临证指南医案-第43章
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亏。不能束筋骨。利机关。即肩垂背曲。至于臂。经络交会不一。而阳明为十二经络之长。臂
痛亦当责之阳明。但痛有内外两因。虚实迥。异治分气血二致。通补攸殊。如营虚脉络失
养。风动筋急者。不受辛寒。当仿东垣舒筋汤之意。佐以活络丹。劳倦伤阳。脉络凝塞。肩臂
作痛者。以辛甘为君。佐以循经入络之品。阳明气衰。厥阴风动。右肩痛麻者。用枸杞归身
黄羚羊桑枝膏。为阳明厥阴营气两虚主治。血虚风动者。因阳明络虚。受肝脏风阳之
扰。用首乌枸杞归身胡麻柏子仁刺蒺藜药等味。以柔甘为温养。失血背痛者。其虚亦在阳
明之络。用人参归身枣仁白芍炙草茯神。以填补阳明。若肾气上逆。则督虚为主病。宜用
奇经之药以峻补真阳。至于口鼻吸受寒冷。阻郁气隧。痛自胸引及背者。宗内经诸痛
皆寒之义。以温药两通气血。更有古法。如防风汤散肺俞之风。指迷丸治痰流臂痛。控涎
丹治流痹牵引。此皆从实症而治。所谓通则不痛也。医者不拘守一法。洞悉病源。运巧思
以制方。而技于是进。（龚商年）
徐评 痛定于肩背。此着痹之类。必用外治之药。以攻之提之。煎药不能取效也。
卷八
腰腿足痛
属性：曹（三九） 湿郁。少腹痛引腰。右脚酸。（腰痛）
木防己 晚蚕砂 飞滑石 茯苓皮 杏仁 浓朴 草果 萆
俞（五五） 劳倦挟湿。腰疼。
川桂枝尖 木防己 生苡仁 茯苓皮 晚蚕砂 萆
何（四七） 腰痛。环跳穴痛痹。
沙苑 桂枝木 小茴 茯苓 桑寄生 炒杞子
翁（三五） 正努力伤腰疼。
生杜仲 当归 五加皮 炒牛膝 枸杞子 茯苓 青盐 生羊腰子
吴（氏） 脉虚身热。腰髀皆痛。少腹有形攻触。脏阴奇脉交伤。不可作外感治。
当归 炒白芍 桂枝 茯苓 炙草 煨姜
大枣
汪（二三） 脉涩。腰髀环跳悉痛。烦劳即发。下焦空虚。脉络不宣。所谓络虚则痛是也。
归身 桂枝木 生杜仲 木防己 沙苑 牛膝 萆 小茴
某 便溏腰痛无力。术菟丸方。
朱 脉细色夺。肝肾虚。腰痛。是络病治法。
生羊内肾 当归 枸杞子 小茴 紫衣胡桃 茯神
汪（妪） 老年腰膝久痛。牵引少腹两足。不堪步履。奇经之脉。隶于肝肾为多。（腰膝痛）
鹿角霜 当归 肉苁蓉 薄桂 小茴 柏子仁
王（三五） 脉迟缓。饮酒便溏。遗精数年不已。近日腰髀足膝坠痛麻木。此湿凝伤其脾肾之阳。滋填
固涩。决不应病。先议用苓姜术桂汤。驱湿暖土。再商后法。
吴 舌白干涸。脘不知饥。两足膝跗筋掣牵痛。虽有宿病。近日痛发。必挟时序温热湿蒸之气。
阻其流行之隧。理进宣通。莫以风药。（膝腿足痛）
飞滑石 石膏 寒水石 杏仁 防己 苡仁 威灵仙
蒋（七岁） 足膝肿。疼久不止。内热。
生虎骨 炒牛膝 萆 金毛狗脊 当归 仙灵脾
又 照前方加生鹿角黄柏。
张（四二） 劳力伤。左腿骨麻疼。
生虎骨（四两） 当归（二两） 五加皮（二两） 仙灵脾（二两） 牛膝（二两） 独活（一两）
白茄根（二两） 油松节（二两） 金毛狗脊（八两）
朱 痛着右腿身前。肌肉不肿。必在筋骨。且入夜分势笃。邪留于阴。间有偏坠。治从肝经。
生杜仲（一两） 当归须（二钱） 穿山甲（二钱炙） 小茴香（一钱炒） 北细辛（三分）
干地龙（炙一钱）
某 呕逆吐涎。冲气攻心。足大拇指硬强而痛。（足痛）
淡吴萸 熟附子 独活 北细辛 当归 汉防己
某 两足皮膜。抚之则痛。由厥阴犯阳明。胃厥所致。脉弦而数。治当疏泄。
川楝子 延胡 青皮 黑山栀 归须 桃仁 橘红 炒黑楂肉
陆（二四） 饱食则哕。是为胃病。两足骨骱皆痛。阳明胃脉不司束筋骨。攻痛。议转旋阳气法。
苓姜术桂汤。
某 右足患处麻木筋强微肿。老人气血不得宣通。冬病至长夏。食不加餐。脉小弱。主以温养。
虎胫骨（生打三钱） 淮牛膝（一钱） 归身（炒一钱） 杞子（炒三钱） 生杜仲（三钱）
川斛（三钱） 萆 （一钱） 白蒺藜（炒去刺研一钱）
腰者。肾之府。肾与膀胱为表里。在外为太阳。在内属少阴。又为冲任督带之要会。则腰痛
一症。不得不以肾为主病。然有内因外因不内外因之别。旧有五辨。一曰阳虚不足。少阴
肾衰。二曰风痹风寒。湿着腰痛。三曰劳役伤肾。四曰坠堕损伤。五曰寝卧湿地。其说已详。
而景岳更增入表里虚实寒热之论。尤为详悉。夫内因治法。肾脏之阳有亏。则益火之本。
以消阴翳。肾脏之阴内夺。则壮水之源。以制阳光。外因治法。寒湿伤阳者。用苦辛温以通
阳泄浊。湿郁生热者。用苦辛以胜湿通气。不内外因治法。劳役伤肾者。以先后天同治。坠
堕损伤者。辨伤之轻重。与瘀之有无。为或通或补。若夫腿足痛。外感者。惟寒湿湿热风湿
之流经入络。经云伤于湿者。下先受之。故当以治湿为主。其间佐温佐清佐散。随症以制
方。内伤则不外肝脾肾三者之虚。或补中。或填下。或养肝。随病以致治。古来治腰腿足痛
之法。大略如此也。然审症必如燃犀烛怪。用药尤贵以芥投针。今阅案中。有饮酒便溏。遗
精不已。腰痛麻木者。他人必用滋填固涩等药。先生断为湿凝伤脾肾之阳。用苓桂术姜
汤。以驱湿暖土。有老年腰痛者。他人但撮几味通用补肾药以治。先生独想及奇经之脉。
隶于肝肾。用血肉有情之品。鹿角当归苁蓉薄桂小茴。以温养下焦。有痛着右腿。肌肉不
肿。入夜势笃者。先生断其必在筋骨。邪流于阴。用归须地龙山甲细辛。以辛香苦温入络
搜邪。有两足皮膜。抚之则痛者。似乎风湿等症。先生断其厥阴犯阳明。用川楝延胡归须
桃仁青皮山栀。以疏泄肝脏。有饱食则哕。两足骨骱皆痛者。人每用疏散攻劫。先生宗阳
明虚不能束筋骨意。用苓姜术桂汤。以转旋阳气。种种治法非凡手所及。要之治病。固当
审乎虚实。更当察其虚中有实。实中有虚。使第虚者补而实者攻。谁不知之。潜玩方案。足
以补后人之心智也。岂浅鲜哉。（龚商年）
徐评 凡有着之邪。总以外攻。内经有腰痛论一篇。亦以服药不足尽病也。
卷八
诸痛
属性：陈 久痛必入络。气血不行。发黄。非疸也。（血络瘀痹）
旋复花 新绛 青葱 炒桃仁 当归尾
庞（四八） 络虚则痛。有年色脉衰夺。原非香蔻劫散可效。医不明治络之法。则愈治愈穷矣。
炒桃仁 青葱管 桂枝 生鹿角 归尾
此旋复花汤之变制也。去覆花之咸降。加鹿角之上升。方中惟有葱管通下。余俱辛散横
行。则络中无处不到矣。
又 辛润通络。病愈廿日。因劳再发。至于上吐下闭。是关格难治矣。且痛势复来。姑与通阳。
阿魏丸四钱。分四服。
李（四六） 积伤入络。气血皆瘀。则流行失司。所谓痛则不通也。久病当以缓攻。不致重损。
桃仁 归须 降香末 小茴 穿山甲 白蒺藜 片姜黄 煨木香 韭白汁法丸
杨（三一） 由周身筋痛。绕至腹中。遂不食不便。病久入络。不易除根。
归身 川桂枝 茯苓 柏子仁 远志 青葱管
章 痛乃宿病。当治病发之由。今痹塞胀闷。食入不安。得频吐之余。疹形朗发。是陈腐积气胶
结。因吐。经气宣通。仿仲景胸中懊 例。用栀子豉汤主之。
又 胸中稍舒。腰腹如束。气隧有欲通之象。而血络仍然锢结。就形体畏寒怯冷。乃营卫之气
失司。非阳微恶寒之比。议用宣络之法。
归须 降香 青葱管 郁金 新绛 柏子仁
黄 痛则气乱发热。头不痛。不渴饮。脉不浮。非外感也。暂用金铃散一剂。
金铃子 炒延胡 炒桃仁 桂圆
又 痛而重按少缓。是为络虚一则。气逆紊乱。但辛香破气忌进。宗仲景肝着之病。用金匮旋
覆花汤法。
旋复花 新绛 青葱管 桃仁 柏子霜 归尾
汪（妪） 脉小涩。久因悒郁。脘痛引及背胁。病入血络。经年延绵。更兼茹素数载。阳明虚馁。肩臂不
举。仓卒难于奏效。是缓调为宜。议通血络润补。勿投燥热劫液。
归须 柏子仁 桂枝木 桃仁 生鹿角 片姜黄
朱 头巅至足。麻木刺痛。热炽。（阴分伏热）
滋肾丸
张 初受寒湿。久则化热。深入阴分。必暮夜痛甚。医用和血驱风。焉能直入阴分。议东垣滋肾
丸。搜其深藏伏邪。
肉桂（八钱忌见火） 黄柏（四两） 知母（四两） 俱盐水炒。水泛丸。
王 脉数而细。忽痛必热肿。且痛来迅速。思五行六气之流行。最速莫如火风。高年脂液久耗。
人身之气。必左升右降。相火寄于肝龙火起于肾并从阴发越。本乎根蒂先亏。内乏藏纳之
职司矣。每日服东垣滋肾丸三钱。秋石汤送。以泻阴中伏热。
许（二一） 痛为脉络中气血不和。医当分经别络。肝肾下病。必留连及奇经八脉。不知此旨。宜乎无
功。（肝肾奇经脉络不和）
鹿角霜 桑寄生 杞子 当归 沙苑 白薇 川石斛 生杜仲
范 病后精采未复。多言伤气。行走动筋。谓之劳复。当与甘温。和养气血。下焦痛。肝肾素虚也。
（肝肾虚下焦痛）
人参 小茴香拌炒当归 沙苑蒺藜 茯神 炒杞子 菊花炭
经云。诸痛痒疮。皆属于心。夫心主君火。自当从热而论。然此乃但言疮耳。若疡科之或痈
或疽。则有阴有阳。不可但执热而论矣。又如举痛论中。所言十四条。惟热留小肠一条。则
主乎热。余皆主乎寒客。故诸痛之症。大凡因于寒者。十之七八。因于热者。不过十之二三
而已。如欲辨其寒热。但审其痛处。或喜寒恶热。或喜热恶寒。斯可得其情矣。至于气血虚
实之治。古人总以一通字立法。已属尽善。此通字。勿误认为攻下通利讲解。所谓通其气
血。则不痛是也。然必辨其在气分与血分之殊。在气分者。但行其气。不必病轻药重。攻动
其血。在血分者。则必兼乎气治。所谓气行则血随之是也。若症之实者。气滞血凝。通其气
而散其血则愈。症之虚者。气馁不能充运。血衰不能滋荣。治当养气补血。而兼寓通于补。
此乃概言其大纲耳。若夫诸痛之症。头绪甚繁。内因七情之伤。必先脏腑而后达于肌躯。
外因六气之感。必先肌躯而后入于脏腑。此必然之理也。在内者考内景图。在外者观经
络图。其十二经游行之部位。手之三阴。从脏走手。手之三阳。从手走头。足之三阳。从头走
足。足之三阴。从足走腹。凡调治立方。必加引经之药。或再佐以外治之法。如针灸砭刺或
敷贴熨洗。或按摩导引。则尤易奏功。此外更有跌打闪挫。阴疽内痈。积聚 瘕。蛔蛲疝痹。
痧胀中恶诸痛。须辨明证端。不可混治。今观各门痛证诸案。良法尽多。难以概叙。若撮其
大旨。则补泻寒温。惟用辛润宣通。不用酸寒敛涩以留邪。此已切中病情。然其独得之奇。
尤在乎治络一法。盖久痛必入于络。络中气血。虚实寒热。稍有留邪。皆能致痛。此乃古人
所未及详言。而先生独能剖析明辨者。以此垂训后人。真不愧为一代之明医矣。（华玉堂）
徐评 此等议论。以为辨别精详。分毫无误。其实皆浮泛之谈。无病不可套去。而于此症真诠。
全未梦得明之薛立斋张景岳。终身迷入此中。其说愈繁。而去道愈远。一派浮谈。而古昔圣贤
治一病必有一主方。千变万化。不脱根本。此理遂消亡矣。
卷八
耳
属性：某 温邪上郁。耳 右胀。（风温上郁）
薄荷 马勃 桔梗 连翘 杏仁 通草
某（二二） 先起咳嗽。继而耳 胀痛。延绵百日不愈。此体质阴亏。触入风温。未经清理。外因伤及阴分。少阳
相火陡起。故入暮厥痛愈剧。当先清降。再议育阴。
苦丁茶 鲜菊叶 金银花 生绿豆皮 川贝母 鲜荷叶梗 益元散
某（女） 风温发热。左耳后肿痛。
干荷叶 苦丁茶 马勃 连翘 杏仁 黑栀皮
毕（三三） 壮年脉来小促数。自春月风温咳嗽。继以两耳失聪。据述苦降滋阴不效。是不明虚实经络矣。内经以
春病在头。膏粱之质。浓味酒醴助上痰火。固非治肾治肝可效。每晚卧时。服茶调散一钱。
又 鲜荷叶汁 羚羊角 石膏末 连翘 元参 鲜菊叶 牛蒡子 午服。
又 照前方去牛蒡菊叶加鲜生地鲜银花。
叶 火风侵窍。耳聋。
连翘 薄荷 甘菊 淡黄芩 苦丁茶 黑山栀
顾（二二） 暑邪窍闭。耳失聪。（暑）
鲜荷叶 鲜菊花叶 苦丁茶 夏枯草 蔓荆子 连翘 淡黄芩 黑山栀
某（十八） 左耳 痛。舌白。脉数。体质阴虚。挟受暑风。上焦气热。宜用辛凉轻药。
鲜菊叶 苦丁茶 黑山栀 飞滑石 连翘 淡竹叶
某（二五） 暑热上郁耳 作胀。咳呛。当清气热。
杏仁 连翘壳 淡竹叶 川贝 白沙参 六一散
宓 头重。耳 胀。目微赤。少阳相火上郁。以辛凉清解上焦。（胆火上郁）
连翘 羚羊角 薄荷梗 丹皮 牛蒡子 桑叶
某 风木之郁。耳胀欲闭。
连翘 羚羊角 薄荷梗 苦丁茶 夏枯草花 黑山栀皮 小生香附
倪（十三） 因大声喊叫。致右耳失聪。想外触惊气。内应肝胆。胆脉络耳。震动其火风之威。亦能郁而
阻窍。治在少阳。忌食腥浊。
青蒿叶 青菊叶 薄荷梗 连翘 鲜荷叶汁 苦丁茶
汪 耳聋咳嗽。形体日瘦。男子真阴未充。虚阳易升乘窍。书云。胆络脉附耳。先议清少阳郁热。
以左耳为甚故也。
桑叶 丹皮 连翘 黑山栀 青蒿汁 象贝母
丁 肾开窍于耳。心亦寄窍于耳。心肾两亏。肝阳亢逆。故阴精走泄。阳不内根据。是以耳鸣时闭。
但病在心肾。其原实由于郁。郁则肝阳独亢。令胆火上炎。清晨服丸药以补心肾。午服汤药
以清少阳。以胆经亦络于耳也。（郁伤心肾胆火上炎）
水煮熟地（四两） 麦冬（一两半） 龟版（二两） 牡蛎（一两半） 白芍（一两半） 北味（一两）
建莲（一两半） 磁石（一两） 茯神（一两半） 沉香（五钱） 辰砂（五钱为衣）
煎方
夏枯草（二钱） 丹皮（一钱） 生地（三钱） 山栀（一钱） 女贞子（三钱） 赤苓（一钱半）
生甘草（四分）
姚（三十） 气闭耳鸣。（气闭）
鲜荷叶 杏仁 浓朴 广皮 木通 连翘 苦丁茶 防己
金（三八） 下虚。耳鸣失聪。（肾虚） 磁石六味去萸加川斛龟甲远志。
王 肾窍开耳。胆络脉亦附于耳。凡本虚失聪治在肾。邪干窍闭治在胆。乃定例也。今年已六
旬。脉形细数。是皆肾阴久亏。肝阳内风上旋蒙窍。五行有声。多动真气火风。然非苦寒直降
可效。填阴重镇。滋水制木。佐以咸味入阴。酸以和阳。药理当如是议。
熟地 龟版 锁阳 牛膝 远志 茯神 磁石 秋石 萸肉 五味
某 八十耳聋。乃理之常。盖老人虽健。下元已怯。是下虚上实。清窍不主流畅。惟固补下焦。使
阴火得以潜伏。磁石六味加龟甲五味远志。
肾开窍于耳。心亦寄窍于耳。胆络脉附于耳。体虚失聪。治在心肾。邪干窍闭。治在胆经。盖
耳为清空之窍。清阳交会流行之所。一受风热火郁之邪。与水衰火实。肾虚气厥者。皆能
失聪。故先生治法。不越乎通阳镇阴。益肾补心清胆等法。使清静灵明之气。上走空窍。而
听斯聪矣。如温邪暑热火风侵窍而为耳聋痛胀者。用连翘山栀薄荷竹叶滑石银花。轻
可去实之法。轻清泄降为主。如少阳相火上郁。耳聋 胀者。用鲜荷叶苦丁茶青菊叶夏
枯草蔓荆子黑山栀羚羊角丹皮。辛凉味薄之药。清少阳郁热。兼清气热为主。如�
