417-读医随笔-第12章

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所致也。治之重以凉润生津，辛香泄气，而佐以行血豁痰之品，病可即愈矣。癫、痫、痼疾　
也，有得寒即发者，有得怒、得劳即发者，其机不外《内经》气上不下之一语。其所以不下　
之故，必由寒湿从下上犯，从胫足腰髀之经脉内侵弥漫，先使肾阳不得下通，邪气渐渐入于　
脊膂，上逼心胃，阳气不得下降，故癫痫之人，即未发病，目多不能下视，两　足行动隐隐　
不便，肾丸时或隐痛，如　疝之状，二便不能调畅。推此以求治法，必须用辛温，如细辛、　
羌活、　本、威灵仙、生附子、吴茱萸、小茴香以通经脉之寒；而以牛膝抑之下行，更以破　
血，如虻虫、　虫、蛴螬、延胡索、五灵脂、当归须、穿山甲、　砂、雄黄、枯矾温化之品　
，以通小肠膂脊血脉之瘀，而以二丑导之下出。作为丸散，缓服久服，庶可渐瘳。又有寒湿　
自肺胃扑灭心阳，使心气乍抑而熄，昏厥如死者，此寒湿伤于脑气，所谓阳中雾露之邪也。　
与中寒相类，用辛温发散，使水气从上扬出，与寒湿从下上逆者不同。此多见于暴病，而痼　
疾亦间有之。其人常俯视不抑，目胞下垂如睡，面色自额至颧深黑者是也。夫天下病，有热　
而不可清，虚而不可补者，其惟癫痫乎！　

卷三证治类
论脏无他病时发热自汗出而不愈以桂枝汤先其时发汗则愈
属性：夫时汗出而不愈，是邪不以汗解，其邪必非可汗解矣。乃曰先其时发汗则愈，何也？按　
原文　
云∶此卫气不和也。桂枝汤是从荣通卫，卫为风邪所扰，不能内和于荣，发其汗者，是助荣　
之力以出而和于卫，荣卫之气相合，邪无地自客矣。其自汗不愈者，卫与荣乖，正气不能固　
护于外，津液泄于其隙，而不与邪相值也。发其汗则　蒸遍，真气充周矣。风邪鼓卫气于　
外，今更从邪气之后，壮荣气以逐风邪也。　
荣行脉中，卫行脉外，俱日夜五十度周于身，若或迟速互有参差，即病矣。卫伤于风，　
则卫　
行速，而荣不能应之；荣不能应则卫力亦有不继，而腠理豁疏矣，故时汗出也。桂枝汤是鼓　
荣之液，以润卫之燥，俾开合利而机关密也。荣伤寒脉紧无汗之麻黄证，是荣卫俱伤于寒也　
，前人谓寒伤荣不伤卫者，误矣。其专荣伤于寒者，是寒湿下受，不从皮毛，而直窜经脉，　
内入筋骨，血液凝聚，其行渐迟，不与卫应，而寒热病作矣。近时寒疟，多是寒湿下受，治　
宜仿九味羌活汤法，重温下焦，开通少阴、太阳之表里经气，非桂枝、柴胡所能胜任也。桂　
枝汤止汗之力胜于发汗，故欲发汗者，必啜热粥温覆以助之。　

卷三证治类
药对证而增剧
属性：《千金方》曰∶凡服止痢药，初服皆剧，愚人不解，即止其药不服，此特不可。但使药　
与病　
源的相主对，虽剧但服，不过再三服，渐渐自知，惟非其主对者，本勿服也。《慎柔五书》　
谓∶久服寒凉，阳气郁陷者，改用四君、保元，温脾理肺，阳气升举，邪气渐渐退出于表。　
退至阳明，则有呕吐、便溏、水泄之事矣；退至少阳，则有头痛、寒热往来之事矣；退至太　
阳，则有发热，恶风寒、项脊强痛之事矣。此时正宜加力辅正，随证施治，以收全功，不得　
疑为新受外感，更不得疑为药误，改用他法，再误即难治矣。窃谓∶今人最虑肝阳，每于伤　
风头痛，即曰肝阳上升，即以清凉浇灌，及至真火下陷，阴霾弥漫，头重颅胀，仍曰肝阳太　
亢。明者用宣阳逐阴之剂以挽之，稍见阳气上达，口干微渴，即斥为药误，助动肝阳，必求　
灭阳而死。可慨也！　
如治外感，外证虽减，而内证转剧，此即邪气之内陷也。外邪内陷，治之能使渐透于表　
，表　
证日增，而内证日减，此即正气之充而渐复也。先见恶寒、发热，治之但使寒热稍轻，而增　
见胸满、呕吐、不食，是风寒内陷矣；先见胸腹膨胀，治之但使膨胀不见，而转见大便滑泄　
不禁，是正气下脱矣。故有外证见增，而实为医之功；外证见减，而转为医之过者。医家、　
病家于此，皆须有定识定力，不为摇惑，方能临变不改，亦能临变知改矣。　
周慎斋曰∶脾气虚而脉弦者，服补中益气汤后，必发疟；脾气虚而湿胜者，服补中益气　
汤后，必患痢。此邪寻出路也，仍服前汤，自愈。（此与《慎柔五书》意同。）　
朱丹溪治一虚人患痢，先用六君，多服久服，病证日增，略不为动，正气既充，以治痢　
药一　
剂迅扫之，而病除矣。此绝顶识力也。又凡寒湿内伏，必先用温药，使化湿热。其化热时，　
痞满昏倦，反不如初时之神气清爽也。　
更有猝然变证可骇者，尤须有定识以镇之。如许叔微治李信道，伏阳肢冷，与破阴丹，不半　
时，烦躁狂扰。曰∶此换阳也。超时，果汗出而定。此即仲景所谓其人大烦、口噤、躁扰，　
为欲解也。又赵晴初谓治某伤寒，日久失下，与四物承气加减，片晌腹中刺痛欲死，口噤目　
瞪，不省人事；至天明，下黑粪累累而解。　

卷四证治类
阴虚注夏阳虚注秋（并阳虚注夏）
属性：凡人三四月，天气乍暑，腠理乍开，内气不胜其散，而为神昏、发热、体倦、不思食之　
症，谓　
之注夏，世医论之多矣。至于七八月间，暑气初收，新凉乍来，腠理乍闭，而内气久经夏汗　
外泄，其力孱弱，不能自充，多见肺气下陷，呼吸短促不足之象，继则连暑气、凉气、湿气　
一齐吸受皮腠之内，发为　热、恶寒、体重肢倦、饮食无味、口渴不欲饮诸症。此与注夏之　
病，正相对待∶一为阴虚，天气乍开，而力不足于开也；一为阳虚，天气乍合，而力不足于　
合也。世医论之者少，惟张石顽《医通》劳倦门有之。吾名之以“注秋”，而录其文曰∶脾　
胃虚，则怠惰嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口干舌燥，饮食无味　
，不欲食，食不消，大便不调，小便频数，兼肺病洒淅恶寒，惨惨不乐，而色槁不和，乃阳　
气不伸故也，升阳益胃汤。又曰∶劳役辛苦，肾中阴火沸腾，后因脱衣，或沐浴，歇息阴凉　
处所，其阴火不行，还归皮肤，腠理极虚无阳，被风阴凉所遏，以此表虚，不任风寒，与外　
感恶寒相似，其症少气短促，懒于言语，困弱无力，不可同外感治，补中益气加柴、苏、羌　
活，甚者加桂枝，最当。此条虽不言秋令，而风与阴凉，非秋气乎？故乍凉见证，每多如此　
。后条较前条尤重者，为凉气乍至，尤觉有猝不及防之势也。　
又按∶注夏一病，前人有指为三四月乍暑之时，即见此证者；有指为长夏六月暑湿交蒸　
之时　
，而见此证者。窃谓二者当并有之。如乍暑见此证，盛夏未有不加甚者也；盛暑见此证，初　
夏未有不先兆者也。且病名注夏，本统夏令三月而言。其病由于阴虚，不任疏散，自是夏令　
之月，无日不然，而其机总发动于初夏，与初秋为一开一合之对待，故以初夏见证为当也。　
但时有初盛，即病有微甚耳！亦有初夏见证，至盛夏转精神清爽者，此阳气不足，经络伏有　
寒湿，初时阳力不能伸达，非如阴虚者内气先已不固，不胜天气之再散也。其证多见烦　躁　
扰，不似注夏之怠惰少气也，是又注夏之别一证矣。戴元礼以七月初凉见证为注夏，殊觉名　
义未协，吾故创“注秋”之说也。　

卷四证治类
论嚏
属性：《金匮》痰饮篇曰∶水在肝，胁下支满，嚏而痛。徐注曰∶肝与少阳胆为表里，所以主　
半表　
半里者，水气乘之，阴寒内束，故少阳气上出，冲击而嚏，如伤风然。喻注曰∶火气冲鼻，　
故嚏也。按《内经》肾主嚏，故凡太阳伤寒，寒气深入，随督入脑，为热所击，则嚏矣。太　
阳与督，即少阴之部也，其脉皆与脑通。嚏者，寒热相激，逐于脉中，致脉内作痒，痒即突　
出。徐曰寒束，喻曰火冲，其义一也，惟不言肝肾相通，而牵说少阳，殊属无稽。夫肝水见　
嚏者，肝寒感于肾也。且嚏之来路有二∶因寒束肺窍，热气撩于肺中而上冲者，其气发于胸　
中，上过上　之内，而下出于鼻也；因寒束督脉，热气激于脊膂而上冲者，其气起于腰俞，　
循脊上出脑顶之巅，而下出于鼻也。一缕寒邪，孤行气脉，而不为正气所容，故冲击而出也　
。本属微邪，不足为病，然见有早起，必嚏数十次，无间寒暑，而寒天较甚，妇人妊娠尤为　
有碍，此不得为微邪矣。治法宜仿肝水例，宣达肝与膀胱之阳，与肺气相接，使水邪下伏，　
宿寒外攘，即止。　

卷四证治类
论呕哕
属性：《伤寒论》湿病篇，湿家下之早，则哕。此丹田有热，胸上有寒。又太阳篇，邪高痛下　
，故　
使其呕，小柴胡汤主之。邪者，伤寒之邪也；痛者，热之所郁而激也。又云∶伤寒胸中有热　
，　
胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐，黄连汤主之。《脉经》平呕吐哕篇曰∶寒气在上，暖气在下　
，二气相争，但出不入，其人即呕而不得食，恐怖即死，宽缓即瘥。朱丹溪曰∶呃逆，有痰　
闭于上，火起于下，而不得伸越者。大凡人身四维有寒束之，气行横窍之出入不利，遂从直　
窍上冲；又或寒压于上，热郁于下，气上升道狭，不如其常，则升气冲激，此皆作呕哕也。　
若肠胃秘结，浊气上蒸，肝肾血热，火气上浮，而无寒遏于上者，不过愠愠欲吐，不至冲激　
也。干呕与哕，证有轻重，而因无异同，前人剖析太过，转乱人意。（按∶上论呕哕，非论　
吐也。吐之病，有因寒气从下上冲而然者，有因中焦胃热、肝热而然者，有因外风袭胃者。　
）　

卷四证治类
惊跃
属性：常于欲寐未寐之际，霎然举手振跃者，世皆谓为血不养筋，而实非也，乃津不濡脉之候　
也。　
人身气脉一动，周身百脉涌应，其中必有津以濡之，故能自然无碍也。若有一脉竟塞不通　
，则气亦竟不至其处，亦遂寂然不动矣。无如脉终不能不通，气终不能不至也。脉中津汁耗　
燥，一有不濡之处，或略有痰丝以格之，则气之既动而窒，窒而复动，一控送之间，而百脉　
为之撼跃矣。其动之所发无定处，或起四肢，或起胸中，随其气之所触而起也。此象偶然一　
见，不足为病。若欲治之，惟甘凉生津而已。凡小儿寐中，多作此象，俗谓骨气撑长之兆，　
实即痰格其气也。若大人逐日方寐，即见惊掣，是为痰盛，是津虚之燥痰也。生津为主，而　
祛痰佐之，津盛则痰有所载，而滑利易出也。若血液亏虚，不能养筋者，当见肢节拘急不便　
，或举身振振欲擗然。此风热所伤，与发汗太过之所致，所谓筋惕肉　也。是故心津虚燥之　
人，往往神明散越，欲寐之际，心中无故惊惕，四肢微有螈　，甚至累累不已，令人不能成　
寐者，其势虽微，病根反深。若骤因风热与过汗者，宜甘酸以养之，经谓∶心苦缓，急食酸　
以收之是也；若久病与无病而然者，更宜大剂甘寒酸温之药，生津补血以溉之，所谓津液相　
成，神乃自生地；又有水饮冲心而发者，必辛散淡渗，兼滑润之剂，载痰上下分出以涤之，　
此又所谓心中　大动，恐如人将捕之者，是心阳为水邪遏抑，而神不自安也。　

卷四证治类
表里俱病治各不同
属性：表里俱病者，俱伤于邪也，非表邪实、里正虚之谓也。气者，六淫是也。试以寒热明其　
例。　
表里俱寒者，治宜温中以散寒，里气壮而外邪可退矣。仲景于身体疼痛，下利清谷，先　
温其　
里，后攻其表者，是指示大法如此。其实表里两感于寒，温里、发表，一时并用，正不必分　
先后也。　
表里俱热者，治宜甘寒，佐以辛凉解散，如叶香岩温热治法。若阳明腑实者，更先以苦　
寒咸　
寒攻下之，如服承气，大便得通，而汗自出是也。二者表里同气。故重在里，治其里而表亦　
即应手而愈矣。即或表有未尽余邪，再略清其表可也。若先攻其表，不但里虚，而表不能净　
；即令表净，而正气受伤，里邪又将从何路以驱除之？　
表热里寒者，如其人素属中寒，而新感风热，治宜解表而已。如其人内伤生冷，外伤风　
热，表里俱属新邪，则治宜辛凉疏表之中，佐以芳香理气，以化内寒。　
表寒里热者，如其热是因表邪，腠理闭遏所致，但解表而已。如其热是因温邪蕴结，而　
表又　
新感风寒，轻者辛凉疏其里热，而外寒自祛；重者寒力足蔽其热，治宜辛香轻悍，急通其表　
，免致表邪久束，里热愈深，渍入经络，沾滞血分，便难措手，但剂中宜佐凉滋，不可过燥　
，表解急清里热。二者表里异气，故重在表，所谓先攻其易也。若先攻里，不但表邪内陷，　
恐里邪未易去，而表邪已坚矣。此法之大体也。又当随时消息病势之缓急，以为施治之先后　
，神明于法中，而非死板法也。其庶几乎？　
大抵病由外陷内者，须开其表而撑其里，使邪仍从原路出也。昔人尝谓∶少阴之邪，仍　
以太　
阳为出路；太阳之邪，仍以阳明为出路。故凡外邪内陷日久者，服药后能转见表证，即是邪　
气退出也。又如内伤饮食，以致恶寒，则攻滞之中，必兼理气；内伤精血，以致发热，则养　
阴之中，必寓潜阳。此又表里互虚、互实之治法也。　

卷四证治类
伤寒邪在阳经则脉浮在阴经则脉沉
属性：旧说谓∶伤寒邪在阳经，其脉浮；邪入阴经，其脉沉。此浮表、沉里之大义也。其实寒　
邪初感　
在表，脉多沉紧而数，不见浮也。此事景岳已曾辨之矣。邪入阴经，惟寒邪直中者，脉见沉　
紧；若由阳经化热传里者，脉多洪盛，未有转变沉细者。然则旧说非耶？曰∶所谓阳经脉在　
浮者，非谓其脉之浮也，谓诊者当于浮分诊候其变象也；阴经脉在沉者，非谓其脉之沉也，　
谓诊者当于沉分诊候其变象也。大抵初感外邪，如属风热，则脉浮，然风热之象，止见于浮　
，若重按则不见也；如属风寒，则脉沉不能浮，然风寒之象，止在指力初到脉皮之上，若　
重按至脉底，亦不见也，且其势有欲浮不得之意，即此可见寒邪据表，阳气不得外达矣。此　
邪在阳经则脉浮之说也。邪入于里，若属沉寒，或寒湿从下受，直入阴经者，重按沉分，必　
见细紧；若系热邪入里，外有寒束，则必见浮紧而沉滑矣。至伤寒由阳经化热传入阴经，只　
是邪气内连，非邪气内移，表邪全罢也。其脉当较病在阳经时更觉洪实，其邪气之变象不止　
见于浮分，连沉分亦如是矣。此邪在阴经则脉沉之说也。若表邪入里，而表分全退，只见里　
证，此必内虚，而致邪气内陷也；或热结于胸，而为神昏、谵语，其脉必沉细而数；或寒陷　
于中，而为下利、足冷，其脉必沉微欲绝，亦有沉紧而迟。邪盛正虚，比之邪气直中者，更　
难挽回也。内连者，是邪气蔓延，而正气之力不敌也。内陷者，是正气全虚，而邪气据其巢　
穴也。直中者，虽亦正气之虚，而邪气单刀　
直入，尚未蔓延四布，盘踞未牢，故可急攻，稍迟亦无及矣。又有邪盛于表，正虚于里，如　
所谓尺中微，不可发汗，尺中迟，不可下者。此犹虚处无邪，正当急补其虚，助正驱邪也，　
稍迟邪即内陷矣。处处有邪，便难措手。　

卷四证治类
少阳三禁辨
属性：旧说谓∶胆为清净之腑，无出无入，故邪在少阳，禁汗、吐、下。此说相沿已久，不知　
始自　
何人，而不知其不通之甚也。夫五苓泻太阳之腑，承气泻阳明之腑，若少阳胆