417-读医随笔-第16章

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洞肠穿胃，形气俱伤矣。其证两侧头痛，是食阻少阳之生气也。舌苔或白浓，或黄浓，而上　
覆以黑，是胃脘之血为冷食所逼而停凝也。舌尖起小红粟累累，甚则紫黑，延及两边，心热　
如焚，口干索水而不欲咽，是胃阳不能斡运而上越，又挟有死血也。故小儿伤食寒热，病愈　
后，多有吐血数口，及下血一二次者，此也。凡寒热证及内痈证，多挟死血也。三五日，有　
饮水无度者，是宿食蒸腐化热也。此时遍身　热，神识昏迷，胸高气粗，若误作温毒，治以　
凉解，阳气泄伤，食转不化而洞下矣。亦有肢冷额热，困倦无力，呼吸不续，自汗盗汗者，　
若误作阴虚，治以滋补，中气愈郁，痞满愈甚，甚者化为肠痈、胃痈，积为肺痈，轻亦传为　
痢疾矣。此病阳明胃腑形气俱困，太阴肺脏气化大伤，更有先伤他物，未及消化，旋又加以　
生硬者，其势尤重，是胃之上下脘俱困矣。治之失法，死生反掌，故东垣首竞竞于此也。近　
时小儿最多此证，或当风乳食，或谷果杂下。其初起身忽大热，面颊尤甚，腹痛夭　；旋变　
寒热往来，入夜即热，五更为甚，天明即止，额与手心常热，爪尖时冷，肚腹膨胀，渐见胸　
高气急，　溏不畅，或先水泻。禀赋弱者，不能化热，即致洞下不起；化热者，痰生于内，　
壅肺迫心，传为惊风。病家、医家以为既经泄泻，不疑有食，起手则发表以虚其中气，继则　
清热以冰其胃阳，久则或以为慢惊而坠痰，或以为阴虚而养肾，又以为气虚而健脾补肺，亦　
有与槟榔、木香者。病家畏而不服，或服之而不知善其后，杂投攻补，而儿已胸过于头，肚　
大于箕，不可为矣。此焦楂、桃仁、陈皮、紫菀一二剂之事耳！而众医集议，迁延无策，目　
睹情形，可笑可慨！　

卷四证治类
阴阳不别由于传派不清
属性：前人每于阴虚阳陷，热郁于内，脉见沉散之证；阴虚阳亢，热浮于外，脉见浮洪之证；　
阴虚　
阳熄，内外皆寒，脉见芤弦之证；阳虚内陷，阴为阳扰，脉见紧数之证，一概指为阴证。与　
阴　
盛格阳，寒冱于内；阴盛遏阳，寒锢于外之证，略无分别。此喻嘉言所讥为传派不清者也。　
倘概用附子理中、四逆、真武，贻误岂浅鲜哉！更有口称阴证，而方用四物、六味；口称　
阴　
虚，而方用四逆、白通者，尤当会意，勿致害词。夫阴虚者阳必凑之，阳虚者阴必凑之，此　
一说也；阴虚者阳必无根，阳虚者阴必不固，此又一说也。故阳虚内热，与阴虚内热，致不　
同也。阴虚者，如房室过度，或用心过度，阴气消耗，发为骨蒸，骨髓如空，小便赤涩，　
此阴虚而阳气因以陷之也。治之必填精补血，以充其阴而擎其阳，宣发升举之品，只可为佐　
。阳虚者，如劳力过度，汗出过多，一经宁息，时时洒淅恶寒，内发烦渴，四肢困倦，筋骨　
酸，此阳虚不能行表，而内缩于阴也，此时阴分亦必受伤，但病起于阳。治之必健脾益气　
，以充壮其阳，生津清热之品，亦只可为佐。东垣补中益气之制，为阳虚内热设也。丹溪大　
补阴丸之制，为阴虚内热设也；二者岂可差互乎？重以填精补血治阳虚，必致阳愈郁滞，而　
不可复振；重以健脾益气治阴虚，必致阴愈消灼，而不可复回。　

卷四证治类
辨阳旺阴生
属性：阳旺未有不胜阴者，其阳旺而阴生，必剂中有阴药之为引导。若人参本具生津益气之大　
力，　
与肉桂、附子纯阳者迥别，其益阴，本不得谓之阳旺之功也。至于真火衰歇，沉阴冱寒，津　
气因寒不得敷布，发为烦渴；精血因寒不得充壮，发为枯瘦；渣滓因寒不得运动，发为秘结　
，以姜、桂、萸、附补益真阳，遂能蒸动津液，宣化水精，使五脏百脉为之充润也。此阳旺　
而阴始化，非阳旺而阴自生也。又有暴病，阴盛格阳，寒结于内，热浮于上，烦躁，狂妄，　
谵语，喘促，以桂、附开其下寒，而虚火遂返其宅者，此亦阴化，非阴生也。且皆以其阴盛　
，而益阳以胜之，使归于和平，非以阴少，而益阳以助之也。岂真有精枯血燥，虚火亢炎，　
而桂，附能以独力致阴消火者乎？必用阴药而资桂、附熏蒸鼓舞之力也。《内经》谓∶辛能　
开腠理，通气致津液，其所谓“致”，是自此而之彼，非自无而之有；是熏蒸、鼓舞、宣通　
、敷布之谓，非包涵、孕育、滋长、增益之谓也。前人措词过当，每多如此，其病根总由于　
语欲惊人也。后人习为常谈，漫不加察，贻误匪浅，故敢正之。　

卷四证治类
用药须使邪有出路
属性：吴又可谓∶黄连性寒不泄，只能制热，不能泄实；若内有实邪，必资大黄以泄之，否则　
畏大　
黄之峻，而徒以黄连清之，反将热邪遏住，内伏益深，攻治益难。此义甚精。凡治病，总宜　
使邪有出路。宜下出者，不泄之不得下也；宜外出者，不散之不得外也。近时于温热证，喜　
寒清而畏寒泄；于寒湿证，喜温补而畏温通。曾闻有患痰饮者，久服附子，化为　肿，是不　
用茯苓、猪苓之苦降淡渗以导邪，而专益其阳，阳气充旺，遂鼓激痰水四溢矣，即补而不泄　
之过也。张子和变化于汗、吐、下之三法，以治百病。盖治病非三法不可也，病去调理，乃　
可专补，补非所以治病也。且出路又不可差也。近时治病，好用利水，不拘何病，皆兼利小　
便，此误会前人治病以小便通利为快捷方式之说也。尝有患痰饮而　肿者，医以真武、五苓合与　
之，不效。余曰∶此因三焦阳气不得宣通于表，表气郁而里气始急也。虽有痰饮，并不胀满　
，　
宜以温补合辛散，不得合淡渗也。治之果汗出而愈，渗之是益伤其里矣。当时有谓∶须泄虚　
其里，使表水退返于里以泄之，而后可愈者，是真杀之也。前人有用此法者，是邪伏里膜，　
非在肤表也。虚其肠胃，俟里膜之邪复聚于肠胃，然后从而竭之。如吴又可所谓；俟膜原热　
邪复淤到胃，再用下法是也。盖肿，表证也，为风，为寒湿，其证动而后喘，法宜散之；胀　
，里证也，为湿热里盛，脾实肝滞，木郁土中，其证不待动而自喘，法宜泄之；肿胀兼有，　
散之、泄之。未有肤肿而反泄之，使陷入于里者也。　

卷四证治类
发明欲补先泻夹泻于补之义
属性：孙真人曰∶凡欲服五石诸大汤丸补益者，先服利汤，以荡涤肠胃痰涎蓄水也。初亦赞此　
法之　
善，乃今益有味乎其言也。凡人服人参、白术、黄　、地黄而中满者，皆为中有邪气也。盖　
服此药之人，总因虚弱，虚弱之人，中气不运，肠胃必积有湿热痰水，格拒正气，使不流通　
；补药性缓守中，入腹适与邪气相值，不能辟易邪气，以与正气相接也，故反助邪为患矣。　
故凡服补益者，必先重服利汤，以攘辟其邪，以开补药资养之路也；或间攻于补，必须攻力　
胜于补力，此非坏补药之性也。如人参、白术，合槟榔、浓朴用，即初力大损，合黄柏、茯　
苓、桃仁、木香用，乃分道扬镳，清湿热以资正气者也。抑又有要焉，胃中痰水，不先涤去　
，遽行健脾补气，气力充壮，将鼓激痰水四溢，窜入经络，为患更大。每见有服补药，反见　
遍身骨节疼痛；或有块大如桃李，行走作痛；或肢节忽然不便；或皮肤一块　肿麻木，冷痛　
如冰，如刺如割；或脉伏结不调；人以为补药将痰补住，非也，是补药将痰鼓出也。张石顽　
谓∶有一种肥盛多痰之人，终日劳动，不知困倦，及静息，反困倦身痛者，是劳动之时气鼓　
痰行，静息即痰凝阻其气血也。夫痰饮既已窜入经络，断不能复化精微，从此败痰流注，久　
郁腐坏，而痈痿、瘫缓、痹痛、偏枯不遂之根基此矣。不知者，以为补药之祸，非也，不肯　
攻泄之祸也。喻嘉言亦谓∶痰盛之人，常须静息，使经络之痰退返于胃，乃有出路，不宜贪　
服辛热之剂，反致激痰四溃，莫由通泄也。然但禁辛热，不如用苦涩沉降之剂，轻轻频服，　
以吸摄膜络之浊恶，挟之而俱下，斯胃中常时空净，而可受温补，亦不妨辛热矣。凡药味辛　
麻者，最能循筋而行，亦最能引痰入络也。　

卷四证治类
伏邪皆在膜原
属性：膜原者，夹缝之处也。人之一身，皮里肉外，皮与肉之交际有隙焉，即原也；膜托腹里　
，膜　
与腹之交际有隙焉，即原也；肠胃之体皆夹层，夹层之中，即原也；脏腑之系，形如脂膜，　
夹层中空，即原也；膈盲之体，横隔中焦，夹层中空，莫非原也！原者，平野广大之谓也。　
故能邪伏其中，不碍大气之往来，古书所谓∶皮中淫淫如虫行。及行痹、周痹，左右上下相　
移者，皆在皮肉夹缝之中也。药力亦复不能直达其处，何者？药力不过鼓正气以攻邪。今气　
道宽大，中虽有邪，而正气仍绰有可行之道，即不必与邪气相值矣。若夫吴又可所谓∶瘟疫　
之邪，盈溢膜原，是邪气自行发动，与正气相触也。犹以外皮既坚，内膜亦固，中道宽大，　
疏泄维艰，故有屡淤到胃、屡泄始尽之法，更有必俟复淤到胃，方能再下之议，此从里泄也　
。叶天土治温热，有再从里托于表之说，是从外泄也。故养生者，只当闭密，使邪勿入膜原　
。即入膜原，必待发病，邪气舒张，始能攻泄，当其未发，邪正相避，无从着力。故《难经　
》谓∶温病之脉，行在诸经，不知何经之动也，各随其所在而取之。即俟其既动而后治之之　
义也。既动则有所动之专经，而可施专攻矣。《内经》四时之伤，伏气为病，皆伏于膜原也　
。吴又可既知有膜原之事，又力斥伏气之非，谓∶人身之中，何处可客邪伏，越时许久，而　
后发耶？仍未彻膜原之情形者也。夫果百邪皆即伤即病，是人身只有邪伤肤表之病，何以有　
邪在膜原之病？且如人之一病，累愈累发　，或一年，或数年，不能除根者，当其暂愈，岂非　
内伏之明验耶？其所伏，必不在呼吸之冲道，亦必不在血气之细络，而必在空阔无所拘束之　
部，此即膜原是也。然而邪又何以遽入膜原也？曰∶其由皮毛入者，方始中于表也，必发寒　
热；由呼吸入者，其始中于肺也，必发呛咳；中于胃也，必发呕满。或以其势微而忍之，或　
攻之而未尽，适遇劳力汗出，及与房室，膜原之中大气暂虚，遂摄入之而不觉矣。亦有不发　
寒热、咳、呕，而浸润渐渍以深入者。邪入膜原，身中即隐隐常不自在，或头痛晕眩，或身　
常汗出，或常畏寒畏热，或骤苦气短，不能任劳，或四肢少力，或手心常热，或小便赤涩，　
或大便常泄，或大便常秘，或饮食不消，或饮食倍增，或口常渴，或口淡少味，或舌苔倍浓　
，或夜不成眠，或多梦纷纭。及其发也。随邪毒之微甚，正力之强弱，而变化焉。寒化为温　
者，其阳盛也；风化为泄者，其阴盛也；暑化为疟者，发于表也；湿化为咳者，发于里也；　
更有发为痹痛，身中累累如桃李核，久不愈者；有发为瘾疹，发于一肢一脔，逐年应期即发　
，不得断根者。尝治此证，疏表清里，展转搜剔，久而乃效。以其邪在膜原，不在腠理，又　
仅发于一脔，能与药力相避故也。当其既愈，中气必虚，《千金方》论治肿胀，必攻之使其　
人虚弱，病乃可愈，即此义也。始表散之，继清泄之，乘其外发而散之，因其内留而泄之，　
散而泄之，泄而散之，而邪可净矣，而其人有不虚弱者乎？是又在调理之得法也。常有调理　
之后，余焰复炽，诸证微发，仍复间用攻泄，始得净尽者。甚矣！膜原之邪之不易治也。　

卷四证治类
瘀血内热
属性：腹中常自觉有一段热如汤火者，此无与气化之事也。非实火内热，亦非阴虚内热，是瘀　
血之　
所为也。其证口不干，而内渴消水。盖人身最热之体，莫过于血。何则？气之性热，而血者　
气之室也。热性之所附丽也。气之热散而不聚，其焰疏发；血之热积而独浓，其体燔灼。　
火　
犹焰也，血犹炭也，焰热于炭乎？抑炭热于焰也？故病患或常如一阵热汤浇状，是心虚而血下　
溜也；又常如火从胸腹上冲于喉，是肝脾郁逆而血上冲也。皆仍在血所当行之道，故不为泛　
溢外出之患。又有两肋内或当胸一道如火温温然，有心窝中常如椒桂辛辣状，或如破皮疼胀　
状，喉中作血腥气者，是皆瘀血积于其处也。其因或由寒热病后，或由渴极骤饮冷水，或由　
大怒，或由用力急遽，或由劳后骤息，或由伤食日久，或由嗜食爆炙太过，在妇人或由经水　
不尽。治之必兼行瘀之品，如桃仁、红花之属，或吐紫块，或下黑粪，乃止。若误以为实火　
，而用寒清；以为阴虚，而用滋补，则瘀血益固，而将成干血证矣。凡瘀血初起，脉多见弦　
，兼洪者易治，渴饮者易治，其中犹有生气也；短涩者难治，不渴者难治，以其中无生气也　
。如汤火上冲下溜者，血虽瘀而犹行；如辛辣、如破皮，常在其处者，血已结于膜络，不得　
行也。血行者，凉化之，佐以补气；血结者，温化之，佐以行气。本草称三棱能消刀柄，亦　
甚言其能化无气之血块也。　

卷四证治类
劳伤阳虚发热
属性：前人多言阴虚发热，罕言阳虚发热者，惟东垣曾力辨之。夫劳伤阳虚者，大劳大汗，及　
强力　
入房，汗出如浴，阳气内竭，即亡阳之例也。发为表热，粗看与外感无别，若兼外感，更难　
别矣；头面胸腹燔灼如火，自觉心中如焚，又与温病相似。治法却与外感与温病毫不相涉，　
若或差误，死在顷刻，轻者亦不出五日七日也。其辨别处∶处感脉必弦紧；温病脉必洪大，　
上涌有力；劳伤脉必迟弱无力，或浮虚而促，或沉细而疾，或断而漉漉如珠，或涩而参伍不　
调，或应指即回而无势，或软长圆净而无晕。外感四肢俱热；劳伤两足必冷，不能甚热。温　
病以手按皮肤上，必久而愈热；劳伤久按反觉冷气侵入。外感热盛，必烦躁气粗；劳伤气平　
身静，不能转侧。温病内热，必全腹上下皆热；劳伤只热在心中，是阳气离根，而上结于此　
也。温病内热，必渴而索饮无厌；劳伤口干，索水不欲饮，饮亦不多。外感舌苔先白而转黄　
；温病舌苔先或白或黄而转黑，干燥生刺；劳伤或舌白苔薄，或淡红无苔，或舌黑而润，或　
舌尖有红紫黑点，而舌心自净。外感、温病热盛，面色必赤；劳伤面色不赤，或两颧浮红，　
而额上晦暗。外感、温病热盛，必昏惑谵妄，手足躁扰；劳伤神识清明，但卧而身重难动，　
睡中呢喃一二句，而声息甚微。如上诸象，即不全见，总有二三处可辨。若舌微强短，及言　
谈委婉详尽，异于平日者，此真气已离，神丹莫救矣。治之先宜微酸入温补剂中，敛阳归根　
。有外感者，俟中气有权，发见躁扰之象，再以补中加散可也。其中又有夹食、夹血、夹痰　
、夹湿、夹郁之辨，更有兼阴虚者，并宜兼顾。若素有痞块，尤难措手。误用白虎、三黄及　
犀角地黄，但一入口，即心气衰息，口不能言，万无挽回之策。若外感重而劳伤轻者，即陶　
节庵所谓劳力伤寒也，与虚人病感，皆散中加补可已。　

卷四证治类
末病尤当治本
属性：凡病偏着于一处，必有致病之本，在于脏腑之中，宜求其本而治之，非可泛治也。即如　
鼻生　
息肉，手指麻木胀痛，症虽见于极杪，根乃发于至深。何则？以其气行于专经而不旁及也。　
若外邪所伤，岂能如是之专乎？亦