刺蒺藜 茯神 黄菊花四两丸。
朱 肝络凝瘀。胁痛。须防动怒失血。旋复花汤加归须桃仁柏仁。
李（十九） 左胁痞积攻疼。
生牡蛎 南山楂 炒延胡 川楝子 炒桃仁 归须 丹皮 桂枝木
蒋（三六） 宿伤。左胁腹背痛。
炒桃仁 归须 炒延胡 片姜黄 五加皮 桂枝木 橘红 炒小茴
沈 暮夜五心热。嗌干。左胁痛。肝肾阴亏。（肝肾阴虚）
人参 生地 天冬 麦冬 柏子霜 生白芍
黄 左胁骨痛。易饥呕涎。肝风内震入络。（肝风入络）
生地 阿胶 生白芍 柏子仁 丹皮 泽兰
又 照前方去白芍泽兰加桃仁桑枝
又 肝胃络虚。心嘈如饥。左胁痛便燥少血。
生地 天冬 枸杞 桂圆 桃仁 柏仁
熬膏。加阿胶收。
程 胁下痛犯中焦。初起上吐下泻。春深寒热不止。病在少阳之络。（胆络血滞）
青蒿根 归须 泽兰 丹皮 红花 郁金
胡（三四） 诊脉右弦。左小弱涩。病起积劳伤阳。操持索思。五志皆逆。而肝为将军之官。谋虑出焉。故
先胁痛。晡暮阳不用事。其病渐剧。是内伤症。乃本气不足。日饵辛燥。气泄血耗。六味滋柔腻
药。原非止痛之方。不过矫前药之谬而已。内经肝病三法。治虚亦主甘缓。盖病既久。必及阳
明胃络。渐归及右。肝胃同病。人卧魂藏于肝。梦寐纷纭。伤及无形矣。议用甘药。少佐摄镇。（肝肾皆虚）
人参 枣仁 茯神 炙草 柏子仁 当归 龙骨 金箔
桂圆肉煮浓汁。捣丸。
胁痛一症。多属少阳厥阴。伤寒胁痛。皆在少阳胆经。以胁居少阳之部。杂症胁痛。皆属厥
阴肝经。以肝脉布于胁肋。故仲景旋复花汤。河间金铃子散。及先生辛温通络。甘缓理虚。
温柔通补。辛泄宣瘀等法。皆治肝着胁痛之剂。可谓曲尽病情。诸法毕备矣。然其症有虚
有实。有寒有热。不可概论。苟能因此扩充。再加详审。则临症自有据矣。（邹时乘）
徐评 案中用药。颇能变通。心思有不可及处。惟用补之处。未免太重耳。
卷八
腹痛
属性：裴（氏） 脉数。按之涩。腹痛呕吐。恐痧秽格拒。宜宣通气分。（上中二焦气阻）
白蔻仁 桔梗 黑山栀 香豉 半夏 广皮白
某（四十） 腰痛腹痛。得冷愈甚。（阳气不通）
桂枝木 茯苓 蕲艾 生香附 青皮 炒小茴
吴（五三） 当脐微痛。手按则止。此络空冷乘。阳气久虚之质。自述戒酒谷增。不可因痛。再以破泄真
气。
茯苓 生姜（煨） 熟术 肉桂
俞（十九） 腹痛六七年。每发必周身寒凛。吐涎沫而痛止。此诸气郁痹。得涌则宣之象。法当升
阳散郁。（郁伤脾阳）
半夏 草果 金铃子 延胡 浓朴 生姜 苏梗
程 秽浊阻遏中焦。气机不宣。腹痛脘痹。当用芳香逐秽。兼以疏泄。（秽浊阻气）
藿香 浓朴 杏仁 莱菔子 半夏 广皮白
郑 脉沉微。腹痛欲大便。阴浊内凝。乃阳气积衰。通阳必以辛热。（阴浊内阻腑阳不通）
生白术 吴萸 良姜 川熟附 茯苓 小茴
某 腑阳不通。腹痛。用禹余粮丸。暖下通消。二便通。胀缓。腹仄。此无形之气未振。宜疏补醒中。
生白术 浓朴 广皮 半夏 茯苓 生益智 姜汁
某 气结。腹痛食少。寒热。（肝气郁） 逍遥散去术加郁金香附。
某（氏） 肝郁。腹痛有形。经不调。（肝郁血滞）
香附 川芎 当归 肉桂 五灵脂 木香
吴萸 炒白芍
毕 小便自利。大便黑色。当脐腹痛。十五年渐发日甚。脉来沉而结涩。此郁勃伤及肝脾之络。
致血败瘀留。劳役动怒。宿 乃发。目今冬深闭藏。忌用攻下。议以辛通润血。所谓通则不痛
矣。（郁伤肝脾络血凝瘀）
桃仁 桂枝木 穿山甲 老韭白 煎送阿魏丸一钱。
徐（四十） 疹发五六年。形体畏寒。病发身不大热。每大便。腹痛里急。此皆气血凝滞。当以郁病推求。
当归 酒制大黄 枳实 桂枝 炙草 白芍
某 劳力伤气。浮肿。食入腹痛。姑用戊己调中。（劳伤中阳）
白芍（二钱） 炙草（五分） 当归（炒焦一钱半） 生益智（七分研） 广皮（一钱） 煨姜（一钱）
枣肉（三钱） 河水煎。
袁（四五） 当脐腹痛。发于冬季。春深渐愈。病发嗳气。过饥劳动亦发。宜温通营分主治。（营分虚寒）
当归 炙草 肉桂 茯苓 炮姜 南枣
华 腹痛三年。时发时止。面色明亮。是饮邪。亦酒湿酿成。因怒左胁有形。痛绕腹中。及胸背诸
俞。乃络空。饮气逆攻入络。食辛热痛止复痛。盖怒则郁折肝用。惟气辛辣可解。论药必首推气味。（郁怒饮气入络）
粗桂枝木（一钱） 天南星（姜汁浸炮黑一钱半） 生左牡蛎（五钱打碎） 真橘核（炒香打一钱半）
川楝子肉（一钱） 李根东行皮（一钱）
某 长夏腹胀减食。微痛。是暑伤在气分。东垣每调和脾胃。疏泄肝木。最属近理。若守中之补。
及腻滞血药皆左。（暑伤中气）
人参 广皮 白芍 茯苓 谷芽 生益智仁
腹处乎中。痛因非一。须知其无形及有形之为患。而主治之机宜。已先得其要矣。所谓无
形为患者。如寒凝火郁。气阻营虚。及夏秋暑湿痧秽之类是也。所谓有形为患者。如蓄血
食滞 瘕蛔蛲内疝。及平素偏好成积之类是也。审其痛势之高下。辨其色脉之衰旺。细
究其因确从何起。大都在脏者以肝脾肾为主。在腑者以肠胃为先。夫脏有贼克之情。
非比腑病而以通为用也。此通字。勿执攻下之谓。古之建中汤。理中汤。三物浓朴汤。及浓
朴温中汤。各具至理。考先生用古。若通阳而泄浊者。如吴茱萸汤。及四逆汤法。清火而泄
郁者。如左金丸。及金铃散法。开通气分者。如四七汤及五磨饮法。宣攻营络者。如穿山甲
桃仁归须韭根之剂。及下瘀血汤法。缓而和者。如芍甘汤加减。及甘麦大枣汤法。柔而通
者。如苁蓉柏子肉桂当归之剂。及复脉加减法。至于食滞消之。蝤扰安之。 瘕理之。内疝
平之。痧秽之候。以芳香解之。偏积之类。究其原而治之。是皆先生化裁之法也。若夫疡科
内痈。妇科四症。兼患是病者。更于各门兼参其法而用之。则无遗蕴矣。（邵新甫）
徐评 腹痛久者必有积滞。必用消积丸药以渐除之。煎方恐不足以愈久病也。案中用丸散。
绝妙。
卷八
肩臂背痛
属性：徐 迩日天令骤冷。诊左脉忽现芤涩。痛时筋挛。绕掣耳后。此营虚脉络失养。风动筋急。前法
清络。凉剂不应。营虚不受辛寒。仿东垣舒筋汤意。（痛绕耳后）
当归 生黄 片姜黄 桂枝 防风 生于术 煎药化活络丹一丸。
某 劳倦。肩臂疼。（肩臂痛）
川桂枝木 木防己 五加皮 茯苓 生苡仁 炒白蒺
涂（六二） 痛起肩胛。渐入环跳髀膝。是为络虚。
黄 （五钱） 于术（三钱） 当归（三钱） 茯苓（二钱） 防己（八分） 防风根（五分）
羌活（五分）
又 照前方去防风羌活加杞子沙苑。
邹 五旬又四。阳明脉衰。肩胛筋缓。不举而痛。治当通补脉络。莫进攻风。
生黄 于术 当归 防风根 姜黄 桑枝
王（四二） 阳明气衰。厥阴风动头眩目昏。右肩痛麻。胁下有聚气。足厥阴主治。
枸杞子（四两） 归身（三两） 羚羊角（生研二两） 制白蒺（去刺三两） 嫩黄 皮（四两）
胡天麻（二两煨）
菊花二两熬汁桑枝四两熬汁丸。
徐（五二） 左指胀痛引肩。男子血虚风动。病在肝。形脉不足。以柔药温养。
制首乌 枸杞子 归身 三角胡麻 菊花炭 柏子仁 刺蒺藜 桑枝膏丸。
俞（妪） 高年阳明气乏。肩胛痛难屈伸。法当理卫阳通补。
黄 桂枝 归身 片姜黄 海桐皮 夏枯草
孙（二四） 肾气攻背项强。溺频且多。督脉不摄。腰重头疼。难以转侧。先与通阳。宗许学士法。（背痛）
川椒（炒出汗三分） 川桂枝（一钱） 川附子（一钱） 茯苓（一钱半） 生白术（一钱）
生远志（一钱）
凡冲气攻痛。从背而上者。系督脉主病。治在少阴。从腹而上者。治在厥阴。系冲任主病。或
填补阳明。此治病之宗旨也。
汪（十二） 肝浊逆攻。痛至背。
淡干姜（八分） 炒黑川椒（三分） 炒焦乌梅肉（五分） 小川连（三分） 川桂枝木（五分）
北细辛（二分） 黄柏（五分） 川楝子肉（一钱） 生白芍（二钱）
陈（氏） 内经论诸痛皆寒。时当冬腊。口鼻吸受寒冷。阻气隧之流行。痛自胸引及背。甚则手足厥
冷。只宜两通气血主治。
川楝子 延胡 生香附 橘红 吴萸 乌药 红花
沈（氏） 脉芤汗出失血。背痛。此为络虚。
人参 炒归身 枣仁 炒白芍 炙草 茯神
庄（三四） 督虚背疼。脊高突。
生毛鹿角（切片三钱） 鹿角霜（一钱半） 杞子（三钱） 归身（一钱） 生杜仲（一钱半）
沙苑（一钱） 茯苓（一钱半） 青盐（调入三分）
张（三八） 督虚背痛。遗泄。
生毛鹿角 鹿角霜 生菟丝子 生杜仲 沙苑子 白龙骨
茯苓 当归
肺朝百脉。肺病则不能管摄一身。故肺俞为病。即肩背作痛。又背为阳明之府。阳明有
亏。不能束筋骨。利机关。即
