417-读医随笔-第10章
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致也
。《折肱漫录》云∶脾胃湿热盛，则克伤肾水。《内经》云∶肾者，胃之关也。水之入胃，
其精微洒陈于脏腑经脉，而为津液，其渣滓下出于膀胱，而为小便，皆赖肾中真阳有以运化
之。肾阳不足，则水之清浊不分，积而为饮，泛而为肿，此脾肾湿寒之证也。若脾胃湿热，
肾阴又虚，则湿热下陷于肾，而为黑疸。何者？肾恶燥者也。肾燥而适脾湿有余，遂吸引之
不暇矣，遂不觉并其热而亦吸之矣。湿热胶固，菀结浊气，不得宣泄，熏蒸渐渍，久郁下焦
，致血液之中久不得引受清气，而色为浊暗矣，故为黑疸也。若早治得法，肾阴早复，则阳
气有所助，而力足以运浊不出矣。若其始肾阴不亏，则本无借于脾之湿，而不致吸受其毒矣
，故黑疸发原于肾燥也。故治法往往有滋阴与利水并用者，此之谓也。（按∶肾气丸，即滋
阴利水之剂。内泽泻、茯苓、桂枝，即五苓之法也；地黄、薯蓣、山萸，滋阴之药也；丹皮
、附子，所以行经通络也。）
卷三证治类
寒热同形同病
属性：寒热同形者，寒极似热，阴寒逼其微阳外越也；热极似寒，所谓热深厥深也。更有久服
温补
，清浊混处，畏寒异常，攻以寒下之剂，而阳达寒退者。前人之名论、治案伙矣。同病者，
真寒、真热二气并见也。如伤寒大青龙证，是寒束于外，卫陷于内，而化热也。其人必胃热
素盛者。太阳中 ，是先伤于暑，后伤冷水，乃寒热两感之病也。《内经》论疟，义亦如此
。此表寒里热也。须辨其浅深轻重，气分血分，而分治之。表热里寒，则有内伤生冷，外伤
烈日，发为霍乱者；瓜果酒肉，杂然并食，发为痢疾者。至于上热下寒，是肺热肾寒，内虚
之病也；亦有下受寒湿，逼阳上升者；前人皆有名论。独有上寒下热，真阳怫郁之证，近日
极多。其脉沉之见滑，或兼大；浮之见弦，或兼细。其病因，或由久受湿寒，阳气不得流通
，或因微热，过服清肃之剂。每怪前贤，绝无论及，及读许叔微破阴丹一案，乃深叹其独具
只眼也。又有气寒血热、血寒气热之辨，即仲景荣寒卫热、卫寒荣热之事也。血热则脉形缓
大，气寒则起伏不大而无力，血寒则脉形紧小，气热则来势盛大而有力矣。此亦前人之所未
及也，惟叶天士通络之说，于此等病治法甚合。吾每窃取而用之，其效殊捷。又有其人本寒
而伤于热，及本热而伤于寒，日久往往与之俱化。若初起未化，与邪盛而不化者，其治法须
仿《内经》治胜安伏之义，恐得药后复化也。
卷三证治类
寒热同形同病
属性：乡人李信道得疾，六脉沉不见，深按至骨，则若有力。按∶周本“若”字作“弦紧”。
头痛
，身温，烦躁，指末皆冷，中满恶心，两更医矣。医皆不识，止供调气药。予因诊视曰∶此
阴中伏阳也。仲景法中无此证，世人患此者多。若用热药以助之，则为阴邪隔绝，不能导引
真阳，反生客热；若用冷药，则所伏真火，愈见消烁。须用破散阴气，导达真火之药，使火
升水降，然后得汗而解。授破阴丹二百粒，作一服，冷盐汤下。不半时，烦躁狂热，手足躁
扰按∶周本“躁”作“燥”。其家大惊。予曰∶此俗所谓换阳也，无恐。须臾稍定，略睡，
已中汗矣。自昏达旦方止，身凉而病除。硫黄、水银、陈皮、青皮四味，面丸，冷汤下，名
破阴丹。
卷三证治类
阴盛阴虚脉证辨
属性：（篇中所援诸论，并出张石顽《医通》）
《内经》云∶阴盛生内寒，阴虚生内热。其证候不同矣。阴虚之脉，数散而涩；阴盛之
脉，
迟紧而涩。其脉象不同矣。阴虚宜甘润填阴，阴盛宜辛温振阳。其治法更不同矣。况阴盛格
阳于外，与阴虚阳越于外，其机括尤不同也。阴踞于内，升降不调，阳欲内返而不得，此阴
力之能格阳也；阴虚不能维阳，无根之阳不能内返，游弋于外，此微阳之自外越也。而前贤
每以脉浮而大，按之无力，为阴寒内盛之脉；以面热戴阳，烦躁不安，为阴寒内盛之证。喻
嘉言所讥为传派不清者也，殊不知此正阴虚阳越之事。其治宜温润填阴以安阳，无大热温经
以回阳也。至于脉沉细而疾，渴欲饮水，烦躁闷乱，此阴痼于外，阳怫于内之象也，而曰阴
盛格阳，水极似火，不亦误乎？即用热剂，如许氏之破阴，亦彻外阴以透伏阳，岂驱逐伏阴
之谓乎？若夫所谓内外有热，其脉沉伏，不洪不数，但指下沉涩而小急，此为伏热，不可误
认虚寒，以温热治之，是益其热也。此又阴虚而阳气下陷，入于阴中，所谓荣竭卫降者也，
与上文阴盛阳郁之证，又自霄壤。大抵阴盛于内，为内实，其脉象决无按之反芤者，非牢即
坚，即细紧耳！惟阴虚者，精血内空，阳气外迫，其脉则浮大而芤矣。第阴盛之人，有阳虚
，有阳不虚；阴虚之人，有阳盛，有阳不盛。从阴引阳，从阳引阴，喻嘉言有三分七分、昼
服夜服之论矣。此专就虚劳一病言之也。若寻常杂病，只于本病对治剂中，用药略有偏寒偏
热、兼升兼降、重散重敛之不同耳！即如阴盛之人，阳虚者，直用温经回阳矣；阳不虚者，
用温化之药，加以微苦微酸，清肃浮阳，使之内合也。阴虚之人，阳盛者，是内热也，宜甘
润咸润以填阴，佐以参、 、升、柴补气建中之品，提挈阳气出返阳位也；阳不盛者，即浮
阳外越也，宜温润兼补脾肾，酸辛并用可矣。此内伤治法之大略也。总宜审察脉象，以决病
机，无惑于重按全无是为伏阴之说，庶不致寒热攻补之倒施耳！
东垣治一人脚漆痿弱，下尻臀皆冷，阴汗臊臭，精滑不固，脉沉数有力，是火郁于内，
逼阴
于外也。精不固者，髓中混以湿热也。小柴胡去参，加茯苓、胆草、黄柏苦寒泻之而愈。
节庵治一壮年，夏间劳役后，食冷物，夜卧遗精，遂发热，痞闷。至晚，头额时痛，火
热上
乘也；两足不温，脾气不下也。医谓外感夹阴，以五积散汗之，烦躁，口渴，目赤，便秘。
明
日，以承气下之，但有黄水，身强如痉，烦躁更剧，腹胀喘急，舌苔黄黑，已六七日矣。诊
其脉，六七至而弦劲，急以黄龙汤，下黑物甚多，腹胀顿宽，烦躁顿减，但夜间仍热，舌苔
未尽，更与解毒汤，合生脉散，加地黄，二剂热除，平调月余而安。
卷三证治类
瘟疫脉沉
属性：近日时疫之病，有所谓喉痧者，初起脉俱沉细，三部以两尺为甚，两尺又以左手为甚，
其初
至数尚清，应指有力，一二日后渐见躁疾，模糊伏匿，按之即散。旧谓∶瘟病邪从中道，起
于阳明，其脉右大于左。窃谓∶此乃热浊之毒瓦斯熏蒸肺胃，脉形必是缓长洪大，浑浑不清，
为气浊而中焦湿热也。近时病情，乃邪伏少阴，或冬暖不寒，阳气不潜，阴精消散；或膏粱
无节，脾胃浊热下流，克伤肾水；或房室无度，阴精下夺，至春阳气欲升，阴精不能载阳上
达。故虚阳之已升者，中道而止于咽喉，不能达于大表也。其毒瓦斯之未能全升者，下陷于肾
中，熏蒸燔灼，阴尽而死。所谓逆冬气则少阴不藏，肾气独沉也。治法，尝拟用猪肤汤、麻
辛附子汤，二方并用，减麻黄，附子改用生者，并重加党参，以达其毒，毒散阴可存矣。世
每泥于喉证发于肺胃之成法，用苦寒清降，以清肺胃，故热毒愈无由达也。张石顽曰∶伤寒
以尺寸俱沉为少阴；少阴一经，死证最多，为其邪气深入，正气无由自振也。若夫春夏温病
热病，而见沉小微弱短涩者，此伏热之毒滞于少阴，不能撑出阳分，所以身大热而足不热者
，皆不救也。惟沉而实，见阳明腑实证者，急以承气下之，不可拘于阳证阴脉例也。凡时行
疫疠，而见沉脉，均为毒邪内陷，设无下证，万无生理。此论可谓详矣。至谓脉沉无下证必
死者，为其不可下也，下之亦必死。然则于万死之中，而求一生，宜何道之从？曰∶不从下
夺，而从上；重填其阴，以举其阳，庶有几乎！何者？此人金水并虚，木火并实，实者散之，
虚者滋之；金复则自上而挈之，水复则自下而托之。如此而不生，可告无罪矣。近有自负明
医，专用桂、附、椒、姜，燥阴耗血，谬称托邪外出，引火归原，应手辄毙。其罪与用苦寒
清上者等。
卷三证治类
血热血干
属性：伤寒阳明病，有热入血室证。妇人伤寒，经水适来适断，血室空虚，邪易陷入，有热入
血室
证。其证皆谵言妄语，甚或狂走见鬼，午前明了，午后昏瞀，入夜尤甚，倦卧，不知饮食，
不能转侧。其病之轻重，固由热之微甚，而亦有血虚、血实之分。血实，则邪热之浊气有所
聚而见重；血虚，则津枯神散，邪不得聚，反能略知人事。其治法亦有偏重攻血，偏重养津
之殊矣。
赵晴初曰∶凡外感之病涉心者，皆在心包络与血脉也。邪入包络则神昏，邪入血脉亦神
昏，
但所入之邪有浅深，所现之证有轻重。如邪入包络，包络离心较近，故神昏全然不知人事；
如入血脉，血脉离心较远，故呼之能觉，与之言亦知人事。若任其自睡而心放，即昏沉矣。
有邪在血脉，因失治而渐入包络者，此由浅而入深也；有邪在包络，因治得其法，而渐归血
脉者，此由深而出浅也。又有邪盛势锐，不从气分转入，不由血脉渐入，而直入心包络者，
陡然昏厥，其证缓则不过一日，速则不及一时告毙，以其直入包络，而内犯心也。（此论血
脉，心包邪有浅深，证有微甚也。）
李东垣曰∶伤寒传至五六日间，渐变神昏不语，或睡中独语；一二日，目赤，唇焦，舌
干，
不饮水，稀粥与之则咽，不与则不思，六脉细数而不洪大，心下不痞，腹中不满，大小便如
常；或传至十日以来，形貌如醉人状，虚见，神昏，不得已，用承气下之，误矣。不知此热
邪传手少阴经也，导赤泻心汤主之。与食则咽者，邪不在胃也；不与则不思，以其神昏也。
既不在胃，误与承气下之必死。伤寒温热传变，多有此证，不可不察也。
张石顽曰∶有一种舌苔，中黑而枯，或略有微刺，色虽黑而无积苔，舌形枯瘦而不甚赤
。其
证烦渴，耳聋，身热不止，大便五六日或十余日不行，腹不硬满，按之不痛，神识不昏，昼
夜不得睡，稍睡或呢喃一二句，或带笑，或叹息。此为津枯血燥之候，急宜炙甘草汤，或生
料六味丸，换生地，合生脉散，加桂，滋其化源，庶或可生，误与承气必死，误与四逆亦死
。（此与上条，皆论血干之证也。）
卷三证治类
温热发斑其人反清
属性：（附虚劳将死，其人反清）
凡人周身百脉之血，发源于心，亦归宿于心，循环不已。热入血脉，必致遗毒于心，故
、谵妄也。前论患温热者，津枯血少，则神明不昏，昼夜不寐。何也？盖血实则浊聚，血虚
则神散也。更有津血全无，神明全散，温毒之极，至于发斑，而人清反异于平日者，此为不
治。前人未道，独车质中曰∶温病发斑，独有阳证人清者，见洪滑之脉，宜细心参酌，勿可
轻许妄治。又曰∶发斑证，神气清楚，仰卧不能屈伸者不治，神气昏沉者可生。张石顽曰∶
温热之病，外感与正气相搏，则神气昏瞀；内伤正气本虚，则神志清明，至死不惑。此皆阅
历深到之言，昔贤所未齿及也。曾忆某年秋月，天津盛疫，温毒发斑，患者身如釜蟹，鼻准
独白，其人倦卧难动，神清语朗，临死犹委婉言谈。起病即属不治，且专在幼童，传染至速
，其死在五六日之间。不过一月，死者数千，真奇惨也。夫邪攻包络，或入血脉，与夫血液
燔灼干涩，神机既息，清气全无，自应昏昧，反见向导，能知门外之事，与人言皆曲尽情理
，甚于平日，总由血虚津枯，菁华已竭，元神离根而外越，不较之元气离根而上越者，更危
乎？故凡病伤寒、温热、痘疹、斑痧、痈疽，为日稍久，转见神气清明，长卧难动者，即为
心绝，是命尽也。每见读书苦思之士，一病温热，阳明未实，血室未热，即见谵妄者，心虚
气怯，望风先靡也。又见孤臣、寡妇，忧愁郁结，饮食不甘，夜不成眠，渐见肌肉消瘦，毛
发、面色转见鲜美，目光外射，直视不瞬，及至临死，谈论欷 ，拱谢而逝。观者莫不异之
，此皆元神离根而外越也。
卷三证治类
自啮狂走是气血热极非祟也
属性：《灵枢》口问∶人之自啮舌者，何气使然？曰∶此厥逆上走，脉气辈（《甲乙》作皆。）
。少阴气至，则自啮舌；少阳气至，则自啮颊；阳明气至，则自啮唇矣。《素问·阳明脉解
》∶阳明主肉，其脉血气盛，邪客之则热，热甚则弃衣而走，登高而呼；或至不食数日，反
能逾垣上屋者。四肢为诸阳之本，阳盛则四肢实，实则能登高也；热盛于身，故弃衣而走也
；阳盛则使人妄言骂詈，不避亲疏，而不欲食，故狂走也。二者证见于气，而病本于血。何
者？凡血热极，津枯而燥，则肉痒难忍，虽抓搔至血流，犹不能止，恨不刀割而针刺也；热
势稍杀，则痛作矣。夫人身之血，如胭脂然，有色有质，可粉可淖，人血亦可粉可淖者也。
其淖者，津液为之合和也。津液为火灼竭，则血行愈滞；火热既盛，则气行愈悍，血滞于前
，气悍于后。凡气之行也，前者往，后者续，以是循环无已。今则前气滞而未往，后气悍而
涌至，气气相挤，而迫于血脉之中，于是血脉之中逼迫不通，胀闷万状，其余气旁溢于细络
，更与脉外之气相逆，则皮肤之下又隐隐作痒，遂不自觉其自啮，破肉环形而不可止矣。仲
景亦谓∶持强击实，以手把刃，坐作疮也。故病有嚼舌而死者，有遍身抓搔，皮破血流，寸
无完肤，展转床蓐，气尽而死者。世皆指为冤业，孰知伤寒时病，此类极多，实为心脾血热
之所致耶！此固由邪热太亢，而由误服热药温中发汗者尤众，本承气、白虎证，而妄用四逆
、理中，势必至此矣。医者指为鬼祟，以文其过；病家认为夙业，以诬死人，岂不枉哉！事
已至此，无策可施矣。若先于势未盛时，重用石膏、大黄、生地、丹皮、栀子之属，大剂温
凉服之，犹可救也。凡患时气热病，初宜清热养液，如白芍、二冬、茅根、竹叶、石膏、知
母之类，以掣出热邪；若大便不利，证显阳明，即防热入血分，三承气不可缓也。夫血犹舟
也，津液水也。医者于此，当知增水行舟之意。叶天士所谓救阴不在补血，而在养津。即此
义也。苟不知此，妄行温补，或妄发散，则血燥而气盛，气盛则壅，壅于小络，则为啮；壅
于大经，则为狂走。其轻者壅于肌腠，亦变为瘾疹，欲出不出，而同归于死。经曰∶脉气辈
至者，骈至也。骈至，故阳盛气实，脉胀自破也。
卷三证治类
痰饮分治说
属性：（缪仲淳、柯韵 伯俱有此说，而未畅未确，今为伸其说如下）
饮者，水也，清而不粘，化汗、化小便而未成者也；痰者，稠而极粘，化液、化血而未
成者
也。饮之生也，由于三焦气化之失运；三焦之失运，由于命火之不足。经曰∶三焦者，决渎
之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。盖水入于胃，脾气散精，
上
输于肺，此即津也。其渣滓注于三焦，为热�
