417-读医随笔-第11章
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上
输于肺，此即津也。其渣滓注于三焦，为热气蒸动，则不待传为小便，即外泄而为汗，故汗
多则小便少也。下行入于膀胱，而膀胱有上口，无下口，仍借三焦之气化，始能下出，故曰
气化则能出矣。其在三焦，则曰水；在膀胱，则曰津液者，水在三焦，质清味淡，外泄为汗
则味咸，下泄为溺则气臊，皆受人气之变化，而非复清淡之本质矣。故汗与小便，皆可谓之
津液，其实皆水也。火力不运，水停中焦，上射于肺。治之之法，补火理气，是治本也；发
汗利小便，是治标也。痰则无论为燥痰，为湿痰，皆由于脾气之不足，不能健运而成者也。
盖水谷精微，由脾气传化，达于肌肉而为血，以润其枯燥；达于筋骨而为液，以利其屈伸。
今脾气不足，土不生金，膻中怯弱，则力不能达于肌肉，而停于肠胃，蕴而成痰矣；已达于
皮膜者，又或力不能运达于筋骨，故有皮里膜外之痰也。又多痰者，血必少，而骨属屈伸，
时或不利，此其故也。治之之法，健脾仍兼疏理三焦，以助其气之升降运化，是治本也；宣
郁破瘀，是治标也。燥痰则兼清热生津，痰乃有所载而出矣。所以必用破瘀者，痰为血类，
停痰与瘀血同治也。治痰不得补火，更不得利水；补水、利火，即湿痰亦因火热郁蒸，愈见
胶固滋长，而不可拔矣。此痰饮分治之大义也。至于患饮之人，必兼有痰；患痰之人，亦或
有饮，二证每每错出，此古人治法所以不别也。不知病各有所本，证各有所重。患饮兼痰者
，治其饮而痰自消，痰重者，即兼用治痰法可也；因痰生饮者，治其痰而饮自去，饮重者，
即兼用治饮法可也。
卷三证治类
论咳嗽
属性：（前人每以有声无痰、有痰无声。细分咳嗽二字，今概不取。无声即不得为咳嗽矣
，且亦安能无痰？但多少、浓薄、难出易出有不同耳！）
《素问》咳论分五脏、六腑、四时，以决其病之吉凶。凡百病皆以自腑入脏者为渐深，
病独以由脏出腑者为日久。盖百病是邪气内侵，咳是真气外脱耳！咳之为病也，五脏皆为之
振动，内气不宁，渐离其根矣。今条析其证之轻重如左∶
卒然咳嗽，连声不可暂止者，此冷风随呼吸而袭肺也。此风袭肺则咳嗽，袭胃则吐逆，
吐逆
更厉于咳嗽，杀人更速，故小儿当风饮食，最所忌也。急宜温散，以桂枝为君，力制风木猖
獗之势。故凡风势之来，其风之头最厉，急入户避之；即卒无可避，亦宜谨护口鼻为佳。
外感风寒，恶寒发热，亦多有咳嗽者。此风寒由经入肺也，宜先表散，久则兼清降。其
咳声
清响，而昼夜相等。经曰∶形寒寒饮则伤肺，咳逆而上气。然饮冷是由胃络入肺也，其声略
重，宜温胃，略兼利湿。
有清晨咳嗽数十声，吐出浓痰碗许而始安者，此胃中湿热蒸肺也。声如在瓮中者，经所
谓声
如从室中言，是中气之湿也。其咳声沉重，治宜宣郁流湿；亦有寒湿致此者，但其痰较清，
其声略急，治宜温健脾土也。
有咳嗽甚重，入夜尤甚，不可伏枕者。此肾水上泛，土弱不能行水，水气冲肺也。声重
而又
急，连连不绝，逼迫万状，气不能续，治用仲景小青龙法、真武汤法，分有无外感而治之。
若水气重甚，目下肿，如新卧起者，十枣汤以泻之，轻则葶苈大枣汤，但必以附子白术汤善
其后，乃无余患也。
有停食嗳腐吞酸而作咳者，其证喉痒，而天明与日晡呛咳较甚，此亦挟风湿而然也。治
宜渗湿化食，温化大肠。其病在胃与大肠之气滞而水停也，宿食不尽，咳必不止。
有因燥而咳者，声干无痰，断续不匀，如为烟所呛，亦无定时，时吐涎沫。治宜降气养
液。
此多由时气亢旱，燥气所伤也，过食爆炙者亦有之。静卧则安，劳动则剧，与水饮昼平夜剧
者相反。有阴火烁肺而咳嗽者，此劳气也。其咳五更黎明，连连不绝，声干少痰，喉中燥痒
，由于肾竭肝虚，火升液耗，肺不能自润也。喉中常觉有一点干结，如树皮草叶，咳咯不出
者，是少阴少精不上潮而脉络燥结者，非肺燥也。急宜滋润肝肾，清宣肺胃，开结行瘀，杀
虫。凡风寒咳嗽，亦喉中作痒，但旋痒即咳，痒甚咳急；劳瘵咳嗽，渐痒始咳，咳缓痒微。
此为异也。
有喉中 然，似有物以梗之，颇碍呼吸，呼吸触之，即偶咳一两声，言语发声多不能
畅，
必先咳一两声，乃能出言。此脾湿不运，浊气上蒸也。治宜健脾行滞，疏利大肠，使浊气下
降即愈矣。更有咽中如炙脔，如桃李核者，其病根亦如此，而甚焉者也。《内经》及《中藏
经》、《脉经》多论此病，或以为肾，或以为胆，或以为肺，或以为大肠，或以为脾，有气
横逆，有气郁结，横逆即湿浊不降，郁结者忧思莫解，大便必秘，经所谓“二阳之病发心脾
”者也。（喉中 一证，《素问·咳论》以此为心咳之证。又曰∶心脉大甚，为喉 。《
金匮》五水篇论此，为寒结关元，肾气上冲。）
若夫肺痈、肺痿，则由肺家燥热太盛，实由脾家湿热熏蒸太久，浊气日增，清气不复，
渐致
液竭血沸而腐败矣。初起可治，宜清热宣郁，养液行瘀。三消、五隔诸证，亦是如此。此血
热之所致也。
陈修园谓∶久咳肺燥，可用人参生津。此必病起风热，素无水饮，日久风去热存故也。
若风
寒久咳，肺气不降，水道不调，愈久而水邪愈盛，不能伏枕，夜无宁刻矣。水饮上射，浮热
逆升，俗每自谓热咳，求用凉药，医亦以肃肺，自求速效，遂令风寒永无出路，而成劳损矣
。故吾谓∶今日咳劳，皆小青龙证也。
卷三证治类
论喘（附哮）
属性：喘之为病也，其类有四∶曰气急，曰气逆，曰气短，曰气脱。其因有寒，有热，有虚，
有实。缕析于下∶
气急者，寒也。气之呼吸，取道肺脘，而胃脘附之，二脘者，气之所并行也。或风寒从
毛窍
，从背脊，入于肺络，侵及肺脘；或饮食寒冷太过，伤于胃脘。二脘相附，其气相通，有寒
则彼此相移，二脘俱缩而不展，不展则气之道窄。寒微但呛咳而已，甚则肺中诸窍皆紧，气
出不利，逼迫膻中不得上达，风寒与水饮相搏，夜不安枕，渐致摇肩仰息矣。经曰∶形寒寒
饮则伤肺，气逆而上行。非逆而上也，乃伏而不得上也。近时医见呛咳，即投清降，以致二
脘得药愈紧，阳气愈下，结愈上促，病者烦 不堪，如有捉其咽喉，缚其胸膈者是也。故近
时患小青龙证，无不终致劳损者，徐灵胎谓为风寒不醒成劳病也。
气逆者，痰也。有湿寒，有湿热，病属在里，非由外感，肥人多有此证。凡人之气，由
口鼻
呼吸出入者，其大孔也；其实周身八万四千毛孔，亦莫不从而嘘吸。痰阻经隧，则气之呼吸
不得旁达，而聚于膻中，只能直上咽喉，出于口鼻，已觉冲激矣。更有时痰涎壅盛，横格膻
中，而气道愈狭矣，此湿寒、湿热成痰成饮者所常有也。此人若感风寒，即近哮证矣。
气短者，热也。亦有水气射肺，非风寒之外束，非痰证之有形，乍觉呼吸至膈而止，不
能下
达。非全不达也，入迟出疾，不能久留于内也。所以然者，肝、肾血热，阴气不敛也。又有
感受风热，肺中津液为亢气所耗，不得柔润，膻中干燥，孔窍生烟，是气管因津液而燥急，
气行不能开阖匀布也。伤暑者必有此证。凡气之流行，必有津以润 之，始能开阖滑利，燥
则阴虚阳亢，觉开而不得阖矣。水气射肺者，或因渴饮乍多，或因汗出乍闭，湿逼热气上冲
，如火得水以沃之，非真有胶固之水饮也。更有略无所因，而脾胃不运，大便久秘，肠中浊
气上蒸于肺，以致升降不利，呼吸短促者。仲景曰∶平人无寒热，短气不足以息者，实也。
注谓∶实为饮邪，非也，大便秘结之故也。（温病有燥屎冲膈，气喘、舌黑、齿枯者，不治
。）
气脱者，乃真喘也。真气离根，呼吸至胸而还，不能下达丹田，自觉气无所根据，张皇失
措，
摇肩俯仰，烦躁不宁，无力下吸，出多入少。此或因久咳，或因大汗、吐、下，亡血、失精
，阴脱而阳无所恋矣。急则危在顷刻，缓亦不过数日。仲景曰∶少阴病，下利止，息高者是
也。亦有下焦肝肾久受寒湿，渐逼命火上越，肺气不能下纳者。
其他自觉气少下陷，呼吸不足、不利，而不见喘促低昂、抬肩撼胸外形者，或禀赋不足
，
或脾胃有湿，或大病初愈，或过泄伤气，不可枚举，然病因大略如此，但有微甚而已。
夫气急者，气不得出也，哮之微者，非喘也。气逆者，气不得散也，近于呕哕而非呕哕
，亦
非喘也。气短者，气不得聚，呼吸不续，近于喘矣，以其乍见，无他证，故无伤于根本也。
三者皆病在于肺，而兼在胃。气脱者，散而不聚，升而不降，病独在肾。与前证情形迥别，
本最易辨，惟夫气急之人，气逆之甚，渐至于脱者，其形想象，然病至此，真气已孤，直谓
之脱亦可矣。尝诊一妇，自冬病喘，至春不愈，始延予诊。至则见其形状，非喘也，乃哮也
。寒气束肺，气塞不出，日久邪深，真气内陷，便溏下气，肺中寒涎注满，真气已不能到；
其脉两关以下洪大滑数，两关以上细微如丝，其肤外凉内热，重抚如焚，病患自觉头上
胸中不知何处，缺少一件本体，是肺中已无生气矣；夜静昼剧，阳气孤危，其哮逼苦状，实
不忍见。予谢不敏，延后一月始殁。故知邪气逼塞，非正气自脱者，虽至极危，犹可稍延时
日云。
又按∶喘有三焦之辨。经云∶邪气在上，此风寒伤肺，气之不得升也；浊气在中，此湿
热痰
饮聚于胃，气之滞于升降也；清气在下，此寒湿之地气，从下焦脚膝之筋骨上入肝肾，直捣
命门，命火不得安其宫，肺气不得归其窟，有呼无吸，此气之不得降也，是真喘也。其上二
焦之病，非喘也，乃哮也。然哮亦有二，皆风寒与痰饮相结，但互有轻重耳！凡不分四时，
受寒即发，发即气闭迫塞欲死，滴水不入，彻夜无眠者，此上焦之风寒重于痰饮者也，数日
即愈，复如常人矣。凡春暖即愈，秋凉即发，发即呼吸短促，昼夜相等，饮食减少或如常者
，此中焦痰饮，因天寒肺气不舒而激发者也。若不新感风寒，其病势未至逼急欲死也。治之
之法，上焦之治，从小青龙；中焦之治，从平胃散。各随轻重而互参之。此即太阳、阳明之
别也。太阳者，风寒由肺俞内侵肺络，入伤肺脘，是病起于气分，致太阳之气化不行，而后
水邪上泛也。阳明者，是胃中本有湿痰，肺中久为浊气所据，天寒呼吸寒气，而肺中浊气遂
结矣。一由俞络，一由呼吸，故治异也。若夫正气离根，气上不下，及胸而还，稍动即汗出
，久卧又气阻，仅能伏几危坐者，命火熄，水邪肆，阴风惨淡，日色无光，是何等象耶！治
之惟黑锡丹一法，差堪尝试，不敢必效也。经曰∶喘喘连属，其中微曲。此言脉也。而摩绘
喘病，亦自逼真，谓其气连连直上，微有反曲耳！然则喘之为气升不降也，岂可与气塞而不
得出者同称耶？
卷三证治类
伤寒伤风俱有戴阳（附黄汗）
属性：发热，恶寒，无汗，脉紧，为伤寒；发热，恶风，有汗，脉缓，为中风。中风者，津液
为风
所鼓动而外泄，外虽润而内实燥也；若加之以温邪，或误用麻、辛发散，便有鼻干，气促，
唇红，舌燥，面赤如醉，孔窍生烟之患矣。伤寒者，腠理为寒所紧束而不得泄，外虽燥而内
实润也；惟久而化热，卫气不得泄越，而内灼以耗其荣，乃有鼻燥气迫之事。喻嘉言谓∶伤
风小恙，亦有戴阳，总由真阴素亏，一经风热熏灼，遂致津液不能上腾，而呼吸逼迫，干燥
万状耳！故知治伤寒者，亦有时不可径用辛温；而治伤风者，断不可不佐以清润。
伤寒、伤风，汗之太过，或为亡阳，或传为阳明内实，昔人论之详矣。汗之不彻，身肤
作痒
，面色正赤，仲景有二一、各半汤之治矣。更有津液素充者，伤寒发热，日久不退，往往面
色正黄，皮肤 肿，有时作痒，甚且搔之破而流汁，余每仿二一、各半法汗之。其汗染衣
皆黄，汁流如涎，着手皆粘，气味腥臭，此乃津液菀蒸日久所化也。此汁若再热久不退，必
为灼干；或过用凉药清热，热退汁凝，阻塞玄府，卫气不通，营气不行，将成血痹骨蒸，而
入
劳瘵之途矣。故仲景以二一、各半汤，助生新津而峻汗之，其意深矣。旧解以二汤为缓汗法
者，非也。
卷三证治类
痉厥癫痫（奔豚）
属性：痉、厥、癫、痫四者，皆有猝倒无知之证，而病名各异者，其病机、病体有不同也。痉
之病
成于燥也，属于太阳，故项背必强，甚者角弓而反张矣。此筋病也。《内经》、仲景谓痉属
于湿者，推其原也。无论湿寒、湿热，必化燥而后痉，是津液凝结也。厥亦有寒热之分，而
身不强，是卫气逆乱之病也，病在脉外，皆属于实。其虚而厥者，直脱而已。虽曰有寒、有
热，究竟统归于热，但有外寒逼热而然者，总是荣气消耗，卫气无所系恋，而奔逸迫塞于心
包也。癫无寒热之分，而有久暴之别，是营气窒闭之病也，病在脉中 。经曰心营肺卫，又
心主知觉。心包络之脉，为痰血所阻塞，则心之机神停滞而无知矣。是营气壅实，而卫气力
不足以推荡之，蓄积以致此也。又心与小肠脉络相通，小肠脉中有凝痰瘀血，阻窒心气，亦
发为癫也。厥之病，气实而血虚；癫之病，血实而气虚。其邪皆实，其正皆虚。若夫痫者，
由于血热，发于肝风，手足抽掣，五兽同鸣。昔人以五兽分五脏，而总归于肝者，肝藏血，
热生风，风性动也。此脏病外连经络，盖气血俱实者也，而其本必由于寒。钱仲阳以小儿急
、慢惊风，为阴阳痫，乃别一证，名同而实异也。急惊由于肝热生风化燥，其证尚介痫 、
痉之间。其异乎痉者，手足拘挛，而不必反张；异乎痫者，手足抽掣，而绝无兽鸣也。慢惊
则全属脾脏阴阳两虚，故阴邪内拒，虚阳上迫，气机乍窒，卒然无知也。虚则易脱，故称难
治。方中行作《痉书》，以小儿惊风属之，亦只可指为痉之类，不可径指为此即是痉也。《
千金方》曰∶温病热入肾中，亦为痉；小儿病痫热甚，亦为痉。其意是以痫为惊风，而以痉
专属之拘挛缩急之证也。
《金匮》云∶奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，此从惊恐得之。《素
问》
曰∶人有生而病癫者，此得之在母腹中时，有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为
癫也。是奔豚与癫，皆生于惊。《金匮》遍论杂病，而无癫痫，窃疑奔豚即痫也。痫作猪声
者最多，豕水蓄，属肾，奔豚发于肾也。《千金方》第十四卷风眩门，小续命汤方前引徐嗣
伯曰∶痰热相感而动风，风心相乱则闷瞀，故谓之风眩。大人曰癫，小儿为痫，其实是一，
此方为治，万无不愈。而奔豚为患，发多气急，死不可救。故此一汤，是轻重之宜。观此，
是以奔豚为癫痫之重者。私尝论之，痉、厥，暴病也，其因皆津耗血干而气悍，脉管迫塞之
所致也。治之重以凉润生津，辛香泄气，而佐以行血豁痰之品，病可即愈矣。癫、痫、痼疾
也，有得寒即发者，有得怒、得劳即发者，其机不外《内
