417-读医随笔-第18章

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健脾之阳，制肾之水，水退火升，则肺金清肃之令不行，而肝木生发之令得矣。此专指肝肾　
虚冷言，故曰肝虚用此法也。后人不识其义，疑误疑衍，亦昧矣。故中风有一种纯寒无阳之　
证，其根发于里，即寒湿香港脚、奔豚之类，于东垣、河间、丹溪所称痰火之中风，渺不相涉　
。历来论中风者，泥于三家，不暇及此矣。喻嘉言《医门法津》中寒篇末，发明许叔微椒附　
汤方证，其义与此相发，当详玩之。　

卷四证治类
虚损奇证
属性：天下有奇证，即在常病之中，令人不可捉摸者。族弟成室太早，先吐血，继咳嗽，二年　
，始　
得诊之；脉数而涩，以温补脾肾，兼理肺气治之，即愈。半年回家，又接考试，病复发，又　
半年，始得诊之；身热，时时汗出，咳嗽气急，自言少腹有气上涌，当其涌时，鼻出不及，　
从口冲出，其势汹涌，不可吸止，日夜数发，逼迫难堪，诊脉浮弦而数，此有风湿在表也，　
先以芳香宣理脾肺，佐以固肾，一剂，得冷汗续续半日，诸证顿瘳；继以温固肝肾之剂调理　
之，气病仍复时发，发时或兼咳，或不兼咳，脉象必数疾，而不洪大，及愈，即平调如常人　
。但身体日渐疲软，中间疑其风邪从脐入，疑其寒从足心入，用药温补下元，更佐以外治，　
莫不暂效，而旋发，再用即无功。所更奇者，教令静坐，吸气稍长，用意深纳，旋即身大寒　
热如疟状，初尚以为药力能振动阳气而化疟也；及次日，不寒热矣，身体轻爽倍常，方大喜　
。间不半月，又冲发如故，再教纳气，又发寒热如前，殊莫解吸气深纳之何以遂致寒热也？　
小便赤涩，大便艰秘，口味初强渐弱，自秋及冬，经余手治，皆用温润镇固之法。间或别延　
他医，指为阴虚，稍用凉润，即水泻而气陷不续；又疑有虫，药中佐入百部、雷丸；又思寒　
邪深伏下焦，宜用温下，以大黄、牵牛入温补剂中，得下，亦于病无增损也。其后渐觉喉痛　
如破，又如肿塞，不能下食。视之，略无红肿之事，但小舌坠下，脉象亦渐细涩少神，知其　
肾气不能上朝，督脉萧索，无能为矣。腊月回家，迁延三月，身痿不能起于床矣，终莫得救　
挽之术也。冲气虽损病常证，亦未有似此汹涌莫遏者。详述之，以俟高明者之指示焉。　

卷四证治类
敛散升降四治说略
属性：凡风、寒、湿、热，散漫于周身之腠理者，无聚歼之术也，则因其散而发之；痰、血、　
水、　
食，结积于胃与二肠、膀胱之内者，已属有形，势难消散，则因其聚而泄之、渗之；邪在上　
脘，愠愠欲吐，是欲升不遂也，则因而吐之；邪在大肠，里急后重，是欲下不畅也，则因而　
利之。此顺乎病之势而利导之之治也。温热无形，散处于肠胃膜络之中，既不外越，又不内　
结，则以酸敛入泄剂，撮其邪而竭之；瘀血有形，结聚于肠胃膜络之中，其质凝滞，不能撮　
而去也，则以辛温入攻血剂，温其血而化之。肾气不纳，根本浮动，喘、呕、晕眩，酸咸重　
镇，高者抑之，中气虚陷，泄利无度，呼吸不及，固涩升补，下者举之。此矫乎病之势而挽　
回之之治也。凡病误降者，欲救之，不可急升　
也；误升者，欲救之，不可急降也；误寒者，欲救之，不可急以大热也；误热者，欲救之，　
不可急以大寒也。寒、热犹或可急也，升、降断不可急也。尝见先以承气误下，中气下陷，　
急以参、　升之，虚气上越，喘逼不能食而死矣。此当健中涩下，不可升提其上也。　

卷四证治类
新病兼补久病专攻
属性：凡病皆宜攻也，而有时兼补者，以其内虚也。内虚之义有二∶一为内之正气自虚也；一　
为邪　
气在表，其表为实，邪未入里，其内尚虚也。新病邪浅，加补气血药于攻病剂中，故病去　
而无余患；若久病正气受伤，邪已内陷，一加补药，便与邪值，而攻药不能尽其所长矣。故　
华元化、张仲景、孙真人书中，治久病诸方，反重用攻击，不佐以补者，为邪气在里故也。　
此法率以丸而不以汤者，急药缓服也。待至攻去其邪，里邪势杀，而后以补药尽其余焰，故　
效捷而亦无余患也。后人识力不及，每谓风寒初起，正气未亏，无庸兼补，更有谓邪气在表　
，兼补即引邪入里者，往往攻药不得补药之力，邪气纠缠不尽，或攻伤正气，邪转内陷者，　
其弊由于不识古人急补之义也。及治久病，邪气胶固，反夹杂补药，更有专补不攻，谓正气　
充足，病自渐瘳者，殊不知邪气盘踞于里，补药性力皆走里而守中，其气正与邪气相值，不　
能与正气相接也，往往使邪气根株愈牢，坚不可拔，迁延不救者，其弊由于不识古人急攻之　
义也。大凡攻补兼施者，须详虚处有邪无邪，为第一要义；虚处有邪，则补虚之药，不免　
固　
邪矣。此施治之最棘手者。古人补母泻子之法，殆起于此。如肺气既虚，而又有风热或痰饮　
之实邪，此宜补脾而攻肺，不得补肺与攻肺并用也。　

卷四证治类
欲不可遏法宜疏肝健脾
属性：肾主志，肝主怒，脾主思。凡肝热郁勃之人，于欲事每迫不可遏，必待一泄，始得舒快　
。此　
肝阳不得宣达，下陷于肾，是怒气激其志气，使志不得静也。肝以疏泄为性，既不得疏于上　
，而陷于下，遂不得不泄于下，泄之不止，肾精为肝风煽尽，而气脱矣。治法∶酸凉、辛凉　
清肝之燥，疏肝之郁而升发之，使不下陷；若不应者，是脾虚不能升载肝气也，加健脾以托　
之。若以苦寒清心，心肝木火之邪一齐下溜，搏于肾阴，愈令勃勃欲出矣。大抵兼升、兼开　
、兼滋、兼敛，而不可清降也。此证男妇皆有，若湿热盛者，可加苦寒、咸寒以坚之。　

卷五方药类
石膏性用
属性：石膏性寒，理直体重而气清，最清肺胃气分之热。而自仲景青龙、越婢方中用之，后世　
释本　
草者，遂谓力能发表。其说谓石膏理直，故能疏表，穿凿极矣。窃尝深体此物必能利湿，仲　
景方意，盖取其清热利小便也。后读《洄溪医案》又谓石膏能降胃中逆气，吴鞠通又以石膏　
、半　
夏治痰喘。其性用不皎然乎！但生用则清热之力胜，熟用则利湿之力胜。洁古增损柴胡汤，　
用石膏治产后中风，是又培土镇风之药矣。陈修园《金匮歌括》中，水气篇杏子汤方下，亦　
极论石膏质重性寒，只能清肺胃，镇逆气，去内蕴之热，不能发外感之汗，即或温病有时热　
气亢逆，肺叶焦满，不得运转，以石膏清之、降之，而肺气遂滋润而汗出者，此亦非发散之　
功，乃清滋之效也。又疗小儿急惊，用生石膏十两，加辰砂五钱，研极细末，每服一岁至三　
岁一钱，四岁至七岁一钱五分，是石膏确为重镇清痰之品，少加辰砂，借引导以达于心也　
。　
又仲景薯蓣丸下云∶欲肥者，加炖煌石膏。是又能令人肥壮也。何者？以其合山药、大枣，　
能清养脾胃故也。　

卷五方药类
丹皮不凉（并桔梗）
属性：张石顽曰∶牡丹皮虽凉，不碍发散也。窃尝丹皮辛膻异常，能通行血分，非性凉之药。　
盖平而近温者，功用在归、芎之间，而其气沉降，不致不僭，故为良品。　
王孟英曰∶丹皮虽凉血，而气香走泄，能发汗，惟血热有瘀者宜之。又善动呕，胃弱者　
勿用。此论已略能不　于旧说矣。动呕一层，亦实有之，但物性终非上升者。　
丹皮之苦，不敌其辛；桔梗之辛，不敌其苦。故二药皆以降为用，而敛散不同矣。　

卷五方药类
论远志石菖蒲秦艽柴胡
属性：昔人谓∶读书须从对面看。此语最有意味。远志、菖蒲，书谓开心气，世遂凡于心虚之　
证，　
皆避之如砒毒矣。殊不知书谓开心气者，以其味微辛而力缓，止能内开心气，不能外通肤表　
也。不然，如麻黄、细辛、桂枝者，岂不大开心气，而何以书绝不言之？以其力不止于此也　
。若以此开心气，是病在心，而药力直致之肤表矣，是不可也。惟远志、菖蒲驯静力缓者，　
足当开心气耳！且心虚之病，又各不同。如阴虚心燥，是心气已不得阴以养之，其开散已不　
可　
支，岂可复以此开之？如阳虚心气为痰水所凌，以致怔忡恍惚者，非以此开散痰水，心气何　
由得舒？若亦以枣仁、五味滋之，不益之闭乎？　
秦艽、柴胡退无汗之骨蒸。此语出于东垣，本不足据。然揆其义，亦不过以其苦能入骨　
，辛　
凉微散能清泄郁热耳！世遂谓其能发骨中之汗。夫发骨中之汗者，惟细辛、独活可以任之。　
麻　
黄、桂枝力迅气浮，尚且不能沉搜入骨，而谓秦艽、柴胡之苦辛凉降，能透发骨气，致之　
于表而为汗，其谁欺乎？　

卷五方药类
敛降并用
属性：凡治痢疾，用白芍、槟榔、木香、黄连者，此数药皆味极苦涩，性极沉降者也。因痢疾　
是湿热　
邪毒，旁渍肠胃细络夹膜之中，苦涩之味能吸而出之，随渣滓而俱下矣。故里急后重用此等　
药，攻下秽涎而病愈者，肠胃络膜之浊气泄尽也。若用大黄、芒硝，伤正留邪，每至不救；　
若用粟壳、乌梅，固脱留邪，多成休息，得其一而遗其一也。钱仲阳治小儿惊痫，轻粉、巴　
豆牵牛并用，一敛一泄，即摄取痰涎而驱下之也。古方此类甚多。　

卷五方药类
敛散并用
属性：凡欲发汗，须养汗源，非但虑其伤阴，亦以津液不充，则邪无所载，仍不得出也。故桂　
枝汤　
中用芍药，或更加黄芩；麻黄汤中用杏仁，或更加石膏∶匪但意清内热，以为胃汁充盈，邪　
乃有所附而聚，聚乃可驱之使尽耳！故《伤寒论》有发热自汗而病不愈，以桂枝汤先其时发　
汗则愈者，充其荣，则卫不能藏奸也。张石顽曰∶凡患温热，烦渴不解，往往得水，或服黄　
芩、石膏等寒药，浃然汗出而解者，肠胃燥热，力不胜邪，寒清助胃生津故也。凡辛散之剂　
，佐用甘酸，皆此义也。小青龙之五味子，大青龙之石膏，桂枝汤之白芍，最可玩味。　

卷五方药类
桂枝正治吐血
属性：桂枝是温通血脉之为寒闭者。吐血病中，有一种肾寒而元阳虚者，胃寒而中气怯者，皆　
令血　
脉不能通畅，遂旁溢而妄行。《内经》所谓血泄者，是脉急血无所行也。其证得节即动，迟　
速有定期。如妇人月信者，脉既不畅，血盈即倾之而出也。每以桂枝为君治之，应手辄效，　
章虚谷亦盛称桂枝能通血脉之寒闭也。若咳嗽见血，不因吐出者，尤属寒闭无疑。而世人每　
谓桂能动血，一见血证，辄循例概禁用桂。误哉！　

卷五方药类
暴病忌术
属性：《伤寒论》霍乱条理中丸后，有脐上筑筑有动气者，去术，加桂。《金匮》水气篇苓桂　
术甘　
汤下，有少腹有气上冲胸者，去术，加五味子。世谓动气忌术，以术能闭气也。盖动气上冲　
者，气之不能四达也。寒水四塞，肾中真气不得旁敷，而逼使直上，故气动也。桂枝、细辛　
所以散水而通络，使气旁达也。五味子所以敛肺而降逆，使气归根也。若白术，能利腰脐结　
气，似于证无甚相违，而不知腰脐无结，而忽利之，是欲虚其地以受邪，邪将固结腰脐，　
上　
下格拒，肾阳因之扑灭矣。且甘苦能坚能升，津液不得流通，气机为之升提，即有碍于桂枝　
、细辛之功用也。故吾以为凡遇上吐、下泻，以及以腹急痛、痧胀转筋、晕眩颠仆之急病，　
又或干呕、噎隔、哕呃之危病，皆以慎用白术为宜。前人谓∶动气难诊于脉，当问而知之，　
亦不尽然。其脉当是圆疾如豆，丸丸不去，时上驰如矢也。　
按∶动气皆因气行有阻，冲激而然。其动有微有甚，总是中热下寒，肾寒肝热，加以上　
有寒　
闭，其情更急。凡痰饮停积，以及素患疝瘕，时时冲动者，只是升气相碍也。若误汗、误下　
、误吐，致气从少腹上冲者，则防暴脱矣。若久病阳微，肾气上越者，其势更难挽回。前人　
指为肝肾气绝，阴邪上犯，故动气之暴发而危者，总由肾阳骤熄，水精不能四布，寒极化燥　
，如水成冰，其气上逆，直欲凌犯君火之位故也。人身亦如六合，此时地与四维，气皆闭塞　
，只得一线直上。辛能开腠理，通气，致津液，故重用桂枝、细辛以开之。白术之忌，盖恶　
其涩津升气也；汗、吐、下之禁，盖恶其伤津损气也。又按∶齿暴长，为髓溢，浓饮术汁即　
消。魏玉横谓∶此即术消肾气之证。非也。齿暴长者，肝肾湿热太盛，火郁风生，故静者动　
也。术能收摄湿邪，培土镇风，风定，故齿复其坚静之本体矣。是镇肝也，非消肾也。　

卷五方药类
调经安胎同药之误
属性：世传佛手散一方，即当归、川芎二味，谓专治胎动不安，生胎能安，死胎能下，将产又　
能催　
生，妊妇常服，可免半产。余十年前，即疑其理，无如世医莫不信用，即名医如陈修园书中　
，亦盛称之，且间有用之得效者。然余究只敢用以催生，屡施有验，未尝肯用以安胎也。嗣　
读某名家书，极论世以调经之药安胎之谬，为祸甚烈，乃私幸先得我心矣。近日目睹其祸，　
爰取而论之。夫安胎本无定药，亦视其妇之体质而已。既孕之后，体质无非血气之寒热虚实　
两途，故丹溪谓∶白术、黄芩为安胎之圣药者，亦举此以明虚寒、实热之两大端耳！然寒亦　
有实，热亦有虚，总须辨明气血为要。若气寒血实，附子、桂枝可并用，以温气而行血气；　
气寒血虚，当归、川芎可并用，以行气而补血也。若气热血实，则不免有胀满冲激之虞矣，　
而可复以芎、归助热而增实乎？气虚血热，更不免腾沸躁扰，缓纵不任而下堕矣，而可复以　
芎、归耗气而温血乎？故气虚血热胎动下漏者，急用甘寒、苦寒，助以补气生津，使血定而　
筋坚，力能兜举，其势渐缓；再看有无凝血，于补气清热剂中，略佐行瘀，便万全矣。盖人　
之子宫，万筋所细结也；筋热则纵弛，寒则坚强。太寒则筋急，而兜裹不密，气散血漏；太　
热则筋弛而兜裹无力，亦气散血漏。今人之体，虚热居多，故孕后脉多洪滑数疾；若太滑或　
按之即芤者，多堕，以其气热而血虚也。余于妇科经产，深佩孙真人之训，颇切讲求，用药　
不拘成例，总从气血、寒热、虚实六字上着想，而于脉象上定其真假，故病无遁情，治未或　
误也。古人以桂枝汤为妊娠主方，今人以四物汤为妊娠主方，真古今人识力不相及也。至谓　
胎产百病，均以四物加味，极谬之谈，而百口称述，殊不可解。余见妊妇、产妇外感，致成　
劳损者，皆此方加味之所致也。　

卷五方药类
桔梗不能升散
属性：李东垣谓∶桔梗为药中舟楫，能载诸药上浮于至高之分。当时未曾分明甘、苦，而推其　
功用　
，则当属于甘者；若苦梗泄肺，是能泄至高之气，不能升气于至高也。近日着本草者，列其　
说于苦桔梗条内，谬矣。甜桔梗味甘而静，能升发胃气，故能解百药毒，与葛根相近。后人　
又谓桔梗能开肺发表。此则甘、苦皆无此功。且诸书并明言咳嗽以苦梗开之，何也？彼盖见　
苦梗中挟辛膻之气也，而孰知其辛不敌苦耶！故徐灵胎谓∶外感作咳，用桔梗、麦冬清肺，　
便成劳损。可称伟论！　

卷五方药类
仲景抵当汤丸大黄虫丸
属性：时医无术，不议病而议药，无问病之轻重，但见药力之稍峻者，遂避之如虎，而不察其　
所为　
峻者，果何