417-读医随笔-第2章
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恐，喘出于肺，淫气伤心；度水跌仆，喘出于肾与骨。当是之时，勇者气行则已，怯者则
着而为病也。此又外之不节，以伤其内，孟子所谓蹶者，趋者是气，而反动其心者也。凡察
病机，惟鬼来克身，与子来泄气，二者其势最重。华佗曰∶如心病入肝，是亦难治，子不合
乘母之逆也。所谓思虑伤心，盛怒伤肾是也。又神病多征于梦，《灵枢·淫邪发梦篇》，是
其义也。
大气者，精之御也。精者，神之宅也。神者，气与精之华也。各生于五脏，而五脏之中
，又
各有所主。。是故气之主，主于命门；精之主，主于肾；神之主，主于心，而复从于胆。《
难经》曰∶寸口脉平而死者，何也？然∶诸十二经脉者，皆系于生气之原。所谓生气之原者
，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之
原。一名守邪之神。故气者，人之根本也。根绝则茎叶枯矣。寸口脉平而死者，生气独绝于
内也。又曰∶脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原。 三焦者，原气
之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。又曰∶命门者，精神之所舍，原气之所系也，男
子
以藏精，女子以系胞。此所谓气主于命门者也。《上古天真》曰∶肾者主水，受五脏六腑之
精而藏之，故五脏盛，乃能泻。《六节脏象》曰∶肾者主蛰，封藏之本，精之处也。此所谓
精主于肾者也。《灵兰秘典》曰∶心者君主之官，神明出焉。肺者相傅之官，治节出焉。肝
者将军之官，谋虑出焉。胆者中正之官，决断出焉。膻中者臣使之官，喜乐出焉。脾胃者仓
廪之官，五味出焉。（补遗云∶脾者谏议之官，智周出焉。）大肠者传导之官，变化出焉。小
肠者受盛之官，化物出焉。肾者作强之官，伎巧出焉。三焦者决渎之官，水道出焉。膀胱者
州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。凡此十二官者，不得相失也，故主明则下安，主不明
则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤。经脉别论曰∶太阴脏搏者，用心省真，五脏气少
，胃气不平。谓过用其心，伤其真气，致五脏脉气俱少也。《脉经》曰∶思虑伤心，其脉弦
是也。此所谓神主于心者也。奇病曰∶口苦者，病名曰胆瘅。夫肝者，中之将也，取决于胆
，咽为之使。此人者，数谋虑不决，故胆虚气上溢，而口为之苦矣。六节脏象曰∶凡十一脏
皆取决于胆也。仲景谓∶心气虚则魂魄妄行。华佗谓∶胆实热则精神不守。此所谓复从于胆
者也。（心胆，神之主，脑又神之会也，故凡有思忆，则目上注。）
又尝论之，气之三也，精之四也，神之五也，此十二者，尤必以营卫为之宰。营卫之生也，
各具其体而不可相离也，各成其用而不可相胜也，各行其道而不可相干也。赵睛初曰∶津虽
阴类，而犹未离乎阳气者也。《内经》谓熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。雾露所
溉，万物皆润，岂非气中有津乎？验之口中呵气水，愈征气津之不相离矣。气若离乎津，则
阳偏胜，即气有余便是火是也。熊三拔《泰西水法》云∶凡诸药系草木果谷菜诸部，其有水
性者，皆用新鲜物料，根据法蒸馏得水，名之为露，以之为药，胜诸干质。诸露皆是精华，不
待胃化脾传，已成微妙；且蒸馏所得，既于诸物体中最为上分，复得初力则气浓势大。夫蒸
露以气上蒸而得，虽属水类，而随气流行，体极清轻，以治气津枯耗，其功能有非他药所能
及。所谓气津枯耗者，伤阴化燥，清窍干涩。《内经》谓∶九窍者，水注之气。干涩者，病
人自觉火气从口鼻出，是津离乎气，而气独上注者也。所谓其体不可相离者此也。柯韵伯谓
∶气上腾便是水。此语最足玩味。盖阴气凝结，津液不得上升，以致枯燥。治宜温热助阳，
俾阴精上交阳位，如釜底加薪，釜中之水气上腾，其润泽有立至者。仲景以八味丸治消渴，
即此义也。但枯燥有由于阴竭者，必须大剂濡养，如救焚然。故同一枯燥，而有阴凝、阴竭
之分，二证霄壤，至宜细审，不可误也。所谓其用不可相胜者此也。微火缓烘，即令物燥，
而盛火急炙，转令物润，故阴凝而见燥化者，当加大热品于清润之中，则力能蒸腾其气以开
结而回阳。若但取小温小润，谬谓和平，而不知真阴转暗为所伤矣。病势日进，遂谓病不受
温，改用清凉，致人于死，可叹也！赵晴初谓病重药轻，亦能增病，即此类也。此又始于相
胜，成于相平者也。
气行之乱也，大率卫强营弱，营为卫扰而不得宁，而卫之为荣所滞者，则惟水肿一端而
已。
卫气之窜入营道也，乱之于在表肌腠之隙，则令人汗出而不可止，所谓卫气不共营气和谐也
。（风鼓其卫，不能自固，津随气行，而亦外越。）以桂枝汤复发其汗则愈，不得援有汗禁汗
之常例矣。乱于在里血络之隙，则令人血涌倾碗盈盘而不可御。（或寒束其脉，血无所容；
或痰壅其脉，血不能行；或火鼓其气，血为之奔逸而外溢。下文泄肺、肝，是治火盛。若痰
壅，则宜兼温疏；若寒束，更重用温散矣。世医概用清降，以致成劳而死。《内经·示从容
》曰∶脉急者血泄，血无所行也。此理甚明，恨无知者。）叶香岩治涌血，必先泄肺者，是
急泄卫气也，然不如泄肝为尤切。二者皆气在于隙，故皆有所泄也。若气乱于大经之中，其
机向外，而无所泄也。则壅盛于四肢，而逾垣
上屋之事见矣。所谓巨阳、少阳，其动大疾，病为怒狂也。其机向内而无所泄也，则壅窒于
脏腑，而昏厥颠仆之事见矣。更有气并于气之细络，而胀闷不堪，致生自啮自刃之变者；又
有气滞于血之细络，而怫郁不解，致成为痒、为疹之灾者，至于营竭道涩，而卫气内伐，则
不
瞑；营盛肤湿，而卫气久留，则多卧。（《内经》谓∶胃不和则卧不安。《中藏经》谓∶胆
热则多睡，胆冷则无眠。）温病逆传心包，则神昏谵妄，此津伤而神机不利，清气不生也。
经曰∶津液相成，神乃自生。神借津以养也。是又因气之盈亏，而神为之累矣。盈亏虽殊，
总由于推行不利而已矣。此气之失其道而相干者也。
卷一证治总论
升降出入论
属性：六微旨论曰∶出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非
升降则
无以生长化收藏。升降出入，无器不有，器散则分之，生化息矣。王氏释之曰∶凡窍横者，
皆有出入去来之气；窍竖者，皆有阴阳升降之气往复于中。即如壁窗户牖，两面伺之，皆承
来气冲击于人，是则出入气也。（西医谓∶人居室中，不可两面开窗，则人之中气，为往来
之气所冲击不能支，即头空痛矣。）又如阳升则井寒，阴升则水暖，以物投井，及叶坠空中
，翩翩不疾，皆升气所碍也。虚管溉满，捻上悬之，水固不泄，为无升气而不能降也。空瓶
小口，顿溉不入，为气不出而不能入也。可谓
发挥尽致矣。刘河间曰∶皮肤之汗孔者，谓泄汗之孔窍也。一名气门，谓泄气之门户也。一
名腠理，谓气液之隧道纹理也。一名鬼门，谓幽冥之门也。一名玄府，谓玄微之府也。然玄
府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于万物，悉皆有之，乃出
入升降道路门户也。经曰∶升降出入，无器不有。故知人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、
识，能为用者，皆由升降出入之通利也。有所闭塞，则不能用也。故目无所见，耳无所闻，
鼻不闻香，舌不知味，筋痿、骨痹、爪退、齿腐、毛发堕落、皮肤不仁、肠胃不能渗泄者，
悉由热气怫郁，玄府闭塞，而致津液、血脉、荣卫、清浊之气不能升降出入故也。各随怫郁
微甚，而为病之大小焉。李东垣曰∶圣人治病，必本四时升降浮沉之理，权变之宜，必先岁
气
，无伐天和。经谓∶升降浮沉则顺之，寒热温凉则逆之。仲景谓阳盛阴虚，下之则愈，汗之
则死；阴盛阳虚，汗之则愈，下之则死。大抵圣人立法，且如升阳或散发之剂，是助春夏之
阳气令其上升，乃泻秋冬收藏殒杀寒凉之气。此升降浮沉之至理也。天地之气，以升降浮沉
，乃生四时。如治病，不可逆之。故顺天者昌，逆天者亡。夫人之身，亦有四时天地之气，
不可只认在外，人亦体同天地也。《吴医汇讲》引蒋星墀说曰∶《伤寒论》所谓传经，即是
出入精义。盖正气出入，由厥阴而少阴、太阴，而少阳、阳明、太阳，循环往复。六淫之邪
，则从太阳，入一步，反归一步，至厥阴而极。此邪气进而正气退行，不复与外气相通，故
开、阖、枢三者，最为要旨。（见《素问·阴阳离合论》、《灵枢·根结篇》中。）分言之，
为出入，为升降；合言之，总不外乎一气而已矣。观东垣《脾胃论》浮沉补泻图，以卯酉为
道路，而归重于苍天之气。考其所订诸方，用升、柴、苓、泽等法，实即发源于长沙论中葛
根、柴胡、五苓之意，引而伸之，所谓升之九天之上，降之九地之下。虽内伤、外感殊科，
而于气之升降出入，则无以异耳！吴鞠通《温病条辨》有曰∶风之体不一，而风之用亦殊。
春
风自下而上，夏风横行空中，秋风自上而下，冬风刮地而行。其方位也，则有四正、四隅，
此方位之合于四时八节也。诸家之论，阐发无余蕴矣。
升降出入者，天地之体用，万物之橐 ，百病之纲领，生死之枢机也。兹更举天地之气
、人身之气，与夫脉象、病机、治宜，一一而条析之。
四时之气，春生、夏长、秋收、冬藏。其行也。如轮之转旋，至圆者也。如春气自下而
上，
直行者，是冬气横敛已极，坚不可解，若径从横散，则与冬气骤逆矣。气不可逆也，故先从
直行以活其机，而后继以夏之横散也。夏气疏散已极，若径从横敛，又与夏气骤逆矣。转
旋之机不可骤也，故先以秋之直降，而后继以冬之横敛也。所以然者，各以其横行、直行之
极也。直行极，则不可以径从直升、直降，而必先有横行开阖之气以疏之；横行极，则不可
以径从横散、横敛，而必先有直行浮沉之气以达之。若直行未极，则升者未尝不可以直降，
降者未尝不可以直升；横行未极，则散者未尝不可以横敛，敛者未尝不可以横散。即如春日
未尝无秋风，而春之后，决不可继以秋也；夏日未尝无冬风，而夏之后，决不可继以冬也。
此天地四时斡旋之机妙也。
人身肌肉筋骨，各有横直腠理，为气所出入升降之道。升降者，里气与里气相回旋之道
也；
出入者，里气与外气相交接之道也。里气者，身气也；外气者，空气也。鼻息一呼，而周身
八万四千毛孔，皆为之一张；一吸，而周身八万四千毛孔，皆为之一翕。出入如此，升降亦
然，无一瞬或停者也。《内经》曰∶阳在外，阴之使也；阴在内，阳之守也。又曰∶阳气者
，卫外而为固也；阴气者，藏精而起亟也。此出入之机也。又曰∶天地之精气，其大数常出
三而入一，故谷不入，半日则气衰，一日则气少矣。此出入之数也。《推求师意》曰∶在肝
则温化，其气升；在心则热化，其气浮；在脾则冲和之化，其气备；
在肺则凉化，其气降；在肾则寒化，其气藏。《内经》曰∶浊气在上
，则生 胀；清气在下，则生飧泄。又曰∶夏暑汗不出，秋成风疟。冬不藏精，春必病温。
此升降出入之常变也。内而脏腑，外而肌肉，纵横往来，并行不悖，如水之流，逝者自逝，
而波浪之起伏自起伏也。
其合四时也，春则上升者强，而下镇者微矣；夏则外舒者盛，而内守者微矣；秋则下抑
，而
上鼓者微矣；冬则内敛，而外发者微矣。此其常也。逆冬气，则奉生者少矣；逆春气，则奉
长者少矣；逆夏气，则奉收者少矣；逆秋气，则奉藏者少矣。太过不及，皆为逆也，此其变
也。故圣人必顺四时，以调其神气也。
其在脉象，则有三部九候。三部者，寸关尺也，以候形段之上下，以直言之也。九候者
，浮
中沉也，以候形层之表里，以横言之也。病在上则见于寸，在下则见于尺；病在里则见于沉
，在表则见于浮；里寒外热，则沉紧浮缓；里热外寒，则沉缓浮紧。上虚下实，则寸小尺大
；上实下虚，则寸强尺弱。此脉象之大略也。
其在病机，则内伤之病，多病于升降，以升降主里也；外感之病，多病于出入，以出入
主外
也。伤寒分六经，以表里言；温病分三焦，以高下言，温病从里发故也。升降之病极，则亦
累及出入矣；出入之病极，则亦累及升降矣。故饮食之伤，亦发寒热；风寒之感，亦形喘喝
。此病机之大略也。
至于治法，则必明于天地四时之气，旋转之机，至圆之用，而后可应于无穷。气之亢于
上者
，抑而降之；陷于下者，升而举之；散于外者，敛而固之；结于内者，疏而散之。对证施治
，岂不显然而易见者乎？然此以治病之轻且浅者可耳！若深重者，则不可以径行，而必有待于
致曲。夫所谓曲者，何也？气亢于上，不可径抑也，审其有余不足∶有余耶，先疏而散之，
后清而降之；不足耶，行敛而固之，后重而镇之。气陷于下，不可径举也，审其有余不足∶
有余耶，先疏而散之，后开而提之；不足耶，先敛而固之，后兜而托之。气郁于内，不可径
散也，审其有余不足∶有余者，攻其实而汗自通，故承气可先于桂枝；不足者，升其阳而表
自退，故益气有借于升、柴。气散于外，不可径敛也，审其有余不足∶有余者，自汗由于肠
胃之实，下其实而阳气内收；不足者，表虚由于脾肺之亏，宣其阳而卫气外固。此皆治法
之要妙也。苟不达此，而直升、直降、直敛、直散，鲜不偾事矣！尝忆先哲有言∶胸腹痞胀
，昧者以槟榔、枳、朴攻之，及其气下陷，泄利不止，复以参、 、升、柴举之，于是气上
下脱而死矣。此直升、直降之祸也。况升降出入，交相为用者也，用之不可太过。当升而过
于升，不但下气虚，而里气亦不固，气喘者将有汗脱之虞矣；当降而过于降，不但上气陷，
而表气亦不充，下利者每有恶寒之证矣；当敛而过于敛，不但里气郁，而下气亦不能上朝；
当散而过于散，不但表气疏，而上气亦不能下济矣。故医者之于天人之气也，必明于体，尤
必明于用；必明于常，尤必明于变。物性亦然。寒热燥湿，其体性也；升降敛散，其功用也
。
升、柴、参、 ，气之直升者也；硝、黄、枳、朴，气之直降者也；五味、山萸、金樱、覆
盆，气之内敛者也；麻黄、桂枝、荆芥、防风，气之外散者也。此其体也。而用之在人，此
其常也。而善用之，则变化可应于不穷；不善用之，则变患每生于不测。王汉皋论温病大便
秘，右寸洪实，而胸滞闷者，宜枳、朴、菔子横解之，苏子、桔梗、半夏、槟榔竖解之。
其言横解、竖解是矣，其所指诸药，则未是也
。即东垣诸方，惯用升、柴、枳、朴，亦未免直撞之弊。若洁古枳术丸，以荷叶烧饭为丸，
则有欲直先横之妙矣。吁！医岂易言者乎？
又尝论之，气之开阖，必有其枢。无升降则无以为出入，无出入则无以为升降，升降出
入，
互为其枢者也。故人之病风寒喘咳者，以毛窍束于风寒，出�
