417-读医随笔-第17章
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鼻生
息肉，手指麻木胀痛，症虽见于极杪，根乃发于至深。何则？以其气行于专经而不旁及也。
若外邪所伤，岂能如是之专乎？亦有外邪伤于专部而为病者，此必滞入血脉，发为肿痛，则
有之。若气分之病，而偏着不移，久而不愈，或时愈时发者，未有不根于内者也。或邪气由
脏腑而溢于本经，或脏腑不足，以致经气不充，而邪气乘虚中之也。各视兼证，以辨虚实而
治之。凡由五内外溢者，大致于神明之间必有变动，或饮食、二便有异也。
卷四证治类
利小便
属性：世但知大便滑利之伤气，而不知小便滑利之更伤气也；但知小便频数之伤阴，而不知以
二苓
、泽泻、木通等强利小便，而小便并不能利者之更伤阳也。近日医家，惑于前人治病以小便
清利为快捷方式之语，不拘何病，率用二茯、泽泻，往往真气下脱，邪气内陷，缠绵不解。殊不
知前人之意，是谓三焦气化通畅，即自小水通行，所谓里和也，以小便清利为里和之标验
也。后人只当求所以和里之法，不当但利小便。盖膀胱贴切命门，为命门元气发嘘之第一关
隘。《内经》谓∶三焦膀胱，应于毫毛腠理。以元气行于膀胱，充于三焦，达于毛理也。今
泻膀胱，是直泻元气发嘘之根矣。故阴虚之人不可利小便，阳虚之人尤不可利小便。
钱仲阳曰∶小热解毒，大热利小便。李东垣曰∶肺受热邪，津液气化之源绝，则寒水断
流，
膀胱受湿热，癃闭约束，则小便不通，宜木通以治之。朱二允曰∶小便利，则诸经火邪皆从
小便而下降矣。夫火蓄于内，有宜通大便者，是热结于肠胃之渣滓，在浊道，不在清道也；
有宜利小便者，是热邪淫溢于三焦之血脉，清道为热浊所搏，宜以养阴之药，如生地、花粉
之类，复其津液，使热邪浮动，从血脉退出于津水之中，而以渗药利之而俱下，故小便利者
，阴生而火退也。亦有热邪清浊两结者，张子和有玉烛散，陶节庵有黄龙汤，皆四物、承气
合方，胡宗宪更谓先养阴活血，使毒不沾连于肝，然后可以承气下之。是又分先后治法也。
故水蓄于内，宜利小便；火蓄于内，亦不外利小便。
仲景治伤寒蓄水，用五苓散，多饮暖水者，岂所蓄之水不足利耶？盖此证虽云蓄水，亦
兼蓄
热，水与热各搏于一偏，泽、茯、暖水并进，使两邪一齐并去，不致水去热起。且其时表邪
未净，方中桂枝既宣膀胱气化，亦以清理表邪也。邪水不能作汗，必借暖水之精，以蒸动作
汗也，手法之密何如耶？以一方一法，而两解里邪，一解表邪，手法之迅何如耶？
古人利小便法，不可胜纪，大致不外养阴、理气两途，是利小便之先，正有大段事在
，而
小便之利，特其征验耳！今人不求所以利小便之故，不拘何病而混用之；又不求所以利小便
之法，仅取泽、茯而直用之，在外感则邪气内陷，在内伤则真阳下泄，抑更有丧心之说焉。
小便一利，表气乍陷，升气乍匿，病形必为之暂隐，遂指为病减，以欺病家，旋即推手，以
卸祸于后来之医也。误用麻、桂而汗脱，误用硝、黄而泄脱，世皆知之；误用泽、茯而渗脱
，独无有知者，以其虽用渗药，而小便不必见利，元气脱于无形故也。此祸近日儿科尤甚，
不问何病，一利之后，垂头丧气，中气不续，不能自言，旋变喘促；更谓气拥而破降之，遂
四肢微掣，目胞下垂，额冷汗出，而魂不返矣。大抵小儿病，平日多是风寒、乳滞，或久卧
湿褥，身伤于湿也；夏月拥抱太久，是大人身上热气、汗气，逼入小儿身中、腹中也。治宜
宣开疏化，佐以清降，其渗利敛涩，皆未可轻试。
卷四证治类
利止遗止反为死证
属性：仲景论伤寒少阴病利止，息高者死，时眩冒者死。又谓∶霍乱利止者，亡血也，脉不出
者死
。吾诊病虚损者两人，皆上咳下遗，遗止两三月即死。盖遗者，阴阳不相维也，然犹有精，
而气犹足以激出之；止则精神当日旺，病证当日瘳，乃反身日见困，神日见衰，脉形日细，
至数日数，断续不匀，早晚无定，此乃阴阳偏绝，无气以激其离根之元气，仅萦萦于中焦而
未散耳！故咳声日低，呼吸日短，饮食时进时退，渐见稍动即喘，神魂不宁。此时补脾则中
满，补肺则上壅，而补肾与命门真阴真阳，温养摄纳，引气归元，虽为对病之剂，亦是催命
之符。何者？下焦元气空虚无主，五脏营运之气久已不归其根，一旦补药得力，中焦气将下
运，如桶脱底而一去不得返矣。孙一奎治马二尹伤食，误服大黄、芒硝、巴豆重剂，尚未得泻
，以六君子救之，而曰∶虑其得药后，脾阳内动，诸药性发，将大泻不止，如瓶水底漏而不
可禁也，须备人参数斤以预之。其机括正与此同。孔毓礼亦谓∶痢止而手足厥逆，脉反沉细
无神，不能食者，死也。仲景为利止脉不出者，出人参四逆汤，亦不忍坐视，聊尽人事而已
。夫利出浊道，又属暴病，犹且如此，况遗出命根，又在久病之后者乎！
卷四证治类
平肝者舒肝也非伐肝也
属性：肝之性，喜升而恶降，喜散而恶敛。经曰∶肝苦急，急食辛以散之，以辛补之，以酸泄
之。
肝为将军之官，而胆附之，凡十一脏取决于胆也。东垣曰∶胆木春升，余气从之，故凡脏腑
十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。凡病之气结、血凝、痰饮、
肿、臌胀、痉厥、癫狂、积聚、痞满、眩晕、呕吐、哕呃、咳嗽、哮喘、血痹、虚损，皆
肝气之不能舒畅所致也。或肝虚而力不能舒，或肝郁而力不得舒，日久遂气停血滞，水邪泛
滥，火势内灼而外暴矣。其故由于劳倦太过，致伤中气，以及忧思不节，致伤神化也；内伤
饮食，外感寒湿，脾肺受困，肝必因之。故凡治暴疾、痼疾，皆必以和肝之法参之。和肝者
，伸其郁、开其结也；或化血，或疏痰，兼升兼降，肝和而三焦之气化理矣，百病有不就理
者乎？后世专讲平肝，不拘何病，率入苦凉清降，是伐肝也。殊不知肝气愈郁愈逆，疏泄之
性横逆于中，其实者暴而上冲，其虚者折而下陷，皆有横悍逼迫之势而不可御也，必顺其性
而舒之，自然相化于无有。如东垣重讲脾胃，必远肝木，所指药品，乃防风、羌活、川芎、
白芷诸辛散之品也，即陈皮、浓朴，且屡伸泄气之戒矣。其义不大可思乎？丹溪号善用苦寒
，而意重开郁，常用之药，不外香附、川芎、白芷、半夏也。其义不更可思乎？故知古人平
肝之法，乃芳香鼓舞，舒以平之，非白芍、枳壳寒降以伐之也。然则肝盛者当何如？曰∶肝
盛固当泄也，岂百病皆可泄肝乎？医者善于调肝，乃善治百病。《内经》曰∶升降出入。又
曰∶疏其气而使之调。故东垣之讲胃气，河间之讲玄府，丹溪之讲开郁，天士之讲通络，未
有逾于舒肝之义者也。所谓肝盛者，风火自盛，升散之力太过也。后人每以郁而上冲头痛、
头胀者，为肝阳太旺、更有以遗精、白浊、烦躁、不眠诸下陷之证，指为肝阳太旺者，不亦
戾乎！
卷四证治类
风厥痉痫（附中恶五尸）
属性：《内经》论中风，皆指外中于风者，只是隐伤天地不正之气，如前所谓阴虚者，感温升
之气
而发病；阳虚者，感敛肃之气而发病是也。荣血耗燥，不与卫气相维，卫气衰散，无力自主
，遂隐为空气暗风所持矣。张景岳毅然发“非风”之论，直指为即古之“煎厥”，其理固是
，而情形究有不同。天地之间，空中转运之大气，即风也。其力甚锐，岂必拔木扬沙哉？庄
子曰∶人在风中。仲景曰∶人因风气而生长。皆谓空气即风也。当中风发病时，其周身脉络
皆有空气驰骤乎？其中非如厥证之专为本气内乱也。《内经》又谓∶阳之气，以天地之疾风
名之。此“风”字与外风全不相涉，正合厥证机括。中风之风，虽亦有此亢阳之气，而其发
病，究因感于空气，窜入筋脉也。故前人治法，总兼散风之意，不为无见。其与痉、厥、癫
痫异者∶风为之病，其伤在筋，故有口眼 斜，肢节痿缓之象；厥之为病，其伤在气，血虚
气逆，加以外寒，束于皮肤，逆气内迫上奔而发病也，故气复即醒，醒即如常，而无迁延之
患，以其在气分故也。但正当气逆之时，血未尝不随之而逆，故昏不知人。其形静者，气机
窒塞之甚也。其有放血而愈者，邪不在血，血未瘀败也；若血败而色全黑，及血瘀而放不得
出者，死矣。癫痫之病，其伤在血，寒、热、燥、湿之邪，杂然凝滞于血脉，血脉通心，故
发必昏闷，而又有抽掣叫呼者，皆心肝气为血困之象，即所谓天地之疾风是也。厥有一愈不
发，癫痫必屡发难愈者，正以在血故也。《内经》谓厥成为癫疾。气病日久，亦将滞入血脉
也。痉之为病，亦伤在筋，而暴因风、寒、湿之外邪，其来也骤，筋中之本气未亏，故证见
邪正格拒之象，而愈后并无似中风之余患也。一为筋中之血虚，而暗风走之；一为筋中之气
滞，而外邪持之也。其热病血不养筋而痉者，乃转筋之败证，血竭气衰，但略见口噤、齿
、螈 ，而无脊反、头摇、目赤、格拒之象也。中恶客忤而卒死者，即厥也。但所感或挟空
中秽恶之气，故其治或放血，或汗，或下，皆以泄气血中有余之邪也。要之，此四病者，虽
有病机病体之不同，而吾有一言以该之，归于调肝也。经谓十一脏取决于胆，肝胆一气也。
肝胆之气充足条畅，嘘吸停匀，其根不空，其标不折，断不致有仓皇逆乱之事。故治法虽各
因其脏，各因其气，而总必寓之以调肝。肝者，贯阴阳，统血气，居贞元之间，握升降之枢
者也。木曰曲直，肾阴不燥，则肝能曲而藏，而心得下交；脾阳不陷，则肝能直而伸，而心
得外照。世谓脾为升降之本，非也。脾者，升降所由之径；肝者，升降发始之根也。
又有所谓五尸者、飞尸、伏尸、遁尸、风尸、疰尸。其发也，或目光一眩而厥仆，或身
上胸
内一处急痛，如刺如裂，瞬息攻心，而即厥仆。或怒而发，或忧而发，或劳而发，或惊而发
，或食恶味而发，或闻秽气而发，或入庙、入墓、问病、见尸、见孝服而发，或闻哭而发，
或自悲哭而发，或见血而发，或遇大风骤寒而发。此皆风、寒、燥、湿杂合之邪，刺入血脉
，内伤五脏之神也。自古医书，未有确指病根者，以泰西医说考之，乃逆气鼓激，恶血上攻
于脑也。其先痛而后厥者，由脑气筋而渐感于脑也。所谓脑气筋者，如脂如膜，发原于髓，
资养于血。故邪伏于营血之分而不散，以致血络有变，一经外有所触，感动其邪，与血相激
，其机如电之迅而病作矣。《内经》曰∶血气者，人之神也。又曰∶血者，神气也。故血乱
而神即失常也。此皆痼疾，与癫痫同类。治之总以疏肝、宣心、濡血、搜筋为法；肝气舒、
心气畅、血流通、筋条达、而正气不结，邪无所容矣。其用药，大致多生津、化瘀也。津充
则五脏皆润，瘀行则百脉皆通。而古书只有祛痰、理气之议，宜其百无一效耳！
卷四证治类
中风实在上焦虚在下焦
属性：中风者，内燥化风，而复感于邪之所作也。内燥之故，亦致不同，有湿热久菀化为燥痰
，壅
满胃络，一旦或因劳倦，或因忧郁，或因天时不正，忽然晕倒，昏迷无知，四肢抽掣，呼吸
有痰者，此热痰拥入心包，而气闭不通之证也。其证神昏而不醒，肢 而不缓，或更兼拘急
不便也。病在中焦以上，为肝脾之邪实，治宜开之、降之，涤痰、化血，佐以养阴。有阴虚
内涸，无从奉心，心气大溃，筋脉缓弛，一旦不因劳倦，不因忧郁，不因天时不正，卒然仆
倒，口目 僻，流涎不止，两腮晕红，手足微掣，缓纵不收，偏痿不用，呼吸有声无痰，神
识忽明忽昧无定者，此下焦阴津耗竭，无以维气，气散筋枯之所致也。病在下焦肝肾，阴空
阳散，大开不合，治宜滋之、敛之，养心、平肝，佐以行气。盖此之所谓中风，即《内经》
所谓发为痿厥，是痿、厥合并之病也。观于《内经》论厥，有寒有热，而论痿独曰生于大热
也。玩于斯义，亦可知阴阳、虚实、微甚之别矣。夫中风未有不由于阴虚者，但有阴虚而阳
气内陷，有阴虚而阳气外散，有专真气内空，有兼痰涎内实。故前证偏于厥多，厥多者，阳
气怯而陷，故内攻有力。何者？痰血有以滞之也，其后恒积为内热。后证偏于痿多，痿多者
，阳气悍而散，故瘫缓无力，何者？津血不足以维之也，其后或转为内寒。有病而即死者，
有病而迁延岁月者，入脏与入络之辨也，又虚脱与实闭之分也。至于其脉，大率左沉弦而右
洪
缓。何者？阳气内陷而结，阴津内竭而枯也。有两手沉细弦劲者，纯于阳虚也；有沉而洪散
，重按指下一片模糊者，纯于阴虚也。又有浮弦细劲者，浮薄而散者，有汗即死，无汗可治
。有三部继续不匀，漉漉如珠者，有两关孤硬，而尺浮空者，此皆元气已脱也。有三部洪弦
滑实，粗硬如索，冲指而起者，是阴竭而痰涎内实也，身静即死，四肢躁扰，有力如狂，宜
大
承气加人参、地黄急下之。有浮候弦细，中沉缓滑兼洪，重按始空者，此阳微虚，而内有湿
热之痰，中风极善之脉也。又有下焦阳气虚寒，中焦肝胃燥热，寒格其热，上冲于心，其脉
浮空，或洪大，而按之弦细呆长也。
夫中风，大病也。前人议论歧出，莫衷一是，故于此三致意焉。东垣言虚，其时有内实
者何
也？河间言火，其时有无火者何也？丹溪言痰，其时有无痰者何也？惟探其本于津枯血滞，明
其机于阳气内陷与阳气外散，辨其证于痰之有无、外感之轻重，究其变于化寒、化热，而大
义赅于此矣。
卷四证治类
厥逆奔豚香港脚攻心
属性：《内经》曰∶厥逆者，寒湿之起也。《千金方》及董及之谓此即香港脚。似矣。香港脚有风
湿、
寒湿之不同。风湿，多挟热也。又有奔豚，亦下焦寒湿证。皆邪气自下部鼓肝、肾之虚阳上
冲于心，使真气离根而上浮，最为危急之候。其故由于风、寒、湿邪，自足心涌泉穴窜入，
或自腰脐窜入。其缓者，菀为湿热，化内风而上冲；其急者，是风胜也，不待化热，而即上
冲。久延不愈，遂结为肾积之奔豚，所谓猪癫风也，是膀胱气逆也。又有一种本无外邪，肝
肾内冷，阴风鼓动水邪，上掩心肝生阳，迫闷卒厥，神昏不醒，舌强不语，口眼 僻，四肢
螈拘急者，亦奔豚之类，急证也。宜温宣重镇，如黑锡丹之类主之。其轻者，拟方如下∶
熟附片、 龙骨各四钱，乌药、九节菖蒲各三钱，桂枝、牛膝各二钱，木瓜、吴萸各一钱，
细辛、沉香各六分。此方宣通心肺清阳，温化肝肾伏阴，即《金匮要略》首条所叙之证治也
。《金匮》曰∶见肝之病，知肝传脾，即当实脾；脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行
，则心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛，则肝自愈。此治肝补
脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。此谓肝之阴气，挟肾之水邪，上胜脾阳，治当
健脾之阳，制肾之水，水退火升，则肺金清肃之令不行，而肝木生发之令得矣
